不妊症は.医学的.心理社会的.経済的側面を持つ複雑な社会問題である。 不妊は致命的な病気ではありませんが.家庭不和や社会的不安定を引き起こすことがあります。 統計によると.6～8組に1組の割合で不妊症のカップルが存在し.世界には約5～8000万組の不妊症のカップルが存在し.毎年200万組のカップルが新たに加わっていると言われています。 中国における不妊症の有病率は.都市部で10％.農村部で15％にものぼります。 当院には.毎年約6万人の不妊症の患者様が来院されます。 これらの患者の中には.やみくもに医療を求め.一部の違法な医療機関を選択し.クラミジア.マイコプラズマ.ゴンコックス.子宮鏡検査.コルポスコピー.卵管鏡検査.子宮腔拡張.両側の性器超音波検査.内分泌.抗精子抗体.染色体.男性精液.前立腺液.淡ネズミ卵侵入テスト.性交後テストなどの定期検査など不必要なテストを大量に受けてる人がいます。
不妊症の発生率が極めて低い検査もルーチンに行われており.患者の負担を増やすだけでなく.治療の最適なタイミングを失ったり遅らせたりしています。 不妊症患者に科学的で標準的な検査を受けさせ.不妊症の診断と治療における過剰な検査と高い費用を抑制し.患者が最小限の費用で最も満足できる結果を得られるようにできるのは.倫理と責任を持った医師でなければならないのである。
不妊症の原因は複雑であり.臨床症状として妊娠できない.あるいは妊娠を維持できないことが分かっています。 女性不妊症の主な原因は.排卵障害（25％）.卵管疾患（20～25％）.子宮内膜症（10％）です。 男性不妊が40％の症例で主因となり.不明または両側性要因が20％の症例で主因となった。
以上のような不妊の原因を踏まえて.まず医師が行います。
1.病歴聴取：病歴聴取の目的は.年齢.職業.経験.ストレス.食事.喫煙や飲酒歴など.妊孕性に影響を与える要因を含む患者個人の病歴や生活歴を知ることである。
2.定期精液検査：断薬（2～7日）後に精液検体（1時間以内）を採取し.検査する。 正常な男性と不妊の男性では精液のパラメータに大きな重複があるため.精液分析だけで妊娠の可能性を予測することは困難である。 精液分析に異常がある場合.臨床医は精液採取の詳細と精液の通過経路が結果に影響するかどうかを検討する必要があり.通常2回の検査が必要となります。 精子密度は.一般的に手動検査よりもコンピュータによる検査の方が高くなります。 精子密度の高い検体の場合.コンピュータによる精子運動性検査は一般的に低いとされています。
3.婦人科検診：付属器部の圧迫感や後胸部の圧痛.膣や子宮頸部の異常.子宮の肥大や不整形.運動不足などが認められたら要注意です。
排卵モニタリング及び中期黄体プロゲステロン検査：月経周期が規則的で.生理周期が（25-35）日.月経時の乳房圧痛がある女性には.検査による排卵の確認は必要ない。 生理不順の場合は.黄体形成ホルモン（LH）尿検査でLHのピークを観察したり.排卵を観察するために黄体期中期プロゲステロンの値を観察することが勧められる。 月経18日目から24日目にプロゲステロン値をモニターし.プロゲステロン値が3ng/mL以上であれば排卵と診断する。 より重度の散発性月経（月経周期が45日以上）の患者では.月経障害の主要原因を臨床的に特定し.主要原因に対して積極的な治療を行うべきである。 不妊症患者における基礎体温（BBT）の連続測定は.排卵の有無や黄体機能のレトロスペクティブな解析に利用できるが.排卵の確認には超音波の連続モニタリングがゴールドスタンダードである。
HSGで近位卵管閉塞と診断された場合.近位卵管カニュレーション撮影（interventional radiographyによる）も可能である。 腹腔鏡検査は.子宮内膜症や骨盤内癒着を疑う患者に対して実施する必要がある。 水癌の除外や卵管閉塞部位の明確化ができない卵管洗浄術は.一次病院での不妊症のスクリーニングにしか適さない。
6.クラミジア抗体：卵管疾患の診断方法として.クラミジア・トラコマティス検査を支持するエビデンスがある。
7.子宮腔検査：HSGは粘膜下筋腫.T字腔（エチレンオエストラジオールへの曝露に伴う）.子宮内膜ポリープ.子宮癒着.先天性ミュラー管形成などの子宮の発達異常について調べることが可能です。 もちろん.HSGでは縦長の子宮と二角錐の子宮を区別することはできません。HSGで検出された異常は.通常.子宮鏡検査.腹腔鏡検査.その他の画像検査（経膣超音波検査や磁気共鳴画像）を必要とします。 経膣超音波検査は疑わしい子宮筋腫の検出に有効であり.生理食塩水注入超音波検査は粘膜下筋腫の診断に最も有効な画像診断法であり.子宮癒着や子宮縦隔の検出には経膣超音波のプレーンに優るものです。 子宮鏡検査は.子宮内膜の病変を検査する決定的な方法であり.治療に用いられることもあります。
