顎関節症の発症率はまだかなり高いのですが.「症状.原因.治療法が多種多様」であるため.どのように医者を探せばいいのかわからず.インターネットで文句を言いながらも正しい指導を受けられず.最も正確な診断と治療を受けられずに多くの病院へ行く患者さんが大勢いらっしゃるそうです。 この特殊な病気を治療する医師として.できるだけわかりやすく病気を理解し.どのような治療の方向性があるのかを知り.自分に最適な治療法を見つける手助けができればと思っています。
顎関節症には様々な分類があり.痛みや開口制限.関節のガタつきから.患者さんによっては顔の形が変わってしまうこともあるそうです。
専門医の診断では.大きく4つに分類されます。
第一のカテゴリーは軟部組織の問題.すなわち筋肉の問題で（このような患者のMRIは良好な椎間板構造を示唆している）.口の開口制限を伴うか伴わない痛みを症状とするものである。 の割合が低く.第2カテゴリー（関節円板カテゴリー）の割合が最も多い。 原因は外傷性のものもあれば.口の中の筋肉に炎症が起きているものなどもあります。 このような場合は.熱を加えたり.口を開ける訓練をしたり.消炎剤を飲んだりすることで.徐々に改善することもあります。
しかし.咬筋の剥離による外傷で.咬筋に1ドル硬貨のような血腫が存在し.口全体の開きが7mmしかなかったケースを見たことがあります。 しかし.中には正常な口の開き方を取り戻せない患者さんもおり.時間が経てば経つほど難しくなっていきます。
2つ目の障害は.関節円板障害のタイプで.MRIで関節円板の「可逆的変位」または「非可逆的前方変位」を指摘されるものです。 両者の関係や実務上の意味については.別記事「Repositionableとnon-repositionable」をご覧ください。 最も多いタイプで.簡単に言うと.開閉時にポキポキと音がする関節のことを「可逆性変位」といいます（ポキポキ音は他の原因でも発生するので.必ずしも可逆性変位とは限りません）。 生涯持ち続ける人も少なくない。
現実には.ポッピングの段階では治療は必要ないというのが歯科医の見解であり.私自身も歯科医ができる治療は限られており.患者さんの機能に影響を与えることはないと考えていますので.ポッピングに適応するようにアドバイスしているだけなのです。
実は.ポッピングとは.口の開閉時に関節円板と下顎顆路の位置が空間的に変化することで.口を閉じるときには関節円板からずれ.口を開けるときにはリセットされるのです。 患者さんに治療の必要性があり.私たちリハビリテーション科に.多くの患者さんの飛び出しの問題に対応できる技術的手段があれば.治療は可能だと考えています。
私自身.両側の飛び出しが10年以上続き.片側は止まったが.もう片側は頑固で飛び出したままという患者さんに対応したことがあります。 ポッピングは口を開閉する動作に関連した空間的位置関係なので.その原理を十分に理解した上で.患者さんの間違った姿勢や癖の多くを教育・矯正し.ジョーパッドを用いて関節の動きに働きかけ.巧みにコントロールする必要があり.最終的にはポッピングを解消することが理想的です。
一般的には2週間を治療期間とし.2週間経過してもガタつきが続く場合や.運動制御が困難な場合は治療を中止します。 鳴りを解消できる方とそうでない方がいらっしゃいますが.鳴りの原因を理解し.悪い習慣や姿勢を可能な限り改めたため.恐怖で動揺することもなくなり.何より後述する「取れない」段階まで関節症が進行するのを防いだのです。
これは.口の開きが大きく制限され.口の開きが歪み.顔の痛み.顔の形が変化するなどの特徴を持つ「不可逆的変位」の患者さんに多い問題で.まさに.群を抜いて多い部類に入るものです。 このカテゴリーの患者さんの多くは.関節がポキポキ鳴ることがありますが.その瞬間に口が開かなくなり.最大まで開かなくなり.口が開くと痛むということも起こります。 “縮小可能な変位 “と同様に.開口時と閉口時の関節円板の位置関係.つまり円板が下顎顆路突起の手前に変位し.開口時の関節の動きを阻害していることを表す。 “動かない”。
