甲状腺癌・甲状腺結節の治療と漢方薬の進歩
甲状腺がんの手術方法について教えてください。 甲状腺全摘術をするべきか.甲状腺の一部を残すべきか。 術後に131のヨード治療が必要ですか？ ユーティロキシン（レボチロキシン錠）はどのくらい飲めばいいのでしょうか？ TSH値が正常なのですが.薬の量を増やす必要があるのでしょうか？ 甲状腺結節は良性か悪性か？ 甲状腺結節の手術は必要ですか？ 漢方薬は何年飲めばいいのですか？ 質問が多いので.見てみましょう。
1.分化型甲状腺癌の初期治療について
1.1 分化型甲状腺癌の基本的な治療目的 ( 1 ) 腫瘍の主病巣.甲状腺外包に転移した病変組織.関係する頸部リンパ節を取り除くこと ( 2 ) 治療や病気に伴う障害率を減らすこと ( 3 ) 腫瘍の正確な病期診断を行うこと ( 4 ) 術後の131ヨード治療の選択性を高めること ( 5 ) 術後長期に渡る病気の再発の正確な監視を医師に促進すること ( 6 ) 治療を容易にすること (6)腫瘍の再発・転移のリスクを最小化するため。
1.2 標準的な病理検査では.分化型甲状腺癌（特に乳頭癌）の患者の20％から50％が頸部のリンパ節転移を有する。 術後の超音波検査で頸部に疑わしいリンパ節が発見されることが20％～31％あり.それに応じて手術計画を変更することがあります。 予後の判断や治療の指針を得るためには.腫瘍の正確な病期分類が不可欠ですが.他の腫瘍と異なり.転移があるからといって分化型甲状腺がんの原発部位が切除できないわけではありません。 転移は131ヨード療法に感受性があるので.転移があっても初回治療時に原発性甲状腺腫瘍の部位と病変の可能性のある組織はすべて摘出する必要があります。
甲状腺がんの術後病期分類は.（1）分化型甲状腺がん患者の予後の判定.（2）再発や死亡率を減らすための131ヨード療法やTSH抑制療法などの術後補助療法の指針.（3）高リスク患者にはより集中したフォローアップを行うという経過観察のタイミングと回数を決定するために用いることができます。
1.3 ステージング
米国がん合同委員会（AJCC）／国際対がん連合（U ICC）による甲状腺のTNM病期分類
T1 腫瘍径≦2cm
T2 原発腫瘍の直径 2～4cm
T3 甲状腺に限局した直径4cmを超える原発性腫瘍.または甲状腺外への小さな進展があるもの。
T4a 腫瘍が甲状腺包皮を越えて広がり.皮下軟部組織.喉頭.気管.食道.または喉頭神経に浸潤しているもの。
T4b 腫瘍が椎骨前筋膜に浸潤し.頸動脈や縦隔血管に巻きついている。
TX 大きさ不明の原発性腫瘍で.甲状腺外に進展していないもの。
N0 リンパ節転移なし
N1a VIゾーン［気管前.気管傍.前喉頭（デルフィ）リンパ節］への腫瘍の転移。
N1b 片側.両側.対側の頸部または上縦隔リンパ節への腫瘍の転移。
NX 術中リンパ節評価なし
M0 遠隔転移なし
遠隔転移のあるM1
MX 遠隔転移の評価なし
病期分類 患者年齢<45歳 患者年齢≧45歳
ステージ I T.N.M0 いずれも T1 , N0 , M0
ステージII T.N.M1のいずれか T2 , N0 , M0
ステージIII T3 , N0 , M0 ; T1 , N1a , M0 ; T2 ,
N1a , M0 ; T3 , N1a , M0
Phase IVA T4a,N0,M0 ; T4a,N1a,M0 ; T1,N1b,M0 ; T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 ．
T4a , N1b , M0
IVB期 T4b.N.M0を問わず
ステージ IVC T, N, M1 を問わず
2.分化型甲状腺癌の長期経過観察
再発の可能性を考慮し.患者さんを注意深く観察し.再発病巣をできるだけ早期に発見することが目的です。 病変の持続性や再発の危険性により.経過観察の内容は異なります。 再発のリスクに応じて.患者の予後と治療計画を評価する必要があります。