8.診断的腹腔鏡検査：腹腔鏡検査は.検査の侵襲性.高コスト.治療的に実施できないことから.不妊症の発見には賛否両論があります。 腹腔鏡検査は通常.原因不明の不妊症.骨盤痛を伴う子宮内膜症や骨盤内癒着の疑い.虫垂炎や骨盤内感染症.骨盤内手術の合併症.子宮外妊娠の既往症に用いられます。 腹腔鏡検査は原因不明の不妊を診断することはできますが.存在する病的病変を治療することはできません。
臨床上の限界がある不妊症検査
1.性交後検査：性交後検査は.頸管粘液の量や精子との相互作用を調べるために行われることが多いようです。 卵胞期後期の性交後.子宮頸管粘液を少量採取し.その披圧結晶と運動精子（高倍率で少なくとも5個の運動精子があれば正常とされる）を顕微鏡で検査します。 その診断的価値は限定的であり.予測性も低い。 高倍率の顕微鏡で何個の精子が存在すれば正常な精子機能とみなされるかについてはまだ議論があり.検査結果も不安定で再現性に乏しい。 そのため.このテストの有効性については.研究によって多くの疑問が投げかけられています。 また.精子機能異常に対する様々な治療法は有効性が認められていないため.日常的な不妊検査にこの検査を組み込んでも妊娠率の向上は望めません。
2.子宮内膜生検：子宮内膜生検で分泌性の子宮内膜が見つかり.排卵の確実な証拠となるが.排卵の検出に用いるには侵襲性が高く.不必要に高価な検査である。
3.基礎体温の測定：（基礎体温表）.排卵を検出する最も安価な方法である。 その結果.プロゲステロンが上昇する時期を予測することができます。 しかし.検針が難しく.検針の結果には大きな誤差がある。 正常な月経周期では.血清LHのピークから（2〜3）日後に基礎体温が上昇し始め.少なくとも10日間は上昇を続ける。したがって.排卵時期を遡及的に判断することは信頼できるが.それを性交の目安にするには遅すぎるということになる。
4.ハムスター卵貫通試験：精子の貫通性を調べる試験です。 ハムスターの卵がヒトの卵の受精を予測できるかどうかについては議論がある。 この結果は.実験室での操作に依存する部分があります。 この検査は.結果が臨床管理に影響を与えないため.不妊の原因を探る最初のスクリーニングには含まれない。
5.マイコプラズマ培養：この検査は.女性不妊の検出における役割について最低限の証拠しかないため.不妊の一次スクリーニングにルーチンに推奨されない。
抗体検査：抗リン脂質抗体.抗精子抗体.抗核抗体.抗甲状腺抗体を不妊症の初期スクリーニングに日常的に使用することは.利用可能なエビデンスでは支持されていません。 抗リン脂質抗体は早期妊娠喪失との関連が示されており.他の免疫因子の検査は不妊治療失敗後に行うことができます。
7.染色体検査：重度の乏精子症の患者には.この検査を実施することがコンセンサスとなっている。 重度の乏精子症の患者さんは.y染色体微小欠失などの異常のリスクが高いです。 この検査は.早期閉経や最近流産を経験した女性にもお勧めします。 原因不明の不妊症.子宮内膜症.卵管性不妊症の女性における染色体異常の発生率は極めて低いため.ほとんどの場合.不妊症の原因の一次スクリーニング検査として染色体検査が行われることはありません。 初期不妊治療に失敗し.体外受精（IVF）サイクルに入る準備ができている人は.染色体検査を受けることができます。 体外受精前の染色体検査の有効性は今のところ解明されていないが。
当生殖医療研究所では.不妊症の原因を探る一次スクリーニングのクリニカルパスを以下のように構築しています。
(i) 不妊患者の詳細な病歴と身体検査。
(ii) 不妊症のスクリーニング検査としては.精液検査.排卵検査.卵管や子宮腔の発達に異常がある場合のHSG.35歳以上の女性や早発卵巣不全のリスクがある場合の月経3日目の卵胞刺激ホルモン（FSH）値などがあります。 エビデンスに基づく根拠は以下の通りです。
(i) 妊娠の結果に直接関係する検査：精液分析.排卵期の中間黄体プロゲステロン測定と超音波による排卵のモニタリング.子宮卵管造影：卵管開存の確認。
(ii) 妊娠の結果に直接関係しない検査：性交後検査.ハムスター卵貫入検査.子宮頸管粘液貫入検査.抗精子精子抗体検査.子宮内膜診断掻爬.精液.クラミジア.卵管鏡検査。 これらの結果は.妊娠の転帰とは無関係であること.あるいはフォローアップ情報が不足していることを示すものである。
甘粛省は西部に位置し.先進的な省・市に比べ.医療機関の治療技術や医療設備が比較的遅れており.遠隔地の出産適齢期の人々は生殖医療や不妊症に対する科学的理解が不足しており.関連医療機関における不妊症の原因検査も統一・標準化されていないのが現状である。 そのため.多くの不妊症患者がタイムリーで標準的な治療を受けていないのが現状です。 生殖年齢にある個人を生殖障害や不妊症から効果的に解放し.不妊症の診断や治療における過剰な検査や治療と高額な費用.診断の混乱や誤診の現象を抑制するためには.不妊症の原因の一次スクリーニングのためのプライマリーケアユニットの臨床経路の標準化が極めて重要である。 その結果.不妊症の患者さんが最小限の費用で満足のいく結果を得られるよう.ようやく州内で科学的かつ標準的な方法で治療ができるようになりました。