免疫薬は間違いなく革命であり.多くの進行した病気の患者さんに希望を与えてきました。「パイナップルさん.父は進行性の肺がんで.一次治療に抵抗性があり.遺伝子変異もないので.主治医から最新の PD-1阻害剤を使った免疫薬を勧められました。 すごく効果があると聞いたのですが.使うのはまだ早いですか？ 他の療法を試してみて.どれも効かないときに免疫剤に切り替えることを提案された方はいらっしゃいますか？”
しかし.よく聞かれるのは.免疫薬は早期に使うべきなのか.それとも最後の砦として使うべきなのか.ということです。
以前はこの質問に答えるのは難しかったのですが.患者をより長く追跡し.より多くのデータを得ることで.答えは明確になりました。
“免疫療法が使えるなら.最後まで残すべきではなく.早く使ったほうがいい！”
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（画像はステーションクールヘロより）
なぜ.そんなことを言うのでしょうか？
まず.免疫薬物発症の原理が早期使用を支えています。
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免疫療法は.標的療法や化学療法とは根本的に異なるものです。 がん細胞を直接標的にするのではなく.腫瘍を認識する体内の免疫細胞を動員し.その免疫細胞に頼ってがんを死滅させ.コントロールするものである。
免疫療法のもう一つの特徴は.効いた後も患者さんが長く生存できることで.がんを慢性疾患化させる「トレーリング効果」があることです。 さらにすごいのは.患者さんが一生使い続ける必要もなく.しばらく使っているとやめても再発しない患者さんが多いということで.標的薬とは大きく異なる点です。
これは.免疫系がもう一つの特徴である「記憶する能力」を持っているからです。 がん細胞を除去する一方で.一部の免疫細胞は悪者の記憶を形成し.それが残ったがん細胞を殺し.再発を防ぎ.長期生存を達成するために重要な役割を果たします。
ですから.短期的にがん細胞を殺すにせよ.長期的に腫瘍の再発を抑えるにせよ.免疫薬が働くための必要条件は.健康な免疫系です。
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免疫系が最も健全な状態にあるのはいつですか？
もちろん.早ければ早いほど健康的です。
多くの抗がん剤治療.特に大量化学療法は.千の敵を殺し.八百の自分の敵にダメージを与える過程の一部である免疫系を抑制する作用があります。
もちろん.上記はすべて理論上の話ですが.実際のデータはどうなのでしょうか？ まず.免疫薬を早期に使用することです。
ご安心ください.もっと「現実的な」データをご紹介します。
次に.ビッグデータでは.免疫療法を開始した患者さんの方が全生存期間が長くなる可能性が高いことが示されています。
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2017年 JAMA ONC に.非小細胞肺がんにおける2万人以上の臨床試験25件のビッグデータを見て.免疫療法と標的療法に参加した患者の生存曲線が大きく異なるという名論文が掲載されています。
このグラフは何を意味しているのでしょうか？ 標的薬は全く寿命を延ばさないということでしょうか。
いいえ。 臨床試験の患者さんの多くは「クロスオーバー」.つまり.自分のグループの薬剤に抵抗性がある場合.他のグループの薬剤を試すことになります。例えば.化学療法グループの患者さんが失敗した場合.試験中の標的薬も使用する可能性があるということです。 これは主に患者さんを守るためで.対照群に割り付けられた患者さんにも新薬が投与される可能性があるからです。
上記の標的療法の項では –
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- トライアル群（青色）：最初に標的薬.失敗後に他の薬；
- 対照群（オレンジ色）：まず他の薬剤を投与し.失敗後に標的薬剤を投与する。
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グラフを見ると.標的治療を行った2つのグループの生存曲線は非常によく似ており.標的薬を先に使うか後に使うかは.生存率にほぼ同じ影響を与えることが示唆されています。
しかし.免疫薬は全く別の話です。
ご覧のように.免疫療法試験群（最初に免疫薬.失敗後に他の薬）は対照群（最初に他の薬.失敗後に免疫薬）よりも全生存期間が有意に長く.患者さんの全死亡リスクは30％以上減少していました。
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これは.免疫学的製剤と標的薬とは全く異なるものであり.先に使うか後に使うかで効果に差が出ることを実証しています。 免疫学的製剤を早期に使用することにより.生存率が向上します。
3つ目は.患者さんの体調が良ければ良いほど.免疫療法の効果も上がるということです。
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患者さんの健康状態を評価する臨床上の一般的なシステムとして. ECOG PS（ECOG Physical Status Scale）というものがあり.点数が小さいほど身体状態が良好であることを示しています。
スコア0-運動機能は完全に正常で.発症前と差がない。多くの臨床試験で.健康な患者さんには免疫薬がよく効くことが分かっています。 例えば.2016年の世界肺癌学会で発表されたO-drugの臨床試験（コードネームCheckMate153）の結果では.PS 0またはPS 1の患者さんはPS 2の患者さんに比べて免疫療法の恩恵が非常に大きいことが示されました。スコア1 – 自由に歩くことができ.一般的な家事やオフィスワークを含む軽い身体活動を行うことができるが.より重い身体活動はできない。
スコア2 – 自由に歩くことができ.自分の世話もできるが.働く能力を失い.少なくとも1日の半分は起きている状態である。
3・・・自分のことは部分的にしかできない.一日の半分以上は寝たきり.または車いすのまま。
4点 – 寝たきりで自分の世話ができない。
5点 – 死
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一般に.化学療法などの薬剤を使用する場合.進行すればするほど.身体的な状態は悪くなります。3次治療の患者さんは.通常.1次治療や2次治療よりもはるかに悪い状態です。
これらのデータも.免疫薬を早期に使用し.あまりに調子が悪いときに最後まで待たずに.死からの生還を試みるという考えを裏付けるものです。
さらに言えば.単純に最後まで他の薬剤を試す機会がない患者さんもいます。 特に進行の早いタイプのがんでは.この点が重要です。 例えば.中国の中・進行性肺扁平上皮がん患者の75％が正式な1次治療を受けられるが.2次治療を受けられるのは28％.3次治療を受けられるのは5％以下という統計が出ている。
結論として.理論と臨床試験データの両方が.免疫薬の早期使用を支持しています。 私たち中国人の習慣的な考えである質素倹約.良いものは最後まで取っておくというのは.必ずしも正しい選択ではないので.やはり科学や統計学を信頼してください。