自己免疫性肝疾患（AILD）は.肝細胞障害が主体の自己免疫性肝炎（AIH）と胆道障害と胆汁うっ滞が主体の原発性胆汁性肝硬変（PBC）.原発性硬化性胆管炎（PSC）とIgG4関連硬化性胆管炎（IBC）などの自己免疫異常によって引き起こされる肝胆道系の炎症疾患のグループであり.AILDは.その中でも.肝細胞障害が主な疾患です。 原発性胆汁性肝硬変（PBC）.原発性硬化性胆管炎（PSC）.IgG4関連硬化性胆管炎（IgG4-SC）です。 これらの疾患の診断には.臨床症状.血清自己抗体.肝組織の組み合わせが必要であり.特に非特異的な臨床症状や自己抗体陰性の患者では.組織像が診断に重要な役割を果たすことも少なくない。 本稿では.上記の自己免疫性肝疾患の病理組織学的な発現について概説する。
I. AIH
AIHは.高ガンマグロブリン血症.血清自己抗体陽性.免疫抑制剤への反応などを特徴とする.主に女性にみられる異常な自己免疫反応を介した肝実質の炎症性病変です(1)。
1.組織像：AIHの組織像は様々で.急性あるいは慢性.線維化の程度も様々ですが.一般的には肝細胞の損傷が主体となっています。 組織学的に診断を確定するような形態学的変化はないが.以下のような病理学的特徴がある。
(1) 界面肝炎：門脈部や線維性隔壁に隣接する肝細胞の壊死を界面肝炎または断片肝炎という。 界面の肝細胞が単発または小集団で壊死し.小葉の界面に「虫食い状」の外観を呈し.炎症細胞が破壊された界面に沿って小葉に伸展し.壊死した肝細胞を取り囲むようになるのが特徴です。 病変の重症度によって.隣接する部位に橋渡し壊死.亜大規模壊死.あるいは大規模壊死が形成されることがあります。 さらに病変が進行すると.壊死した部分の網目状の線維性足場が崩れ.間葉系細胞（星状細胞など）が増殖し.線維性隔壁が広がり.最終的には偽血小板を形成し.肝硬変に至ります。 間質性肝炎は.ウイルス性あるいは薬剤性慢性肝炎などの他の慢性肝疾患や.胆汁性肝疾患PBCでも認められるため.AIHの診断に特異的というよりは特徴的であることを強調することが重要である(2)。 したがって.AIHの診断には.臨床情報の組み合わせが必要です。
(2) リンパ形質細胞浸潤が優勢：門脈および門脈周囲に浸潤する炎症細胞は.主にリンパ球と形質細胞である。 形質細胞は主に肺門部に見られるが.時に小葉部にも見られることがある。 しかし.AIHと診断された患者の3分の1近くは.形質細胞の数が少ないか.あるいは存在しないことさえあります(3)。 境界板に限局した形質細胞の凝集は.しばしばウイルス性肝炎ではなくAIHを示唆することは注目に値する(4)。 インターフェース肝炎 自己免疫性膵炎に伴って.IgG4陽性細胞を含む血漿細胞が肝組織に認められるが.これはAIHの典型ではない(6)。
3) 肝ロゼット形成：2-3個の水性変性肝細胞が形成する偽腺構造で.中心部に拡張した毛細血管胆管があり.バラの花輪に似ていることからこの名がついた。
(4）侵入現象：すなわち.リンパ球が肝細胞に侵入する組織学的な症状で.主に活動性の界面炎で見られ.これもAIHの典型的な症状です（7）。
これに加えて.肝細胞の水腫性変性.バルーン化.好酸球性壊死.アポトーシス小胞などの非特異的な組織像も見られるようになります。
2.AIHのまれな組織学的症状
(1) 中心性葉状壊死
肝中央葉の壊死（ゾーンIII）は.薬物性肝炎やウイルス性肝炎で最もよく見られるものです。 最近の研究では.AIH肝生検の17.5％に中心小葉壊死が認められ.AIHの急性期の症状として.AIHの早期診断に利用できる可能性が示唆されています（8）。 単独で発症することもあれば.間質性肝炎に関連して発症することもあります。 この病態を呈するAIH患者は.ビリルビン値が高く.組織学的活性が高く（8）.再発率が高い（9）ことが特徴です。
2) 多核または巨核の肝細胞の存在
多核・巨核肝細胞はAIHの特徴であるが.薬剤性肝炎やウイルス性肝炎.特にパラミクソウイルスとの関連で見られる（10）ので.他の原因を除外してから自己免疫病と判断する必要がある。 また.多核巨細胞性肝炎は.より重症で肝硬変に進行しやすいAIHのサブタイプである可能性が示唆されています（11）。
3）胆管損傷
AIHでは.胆管へのダメージはまれですが.それでも存在します。 AIHの肝生検の12％に胆管障害が見られるという研究報告があり（12）.胆管障害の有無だけではAIHを完全に否定することはできないことになります。
3.ポイントシステムの違い
1993年.国際自己免疫性肝炎グループ（IAIHG）は.自己免疫性肝炎の記述的診断基準とポイントシステムを開発し（13）.1999年に更新されました（14）。 の精度を達成した(14)。 主な内容は.臨床的特徴7点.臨床検査14点.病理組織学5点で.確定診断には1 5点以上.確診には10～15点が必要です。 肝組織学は.界面肝炎+3.門脈および小葉へのリンパ球形質細胞浸潤+1.バラ色結節様変化を伴う肝細胞+1.そのような症状はない-5.胆管変化-3.その他の非典型変化-3.と規定されています。
