陰核神経痛（Pudendal
Neuralgia:
PN）は.早くも1966年にBoissonらが.次いでNeillとSwashが.自然発生の慢性肛門周囲痛が陰核神経痛由来である可能性を示唆し.器質的病変のない膣.外陰.肛門管.会陰部の慢性激痛で.確定診断と治療が困難な疾患であることが明らかになりました。
陰核神経痛の発症率は不明であり.男女ともに発症する稀な疾患である。
通常.40～70歳代に発症します。
一般に.女性では陰唇.会陰.肛門部.男性では陰茎.陰嚢.会陰部の痛みとして現れます。
座ると痛みが強くなり.立つと和らぎ.横になったりトイレに座ったりすると痛みが消失します。
会陰神経痛は診断が遅れたり誤診されることが多く.不必要な外科的処置につながることがあります。
婦人科系の疾患でも.痛みの原因がはっきりしないため.恥骨神経痛と誤って診断されることが多くあります。
また.骨盤骨折や外科手術の後に恥骨神経が損傷した場合にも痛みが生じることがあります。
本稿では.女性の恥骨神経痛の解剖学的基礎.症状.診断基準.有用な診断検査.治療に関する研究の現状について総合的に解説します。
恥骨動脈が随伴し.静脈が叢生してこれを取り囲む。
恥骨神経幹は坐骨の近くで仙棘靭帯を横切り.このレベルでは恥骨神経は腹側仙棘靭帯と背側仙結節靭帯の間にあります。まれに恥骨神経は仙結節靭帯裂を走行することがあります。
その後.神経幹は坐骨孔から腹側.内側.尾側に会陰部に入り.肛門下挙筋に入り.後頭孔の内筋膜の重なりで恥骨管（Alcock管）を形成します。
多くの場合.肛門神経.会陰神経.陰核背側神経の3つの神経血管束がこの管内で発生する。
時に仙骨神経叢から直接.または恥骨神経が恥骨管に入る前に発生することがあります。
この枝は恥骨道の後方から発生する。
ほとんどの枝が骨盤の表面を移動するため.傷害を受けやすい。
痛みや感覚異常は鼠径部.内股.臀部.腹部にも広がり.これらの部位の1つ.数個.あるいは全てを含むこともある。
通常.1つの部位から始まり.徐々に悪化し.片側の発作を伴います。
また.両側性であることもあり.片側がはっきりと異なることもあります。
痛みは激しく.鋭く.時に焼け付くようで.鎮痛剤では緩和されないことが多い。
患者さんは併発する症状（尿意切迫感など）で目覚めることがあり.痛みで目覚めることはほとんどありません。
痛みは.空の膝枕やトイレに座って神経への圧迫を和らげることで.程度の差こそあれ緩和されます。患部の皮膚の知覚過敏が起こることもあります。
陰部の神経痛の臨床症状は.損傷した神経の種類（運動神経.感覚神経.随意神経）を反映しています。
患者の病歴は.しばしば自動的な回復過程から.患者の日常生活に影響を及ぼす慢性的な進行性の増悪過程へと進みます。
通常片側性で.まれに両側性である。
神経損傷の原因としては.腫瘍による坐骨神経骨折.仙結節靭帯の鎌状部の圧迫.Alcock管を介した圧迫.自転車走行.単純ヘルペス感染.腫瘍や子宮内膜症による圧迫.直腸癌の化学療法.便秘.膣脱の伸展などが挙げられます。
恥骨神経は仙棘靭帯の外側を走っているため.例えば膣脱に対する仙棘靭帯固定術の際に靭帯の外側に結んだ結び目が神経を圧迫し損傷する傾向があります。
恥骨神経痛の診断は除外診断であり.同じ症状を引き起こす他の原因を除外することで示唆されます。
‘Urodynamique
et
dePelviPe?rine?ologie)
と呼ばれる。
除外基準としては.発作性の仙骨.臀部.下腹部の痛みに掻痒感や画像所見の異常がある場合である。
診断の難しさは.これらの基準がすべて主観的であることと.プラセボ効果や神経ブロックによる遠位麻酔の偽陽性も存在することである。
恥骨神経ブロック
局所麻酔薬で神経をブロックした後.痛みが緩和されれば神経が刺激されているか損傷していることになります。
しかし.恥骨神経ブロックにはプラシーボ効果があり.薬剤が恥骨神経に作用していることを示す具体的な指標はない。
他の会陰部や膣の原因疾患による痛みも恥骨神経ブロックで緩和されることがあり.薬剤の浸透作用によってあらゆる種類の神経損傷に好転反応が見られることがあります。
また.陰性の場合も.陰部神経の損傷部位に薬剤が到達している証拠がないため.陰部神経痛の存在を否定するものではありません。
臨床検査
一方.臨床検査は.恥骨神経痛の患者さんでは通常.正常です。
仙骨神経根.特に馬尾.仙骨神経叢損傷を示唆する感覚障害がある場合.これらの近位損傷は通常.痛みを起こさず.臨床的には感覚運動障害.特に感覚障害と括約筋運動障害としてのみ現れるものである。
古典的な身体診察では.直腸や膣に適当な圧力をかけると.痛みが再現されたり.悪化したりすることがある。