低リスク患者：初回外科治療および残存病変の除去後に局所または遠隔転移がなく.目に見える腫瘍がすべて除去されており.腫瘍が局所組織に浸潤しておらず.高浸潤性病理や血管の浸潤がないこと。 131 Iを使用する場合.最初の手術後の全身放射性ヨウ素スキャン（RxWBS）の時点では.甲状腺床以外に131 Iが取り込まれることはない。
中リスク患者：初回手術時に.副甲状腺軟部組織への腫瘍の浸潤が肉眼で確認できる.または浸潤性病変や血管の浸潤がある。
高リスク患者：初回手術時の周辺組織への視覚的浸潤.腫瘍の不完全切除.遠隔転移.残置甲状腺剥離後の131ヨウ素スキャンでの甲状腺床外へのヨウ素取り込みなど。
甲状腺全摘術または亜全摘術を受けた患者は.以下の条件がすべて揃った場合に無病とみなされる：腫瘍の臨床的証拠.腫瘍の画像的証拠なし（術後の全身スキャン.最近の診断用スキャン.頸部超音波で甲状腺床以外のヨウ素取り込みなし）.干渉抗体がない場合にTSHによる抑制および刺激中に検出されないこと。 サイログロブリン（Tg）。
血清Tg値は.残存病変や転移病変をモニターするための重要な方法であり.特に甲状腺全摘術や残存病変の摘出後に.甲状腺癌に対して高い感度と特異性を示すものである。 この検査は.甲状腺ホルモンの休薬または遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン（rhTSH）で刺激した後に最も感度が高くなります。 少量の残存腫瘍は.甲状腺ホルモンでTSH分泌を抑制している間のTg検査では検出できない。
治療後に正常な甲状腺組織が全く残っていない.あるいは少量しか残っていない場合.診断用全身放射性ヨウ素スキャン（RxWBS）が最も有用な経過観察法である。 RxWBSの感度は放射性131ヨード治療後に低下するため.臨床的に残存腫瘍巣がなく.サイロキシン抑制中のTgが検出されず.頸部超音波が陰性の低リスク患者にはRxWBSは必要ない。頸部超音波は分化型甲状腺癌患者の頸部転移の検出には高感度な方法である。 TSH刺激に反応して血清Tgが検出される前でも.頸部超音波検査で転移が検出されることがある。
チロトロピン抑制療法の有効性については.現在議論がなされています。 甲状腺がん患者において.甲状腺ホルモン抑制療法が長期経過観察中の大規模臨床有害事象の発生を抑制する可能性が示唆されているが.レボチロキシン（LT4）による甲状腺抑制の最適レベルは不明である。 TSHの持続的な抑制（≦0.05mU/L）は.TSH値が高い場合（≧1mU/L）と比較して.無再発生存期間が長くなることを示した。 多変量解析では.TSH抑制の程度は腫瘍の再発の独立した予測因子であった。 別の大規模な研究では.病期.患者の年齢.131のヨード治療がすべて疾患予後の独立した予測因子であったが.TSHの抑制はそうではなかった。
経過観察中に腫瘍の転移が見つかった場合.131ヨード療法は通常役に立ちません。 上気道や上部消化管に浸潤している腫瘍に対しては.手術と補助療法（131ヨード療法および/または外部照射放射線療法（EBRT））を行うことが推奨される。 患者さんの転帰は.腫瘍を完全に除去して関連する生理機能を維持できるかどうか.また.表在性に浸潤した気管や食道から腫瘍を除去できるかどうかで決定されます。 気管切除術または咽頭食道切除術は.腫瘍が気管の深部組織（例えば.内腔に直接浸潤している場合）に適応される。 治癒が見込めない患者さんには.より侵襲性の低い治療が推奨され.その場合.気管ステントや気管切開を行うことでQOLの向上が期待されます。 窒息や喀血の症状がある患者さんには.根治手術や緩和ケアの前にレーザー治療を行うことができます。