関節円板の後方には.その過剰な動きを制限する靭帯があるため.本来正常な関節円板と顆頭突起の上下位置関係が.今度は前後関係に変化します。 前方にずれた関節円板の制限により.顆頭突起の正常な大きさの前進スライドが阻害されて口の開きが制限され.大きく開こうとする顆頭突起が関節円板をさらに押そうとするので.関節円板後方の靭帯に大きな力学的負荷がかかって痛みが発生するのです。 これが開口制限や痛みの主な原因です。
しかし.「不可逆的な変位」は.必ずしも開口部が制限され.痛みを伴うことを意味するわけではありません 多くの人は関節円板の変位があり.それに体が徐々に適応していくため.関節円板の後靭帯が緩んで長くなり.口を開けたときに顆頭突起が前方に滑るのを防げなくなるのです。 これは非常によくあることで.正常な人でも実は椎間板がずれていることが多いのです。 多くの患者は片側の開口制限と痛みを訴え.MRIで反対側もずれていることが判明しますが.違和感を感じることはないそうです。
”不可逆的変位 “の概念を紹介したところで.”不可逆的変位 “を持つ患者さんの治療に移りましょう。
治療の主軸は以下の通りです。
手術：ほとんどの患者さんにとって.特に初期の段階では.海外のガイドラインでも私自身でも推奨していませんし.元の問題よりも外傷が多くなり.再発率が高く（特に関節鏡手術）.再発したときにしか繰り返せないので.保存療法を行わずに行うべきではありません。 手術の適応となるのは.関節の摩耗が激しい場合.顔の変形が著しい場合.保存的治療で痛みや開口制限が解消しない場合.そして患者さんがリスクとメリットを明確に理解した場合です。
関節腔注射：どのような注射であれ.注射は侵襲的な治療法であり.保存的治療とは見なされない。 このような小さな関節腔では.大量の液体を注入するため.関節包へのダメージもありますが.関節円板の癒着や.関節内の炎症メディエーターが著しい患者さんでは.結果が早く明らかになることが多く.リスクとメリットを知って自分で判断してもらうことが必要だと思います。
温湿布：歯科医が最もよく言う方法です。 人々は.濡れた熱を持つホットタオルを10分以上当て.2日間効果がなければ.効果がないとして.試すことができます。 また.もぐさの罪悪感などの熱源のようなものを使う人もいますが.とにかく火傷しないように注意してください。 外来で治療を受けようとする患者さんが.耳の前で火傷しているのをまた見たことがあります。
鍼灸：漢方医学は西洋医学と異なる理解をしているはずで.客観的なコメントはできない。 とにかく.2週間も効果がなかった治療法は.自分にとって有効な治療法であると考えるべきです。
リハビリテーション：リハビリテーションは.理学療法だけでマシンをやればいいというような単純なものではありませんが.ほとんどの地域のリハビリテーション科では.理学療法にマシンをやることでこの病気を治療しています。 中国では.あらゆるタイプの顎関節症に対する包括的なリハビリテーションを提供しており.患者さんや症状に応じて個別の治療計画を立てています。
不可逆的変位」の患者さんでは.最初の2ヶ月で「操作」ができる可能性が非常に高く.関節円板の正常な位置が完全に回復できることを意味し.治療が早ければ早いほど良い結果が得られることが改めて証明されます。 これは.変位に時間がかかったために.関節包などの軟部組織がすでに癒着して収縮しているためです。 しかし.早期に来院されたすべての患者さんが再ポジショニングできるわけではなく.また.「再ポジショニング」されたすべての患者さんが最終的に正常なディスクポジションを維持できるわけでもありません。
