後天性免疫不全症候群（AIDS）とは.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）が体内に侵入し.ヘルパーTリンパ球を中心とするTリンパ球が破壊され.患者の免疫機能が著しく低下して.条件付き病原感染やまれに悪性腫瘍が発生して死亡する病気です。これは死につながります。
しかし.血液中のHIVの検出は.患者がHIVに感染していることを示すだけです。HIVに感染していても.最初は無症状の人（無症候性キャリア）もいれば.25％～30％が3～5年以内にAIDS関連複合体（ARC）を示し.その後約10％～25％が典型的なAIDSを発症する人もいる。一般に.10年以内（最大15年）に50〜75％がAIDSを発症すると言われています。
結核は.AIDS患者に最も多く見られる日和見感染症です。結核を持つHIV患者のうち.70％は肺外結核.30％は肺結核である。結核と同様.AIDSを合併した結核患者の多くは抗結核治療で治癒するが.ごく少数ではあるが結核性膿瘍胸部.脊髄結核.リンパ系結核.腸閉塞を合併した腸結核など手術が必要な症例もある。AIDS患者の手術を報告した文献は多くありますが.AIDSと合併した結核の手術に関する文献は稀です。これは.手術適応の習得や手術経験の不足など多くの要因が関係していると思われる。
I. AIDS合併結核の手術適応と手術のタイミング。手術が必要なAIDS合併結核患者においては.結核の手術適応だけでなく.AIDSの要因も考慮する必要があることに注意する必要がある。AIDSを合併した結核の7割は肺外結核である。肺外結核の手術適応は.国際的にも国内的にも網羅されておらず.部位や徴候によって異なる。明確な適応は.結核性膿瘍胸部.気胸.麻痺や著しい神経圧迫を伴う脊椎結核.大きな死骨や膿瘍の存在.全関節結核.自壊腎.直径3CM以上のリンパ性結核.急性腸閉塞や腸瘻を伴う腸結核.気胸などである。しかし.AIDSを併発した場合.結核の手術適応は変化し.歩行に支障をきたす.痛み.発熱.胸の圧迫感など患者に肉体的苦痛を与える結核病変であれば.患者やその家族が保存的治療を選択することが多くなり.手術適応が狭くなる可能性があります。このグループの30名全員が肺外結核で.胸部.肺.骨.腎臓.リンパ.肝臓.腸管などの部位に結核がありました。これらの部位の結核病巣は.薬だけでは効果がなく.同時に患者の身体や生活に苦痛や不便を与えていたため.ほとんどの患者は手術を受けることを希望した。5例では.リンパ節生検の際に結核病巣が発見された。
第二に.AIDS合併結核の手術適応と手術のタイミングである。手術のタイミングはAIDSの要因を考慮する必要がある。CD4+Tリンパ球数は免疫機能を評価する主な指標であり.HIV/AIDS患者の手術は.HIV感染者における免疫系の損傷状態を最も明確に示す指標である絶対CD4+数に従って行われるべきである。 が上昇し.手術のリスクを高め.術後の切開感染率も健常者に比べHIV/AIDS患者では非常に高くなる。一般に.CD4+ Tリンパ球数が正常で.栄養状態がまずまずで.合併症がなければ.各種の大手術の打撃に耐えることができ.通常通りの外科的治療に備えることができる。CD4+Tリンパ球数（200～400）/μLの患者さんの場合も.健康状態が良好であれば.中・大規模な手術に耐えることができます。もし手術が患者の命を救う唯一の方法であるならば.患者のCD4+ Tリンパ球数は無視してもよく.できるだけ早く手術を行うべきである。
しかし.このグループの結果はこれらの結論を支持しないようである。このグループのCD4+ Tリンパ球数は17例で200個/μL未満.3例で50個/μ未満であり.いずれも切開感染や治癒遅延の合併症はなかった。切開治癒遅延の2例は術中の結核病変の除去が不完全であったことと関連していると思われる。死因は電解質障害と栄養のアンバランスであった．術前のCD4+は6/μに過ぎなかったが.死因はAIDSとの因果関係はなく.腸閉塞と密接に関係していた。このことは.AIDSを合併した結核の手術時期を決定する基準として.CD4+ Tリンパ球数だけではないことを示唆している。緊急手術を受けた患者を除き.選択的手術を受けたAIDS合併結核患者10名のうち.CD4+ count >200/μの患者は精神.睡眠.皮膚の色.食事が良好で.これらの患者は手術後すぐに回復した。ということは.CD4+ count >200/μで手術を行った場合は切開感染などの合併症が少なく.逆にCD4+ count <200で手術を行った場合は しかし.逆にCD4+ count <200/μの場合は切開感染などの合併症が多くない可能性があります。これは結核そのものの特性.手術のタイミング.手術方法の選択などが関係していると思われます。しかし.慢性疾患である結核の場合.急性期手術の患者さんが非常に少なく.データ収集も容易ではなく.臨床例も少ないので.CD4+数が非常に少ない状態で行った場合の合併症率がどの程度高く.どの程度深刻なのかは.まだ大きな検体サイズでさらに検討する必要があります。術前のヘマトクリットやCRPも手術のタイミングに影響を与える。 AIDSの結核の外科治療では.外科的アプローチの選択がかなり重要である。病変の特徴によって異なる手術アプローチが可能であり.手術アプローチの不適切な選択は明らかに術後合併症と関連している。結核の術後合併症の発生率は，術前の抗結核剤の投与期間，患者の結核中毒症状の有無，臨床経験などが影響する．非結核性外科医の術後合併症の発生率は，結核性外科医よりも有意に高いことが観察された．われわれのグループの結核性敗血症性胸部は，筆者らが行ったAIDS合併症の敗血症性胸部手術の最初の症例であった．AIDS合併症の外科的アプローチは結核と同じでよいのだろうか？あるいは.患者の問題点を具体的にどう解決すべきなのか。大きくするのか小さくするのか.手術前によく検討する必要がある。また.脊椎結核にAIDSを併発した場合.内固定は必要なのでしょうか？患者さんの情報が少なく.まだ結論は出せない。 結論として.結核にAIDSを合併した場合.手術は可能であるが.AIDSの要因を十分に考慮し.手術の適応.手術時期.手術方法を慎重に選択し.手術のリスクを最低限にする必要があると考えられる。