131ヨード療法は多くの患者で有効であることが示されているが.最適な治療量はまだ決定されていない。131ヨード療法は.（1）経験的固定量療法.（2）血液と身体の放射線耐性と特定の腫瘍の量に対する放射線耐性の上限によって決まる投与量.（3）遠隔転移やその他の特別な状況（例えば.腎不全）の患者.または患者が行う ( 3) 遠隔転移やその他の特殊な状況（腎不全など）のある患者.あるいはrhTSH刺激が必要な患者には.用量漸増法を用いること。 甲状腺がんの治療において放射性ヨウ素の使用が増加しているため.唾液腺への影響.治癒可能な甲状腺がんの男女の生殖系への長期的影響.治療後の耳下腺腫瘍.消化管腫瘍.膀胱腫瘍.大腸がんなどの二次疾患のリスクなど.使用に関する長期的リスクについて理解を深めることが必要である。
rhTSHの使用は.転移を抑制できないばかりか.転移の成長を加速させる可能性がある。 リチウムは.ヨウ素の取り込みを阻害することなく.甲状腺からのヨウ素の放出を抑制し.正常な甲状腺組織および腫瘍細胞における131 Iの保持に寄与している。 リチウムは腫瘍の転移巣に蓄積される131 I放射線の平均線量を2倍に増加させ.腫瘍がより速くヨウ素を放出することが分かっています。
刺激せずにTgが検出された場合.またはTg>2ng/mlで刺激した場合.腫瘍の転移を探すために頸部超音波検査や胸部薄断面（5-7mm）スパイラルCTなどの頸部および胸部の画像診断を行う必要があります。 ヨウ素剤の静脈内投与は転移の同定に役立つが.検査後数ヶ月以内に放射性ヨウ素治療が予定されている場合は.ヨウ素剤による強化スキャンは避けるべき。 検査が陰性であれば.手術で治ることもありますが.手術後に経験的な131ヨード治療（100〜200mCi）も検討する必要があります。
進行したヨウ素抵抗性分化型甲状腺がん患者に対する化学療法の研究はほとんどない。 中等度のドキソルビシン（60-75mg/m2を3週毎）は40％以上の患者に有効であるが（ほとんどが部分有効または安定）.その作用期間は不明である。
3.甲状腺結節
甲状腺結節が確認されたら.病歴を完全に聴取し.甲状腺と隣接する頸部リンパ節を詳しく検査する必要があります。 骨髄移植.頭・首・体への放射線照射の既往.一親等の甲状腺癌の家族歴.腫瘤の急速な増大.嗄声などは悪性結節を疑います。声帯麻痺.結節と同側の頸部リンパ節の腫大.周囲組織との相対的な固定なども悪性結節を疑います。
通常.直径1cmを超える結節は悪性の可能性があるため.評価する必要があります。 超音波所見が疑わしい場合.頭頸部放射線被曝歴がある場合.甲状腺がんの家族歴が陽性である場合.直径1cm未満の結節も評価する必要がある。 直径1cmを超える結節については.血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値を確認する必要があります。 TSHが低い場合.放射性核種による甲状腺スキャンを行い.結節が機能的か.等機能的か（「暖かい」）.非機能的かを判断する必要があります。 機能性結節は悪性化することが少ないので.このような結節の細胞診は必要ない。 血清TSHが抑制されない場合.診断用甲状腺超音波検査を行い.触知可能な病変と一致する結節が本当にあるか.結節の嚢胞部分が50％以上か.結節が甲状腺の後方に位置しているかなどを明らかにする必要がある。 後者の2つの条件は.微細針吸引生検（FNA）の精度を低下させる可能性があります。 正常な甲状腺組織の結節の悪性化率は.橋本甲状腺炎に関与した組織の結節と同様であるため.TSHが上昇してもFNAを行うことが推奨される。 血清サイログロブリン値はほとんどの甲状腺疾患で上昇しますが.この指標は甲状腺癌の感度と特異度のいずれでもありません。 血清カルシトニンは.ルーチンに測定すれば副甲状腺細胞過形成や甲状腺髄様癌を早期に発見するための有意義な指標となる。