臨床では.「リポジション」を求めるのではなく.「リポジション」することがベストです（治療時間の短縮.開口制限や痛みの即時緩和）。 マニピュレーションで位置が変えられない患者さんには.関節を新しい位置に適応させ.痛みをなくし.開口度や機能を回復させ.症状を改善させるためのリハビリテーションを行うことになるのです。 やみくもにリポジショニングを追求するのではなく.「リポジショニングは簡単で誰にでも向いている」「リポジショニングした関節円盤だけが本当に良い」と単純に考えるのではなく.感覚的に治療を受けることが大切だと思います。
リハビリテーションは.顎関節に限らず.誤った姿勢のクセや心理状態など.病態に関わるさまざまな要因があるため.リハビリテーション科では患者さんの矯正や整容を図るようにしています。 リハビリテーション科の患者さんは.病気の発生源で治療するため.再発率が最も低いのです。 また.発症の要因にさえなっている頸椎の問題を抱えている患者さんも多く.リハビリテーション科ではそれらも一緒に対応しています。
日本大学リハビリテーション科の介入は.中国における保存治療のギャップを埋め.海外の最も主流で包括的な保存治療の方法と概念をすべての患者にもたらし.その結果は誰の目にも明らかである。 また.第九病院のリハビリテーション科で学んだ多くの医師が.この技術を自分の病院に持ち帰って.自分の地域の患者さんに同じ治療を行っています。
口腔体操：口腔体操には.実際には多くの種類があり.あらゆるタイプの患者さんのために考案されています。多くの体操は目的が全く異なるため.無差別に行わないことが本当に望ましく.自分に最も適した治療計画を立てるには.専門病院に行くしかないのです。
様々な処方：有効性を評価することはできませんが.我々は一つのことを覚えておいて.この病気の多くの人々は.男性患者は.任意の改善なしに2週間.独自のブラインドトスで.女性の患者よりもはるかに少ない理由です.自分の体が適応されます.そのような治療を続けないでください。
薬には大きく分けて2種類あり.1つは消炎鎮痛剤で.痛みには必要ありませんが.患者さんの中には骨のすり減り（後述の3つ目のタイプ）があり.痛みが明らかなので.やはりしばらく服用が必要です。 もう一つのカテゴリーは軟骨の栄養補給で.これも骨の摩耗が見られない場合は必要ありません。
顎当ての治療：顎当ての治療は.この病気に対して歯科で最も使われている方法の一つで.その効果は今でも確かなものですが.顎当ての種類が多いこと.医師によって一貫した個人差があること.患者の状態が複雑で多様であることから.結果にも個人差が生じます。 しかし.私自身は.行動習慣や姿勢を変えずに関節だけを治療しても.本当に問題の根本的な解決にはならないことが多いと考えています。
矯正治療：一般にこの疾患の主な治療法としては用いられず.矯正歯科でも関節円板が変位した患者さんには関節症の治療を先に行うようにアドバイスしています。
抜歯：通常は親知らずを抜きますが.常に専門の歯科医師のアドバイスのもと.痛みや開口制限が親知らずによるものであることが明確になってから.抜歯をするかしないかを決定します。
安静位：多くの患者が神の位置と呼ぶ.実際には非常にシンプルで一般的な位置であり.地球上の誰もが.その引力に従わなければならない.それは間違いなく安静位でなければなりません。 このことは.すべての患者さんが習得し.適応しなければならないこととして.私たちは強調しています。 安静位を習得できない患者さんへの効果は.一概には言えないと思います。
不可逆的変位」の患者さんの治療を総括すると.確かにリハビリテーションの観点からはそれほど難しくはないのですが.「病歴が長いほど治療に協力的でない.理解力がない.操作の必要性に固執する.将来の保証が十分でない.顔の完成度を求める.魅力的な憂鬱症気質 “患者さんにとって本当に.どのような結果になるのか “ということは.なかなか言いにくいものです。