CT検査は神経を写さないので.恥骨神経痛の診断には価値がありませんが.臓器障害の除外や腰椎レベルでの神経圧迫の原因を見つけるのには価値があります（馬尾症候群.仙腸関節機能障害などは恥骨神経痛の症状と非常によく似ています）。
MRI
アルコック管や坐骨神経棘の高さで陰部神経血管束の非対称な腫脹.歪み.高信号を確認することができます。
色彩超音波検査は診断の助けになる。
神経の反応が正常より遅い（2.2m/s）場合は.神経障害を疑います。しかし.この検査は特異的ではなく.PNMLTは脱髄には特異的ですが.神経線維の損傷には特異的ではなく.運動神経にのみ特異的です。
痛みを伝える感覚神経には良い検査がありません。筋電図や単繊維筋電図の潜時検査は.神経障害をよく知ることができるが.運動神経しか評価できず.また.この検査は痛みや不快感を与えることがある。
神経生理学的評価では.肛門反射潜時.球海綿体筋反射潜時.陰核神経の体性感覚誘発電位.陰核背側神経の伝導速度などを測定することができます。
これらの検査により.神経の状態をより詳しく知ることができますが.年齢や性別により特異的なものはありません。
ストレッチ運動は.サイクリストなど恥骨神経痛の患者の一部で.痛みを軽減することがあります。
前かがみになってつま先を触る.仰向けの状態で膝を胸の方に持っていくなどの動作が効果的
鍼治療は一部の患者には有効だが.一般的には有効ではない。
腰のマッサージが効果的な場合もあります。
ガバペンチン（抗てんかん薬）や三環系抗うつ薬などの薬物療法は.効果がないことが多い。
保存的治療が効かない場合は.侵襲的な治療が可能です。
低侵襲的な治療法
McDonaldとSpigosはCTガイダンスを用いて.より正確に坐骨棘の位置を特定した。
彼らの研究では.26名の女性恥骨神経痛患者にCTガイド下恥骨神経ブロックを月1回.5回連続で行い.16名（62％）の患者に疼痛緩和をもたらした。
CTガイド下恥骨神経ブロックの別の報告では，穿刺針を坐骨棘の最高点に位置させ，25例すべてでブロックに成功した．
さらに最近，MRIガイド下恥骨神経ブロックを行った55例の前向き研究が報告され，87％の良好な成績が得られている。
これらの3つの研究はいずれも対照群を欠き.無作為化が不十分であったことは明らかである。
また.局所麻酔薬を頻繁に注射すると.神経を刺激し.新たな痛みを引き起こす可能性がある。
通常.恥骨神経ブロック後.数分で痛みが緩和され始め.その効果は4～6週間持続します。
また.この神経叢ブロックは.進行した骨盤癌の痛みの治療や.恥骨神経痛の治療にも有効であることが.いくつかの報告で示されています。
NSAIDsは炎症を抑え.神経の滑走空間を広げることができます。
神経ブロック療法のメカニズム：①侵害受容の伝導経路を遮断.②痛みの悪循環を遮断.③局所の血液循環を改善.④抗炎症作用。
パルス状高周波
この報告では.41歳の女性が1年半前から左臀部と会陰部に焼けるような鋭い痛みがあり.10分以上座っていられない状態であった。
仙腸関節注射，硬膜外注射，梨状筋注射では痛みが軽減せず，モルヒネとガバペンチンでわずかに痛みが軽減する程度で，診断的陰部神経ブロックテストは陽性，パルス高周波を周波数2Hz，パルス幅20μs，42℃，120秒で陰部神経に投与した。
治療後4～5時間は座っていられるようになり，他の治療も中止した。
5ヶ月の経過観察後，患者は仕事ができると感じ，1年半後には痛みをコントロールし座ることに耐えるために経口オキシコドンが使用された。
合併症はなかった。
これは1つの症例報告に過ぎないが.重要なことである。
三叉神経痛に対するパルス高周波の有効性は証明されているが.維持期間はまちまちで.通常3ヶ月から6ヶ月しかもたない。
低温鎮痛法
この方法では.神経の構造を破壊し.ミエリン鞘と内皮を温存したままワーラー変性を起こします。
陰部神経痛はクライオ鎮痛法の適応の一つですが.陰部神経痛の治療におけるこの方法の有効性と安全性を示す文献は存在しません。
脊髄の電気刺激
1965年.MelzackとWallが痛みのゲート理論を提唱し.これが脊髄刺激SCSの主な作用機序となった。
脊髄は痛みの調節と統合の中心であり.痛みの信号は高次中枢に入る前に脊髄で調節され.脊髄は「痛みのゲート」を開閉することによって刺激に反応する。
ゲートが開いているとき.痛みの信号は脊髄の視床下部路を伝わって視床下部に達し.そこで右の大脳辺縁系がゆっくりとした痛みの知覚を作り出します。
1967年.Shealyらは慢性疼痛を治療するために硬膜外への電極の埋め込みに成功した。
現在では.多くの前向き・後ろ向き研究により.慢性疼痛の治療におけるSCSの有効性と安全性が証明されています。
最近では.陰部神経痛に対する研究も行われています。
一般的には.経会陰法.経臀部法.経坐骨窩法の3つの方法があり.その有効性は50％～86％と同程度ですが.無作為化比較試験は不足しています。