細針吸引生検（FNA）は.甲状腺結節を評価するための最も正確で費用対効果の高い方法です。 従来.FNA生検は.結論の出ないもの.悪性のもの.不確定なもの（あるいは新生物を疑うもの）.良性のものに分類されてきました。 不確定とは.生検が利用可能な特定の診断基準を満たさないことを意味し.この場合.超音波ガイド下での再生検が必要となる。 細胞学的所見に基づく生検を繰り返しても診断がつかない嚢胞性結節は.手術時に悪性と診断される可能性が高いです。
多発性甲状腺結節の悪性腫瘍のリスクは.孤立性結節の場合と同じです。 甲状腺がんは.「優勢な」結節または最大の結節だけを針吸引で生検すると見逃されることがあるので.複数の結節の形態を決定するために超音波検査を行う必要があります。 超音波検査で.微小石灰化.低エコー.結節間の豊富な血液供給を伴う固形結節を示した場合.その結節は悪性であることが示唆されます。 FNAの偽陰性率は5％と高いので.良性の甲状腺結節と診断された患者さんは.経過観察が必要です。 良性の結節は直径が小さくなり.悪性の結節は.場合によってはゆっくりと大きくなっていきます。 結節の成長自体は悪性腫瘍の兆候ではありませんが.再生検の適応となります。
4.漢方治療の進歩
乳頭腺癌が最も多く.次いで濾胞癌.髄様癌はさらに少なく.未分化癌は最も少ない患者さんです。
4.1 古文書からの見解
漢方医学では.この病気を「胆のう腫」と分類しています。 宋の時代には「胆腫」に分類されていた。 陳武芝の「三因式」：「皮膚が硬く動かないものを石胆.皮膚の色が変わらないものを肉胆.静脈が露出しているものを腱胆.赤い静脈が連なっているものを血胆.悲しみながら成長するものを瓦胆と呼ぶ」（「三因式」）。 石胆は甲状腺がんに似ている。 宋の『盛氏宗録』には「石泥は山水で飲食して得る」とあり.古人は癭の発生が環境因子と関係していることを認識していたのである。 古代の人々は.胆汁の発生が環境因子と関係していることを認識していた。 胆嚢腫瘍のエビデンスと治療法：「胆嚢腫瘍の多くは.コントロールできない喜怒哀楽.過度の心配や考えによって引き起こされ.病気となる。 人の気血は全身を巡っており.多くの場合.滞りから解放されたいと思っています。
調節がうまくいかないと気血が滞り.胆や腫瘍ができる」。 胆道腫瘍論 胆腫論』には「婦人の胆腫の症状は.陰陽の結果ではなく.五臓の血.濁気.痰の停滞によるものである」と書かれています。
胆道腫瘍論 胆道腫瘍論』には.「はじめに気の固いものには.海藏湯.劉潤飲.長く気の不足するものには.琥珀黒龍丹.十全流気飲を選んで服用すれば.自然に縮小して次第に治まるが.膿と血が崩れて長く漏れ続けるものは.治療しない」とあります。
4.2 甲状腺がん治療と併用する漢方薬の優位性
一般に.漢方薬は義を助け.悪を払う.つまり「虚毒為癌」の理論によれば.この病気には強壮虚実解毒の方法を用い.強壮虚実解毒抗癌の処方を加減して柔軟に適用することが可能です。
(1) 甲状腺癌術後の中医学による臨床症状の改善と血清サイログロブリン値の低下：気を益し血を養い.硬結を軟化させ結節を散らし.血行を活性化させ鬱血を取り除く漢方薬は.術後の甲状腺癌患者に対して臨床症状の改善と血清サイログロブリン値の低下の面で大きな効果があります。
(2) 甲状腺がんの左胸壁や左肺への転移を有する患者さんの転移抑制.転移性疼痛の軽減.QOLの向上を図る。
(3) 甲状腺がん手術後の首の盛り上がった傷跡を柔らかくする。
(4) 甲状腺がんに対する化学療法の副作用の緩和
中医学による甲状腺癌の補完治療は.手術.放射線治療.化学療法の欠点を補うことができます。 手術後.漢方薬で再発・転移を防ぎ.臨床症状を改善する.放射線治療・化学療法後.漢方薬で放射線治療・化学療法の副作用を軽減する.転移があり手術や放射線治療・化学療法ができない場合.漢方薬で体内環境のバランスを調整し.がん患者の生存率を向上させる.などです。