3つ目のカテゴリーは骨の摩耗で.上記のどのカテゴリーの患者さんでも.通常は中高年の患者さんでも複合的に起こります。 残念ながら中高年の患者さんが欠けていてこの問題があるのでなければ.私の唯一のアドバイスは.急いでレストポジションを習得して良い頸部姿勢を保つこと.欠損歯を補うこと.片噛みを避け.もう硬いものを食べないようにすること.です。
しかし.若い患者.特に女性はこの問題に悩む人が多く.骨の摩耗や顔の変形を恐れて医療機関を受診し.インターネット上では今後.顔の変形が深刻化するのではないかという憶測や不安の声が聞かれます。 骨のすり減りではなく.片側の関節円板の垂直方向の高さが足りないために.下顎の長さが違ったり.左右の下顎が同一平面上になく.左右に回転して.通常は患側へ回転して.顔の形が変わってしまうのである。 関節円板の変位に伴う顔の形状の変化は.即時的で比較的安定している。
しかし.安静時の姿勢がよく研究されていなかったり.硬いものを噛んだまま.長時間関節に圧力や摩耗がかかると.骨がすり減り.より深刻な変形が起こる可能性があります。 そこで改めて.安静時の姿勢の重要性を強調する必要があります。 また.筋肉が萎縮したと訴える患者さんもいます。 関節に炎症が起きると筋肉が萎縮し.病後に患部の関節をあまり使わなくなると筋肉も萎縮しますが.今後ゆっくりと正しく関節を使っていけば.徐々に筋肉が強くなり.充実したものになっていきます。 このような問題に悩む患者さんには.心理的な調整や気晴らしが必要だと思います。 それに.完全に左右対称の顔で.真正面から見てくれる人がどれだけいるでしょうか？
4つ目は関節脱臼で.多くの患者さんは「関節円板の非還元性前方変位」と混同しています。 関節を脱臼する割合はまだ比較的少ないのですが.脱臼した患者さんには明確な治療法がなく.一刻も早く回復してほしいと思っています。 そのような患者さんには.咬合をチェックしてもらうことと.口を大きく開ける癖を直して.頸椎の良い姿勢を身につけることをお勧めします。
この記事はずっと頭の中にあって.書くのを怠っていたのですが.あまりにも多くの患者さんが混乱しているのを見て.この記事を書く決心がついたのでしょう。 私自身.かつてこの病気の患者であったが.これだけ発症率が高いと.そうしないわけにはいかない。
私もよく診療科の患者さんに話すのですが.最初はサトウキビを噛み疲れた翌日に発症し.朝から関節が動かなくなり.口の開きが制限されたのだそうです。 どのような方法を使っているかについては.あまり聞く必要はないでしょう。どれも非常にプロフェッショナルで.本当に自分一人ではどうにもならないものでした。
2回目は2014年で.当初は冷たいものを食べると歯茎が痛んだり腫れたりする程度だったので.せいぜい虫歯だろうと思ってあまり気にしていなかったのですが.ある夜突然.大事な咀嚼筋を中心に激しい痛みで寝起きするようになったんです。 しかし.夜間の痛みは炎症も示唆していました。
すぐに口腔内検査を受け.むし歯を除外した結果.最終的に親知らずの1本に着目したのですが.この1本以外はすべて早く生えており.4本のうちわずかにずれていましたが.違和感を覚えることはなかったです。 結局この親知らずを抜歯したのですが.抜歯した外科医は「以前から歯茎に炎症があったはずだ」と言うのです。 したがって.前夜の痛みは炎症によるもので.後の咀嚼痛は親知らずによるものであることがわかりました。
そのため.多くの複雑な問題が自分自身に起こり.問題を判断するために.やはり2つの異なる科の歯科医の助けを借りる必要がありました。 この記事は.抜歯から1週間後.症状が完全に治まった状態で書かれています。
顎関節症は実に複雑で.同じ問題が異なる時期に異なる患者から生じ.心理的な要因も病気の結果に影響するため.診断.治療.患者と医師とのコミュニケーションの面で臨床家に高い要求を突きつけてくるのです。