2008年 Hennesらは.AIHの簡便な診断基準を提案し.日常臨床に適した点数体系を開発することを当初の目的とし.主に学術研究に用いられるA1H診断点数体系と差別化を図りました（7）。 診断基準の合計は8点で.確定診断には7点以上のスコアが必要です。 ポイントシステムは.肝臓の組織学的変化を.定型.適合.非定型の3つに分類します。 “典型的な “AIHの提示は.界面肝炎.門脈領域/小葉におけるリンパ球形質細胞浸潤.肝細胞の “ロゼット “様変化および浸透を含み.この3つがすべて存在する場合は2点が加算されます。 AIH」とは.慢性肝炎にリンパ球浸潤を認めるが.典型的なAIHの3つの特徴を欠くものを指し.1点とする。「非典型」とは.別の診断を支持する組織学的証拠がある場合に0点としている。 一方.従来の点数制度では.肝組織学的に脂肪沈着.鉄沈着.胆管変化があると減点されていましたが.簡便法では減点はなく.最高点数は2点でした。 新点数制度では.肝組織診の比率を旧点数制度より増やした。 最近.Ma Xiongらは中国におけるAIHの簡易診断基準を検証し.新しい簡易診断基準は従来のものよりも感度・特異度が高いことを示唆し.簡易診断基準を用いたAIHの診断には肝生検が不可欠であることを強調している(15)。
4.病理・臨床：AIH患者において.免疫抑制療法を中止する前に肝組織検査を行うことが重要である。 肝臓の炎症の組織学的な退縮は生化学的な退縮より遅れることが多いので.生化学的に正常な患者さんでは投与中止前に肝生検も検討する必要があります（16）。 小葉内の炎症が組織学的に壊死し.界面肝炎が寛解あるいは消失することを疾患寛解と定義でき.形質細胞を伴う界面肝炎が存在する場合に免疫抑制剤を中止すると.疾患が再発することがあります（17）。 AIH再発の組織学的症状は.治療前のAIHと類似しています。
5.鑑別診断
小葉内炎を主症状とするAIHの急性症状は.ウイルス性急性肝炎や薬剤性肝障害との鑑別が必要です。 一般的なHAV.HBV.HCVに加えて.Epstein-Barr感染症などの全身性ウイルス感染症もAIHと同様の組織学的症状を示すことがあります。 鈴木らによる最近の詳細な研究(18)では.両者の組織学的な違いがまだ存在することが示唆されている。 彼らは.臨床的にDILIと確定診断された35例（肝細胞性19例.胆道性または混合性16例）とAIH28例の肝生検を.二重盲検法で4人の肝臓病理医に無作為に割り付けた。 スコアは.Ishakスコア.門脈や小葉の炎症細胞の種類.貫入の有無.ロゼット.胆汁うっ滞などをもとに決定された。 その結果.界面肝炎.肝門部における局所的な壊死や炎症はいずれも見られたが.AIHではDILIよりも重症であった。AIHに特有の組織像としては.形質細胞の浸潤.ロゼット.浸透が見られたが.DILIでは合流部における好中球の浸潤や肝内胆汁うっ滞がよく見られた。また.免疫媒介性DILIは7例で.有意ではなかった。 線維症 しかし.これにも懐疑的な見方がある(19)。 その理由として.病理医4名の一致率が46％と低いこと.DILI患者自身が肝生検を受けた割合が低いこと.生検までに急性期が過ぎており.病理医による組織学的特徴の把握が不十分であったことがあげられる。 例えば.DILIでは一般的に好酸球の浸潤が見られるが.Suzuki A（18）では好酸球浸潤はAIHとDILIの鑑別に使用できないことが示唆された。
慢性肝障害を呈するAIHは.しばしばウイルス性慢性肝炎や他の自己免疫性肝疾患（PBCやPSCなど）と鑑別する必要があります。 一般に.血清ウイルスマーカーでウイルス性肝炎の患者を特定することができ.組織学的には.初期の未治療AIHは小葉内と界面でHCVより炎症が強い。 HBVの一部やHCVの一部は形質細胞として見られることがあり.AIHと混同しやすいので注意が必要です。 ウィルソン病は慢性肝障害としても現れるが.若年者に多く.24h尿中銅.シアン化銅.肝組織中の銅沈着物が鑑別に役立つとされている。 AIHと典型的なPBCやPSCとの鑑別は困難ではありません。 PBCの中には肝門部に形質細胞が存在し.界面肝炎を起こすものもありますが.AIHでは旺盛な胆管炎や胆管形成不全は通常見られません。 一部のPSCでは線維性閉塞性胆管が認められ.胆管造影は鑑別診断に有用である。
AIHは.非アルコール性脂肪性肝炎などの他の疾患と関連することが多く.間質性肝炎を併発し.巨細胞優性脂肪症.肝細胞水腫.ゾーン3線維化などの脂肪肝病理を呈することが多い。 脂肪肝炎は門脈にも炎症細胞の浸潤が見られるため.AIHを合併した脂肪肝炎と診断する前に.他の臨床指標（血清IgGの上昇.自己抗体陽性など）を組み合わせる必要があります。
6.AIHと肝移植
成人のAIH患者の約1/3は肝移植後に再び発症し.小児ではより一般的です(20)。 移植前にAIHと診断されなかった患者の中には.移植後に形質細胞浸潤型AIHの組織像を呈する者がおり.これは「脱ノベ」AIHと呼ばれています。 この病気の病因はまだ不明です。 移植後のAIHの再発とde-novo AIHは.いずれも組織学的に慢性移植片の拒絶反応と区別する必要があります。 一般に.肝門部の炎症細胞の種類が多いことと胆管炎は明らかに移植片の拒絶反応を示唆し.一方.肝門部のリンパ球-形質細胞の浸潤と小葉のロゼット存在はしばしばAIH再発またはde-novo AIHを示唆します（21）。