ケロイドとは.火傷や軽い外傷の後.身体の修復過程で結合組織が異常に増殖してできた皮膚組織の塊で.元の病変部位を超えて周囲の正常組織に浸潤した瘢痕を特徴とします。 その治療は.常に臨床的な課題となっています。
1.歴史
ケロイドという言葉は.1806年にアリベルトがギリシャ語の「カニの爪」のイメージから作った造語である。 Cosmanらは.1961年に初めてケロイドに関する情報を体系的にレビューし.ケロイドの発現と治療の特徴について述べた。 その後.ManciniやPeacockらがケロイドと過形成ケロイドの違いについて詳しく説明している。
2.ケロイド.過形成ケロイド
ケロイド（K）と肥厚性瘢痕（HS）の臨床像と組織化学的特徴は異なっており.HSの病変は元の損傷部位に限局しているが.Kは周囲の正常真皮に侵入する。HSは通常創傷治癒後4週間以内に現れ.数ヶ月以上増殖した後に沈静化または萎縮する。 一方.Kは.まずHSのような特徴を示し.その後ケロイドの特徴を持つようになることがあります。 どちらも線維芽細胞（FB）が密集していますが.ケロイド線維芽細胞（KFB）は増殖率が高く.コラーゲン線維が太く厚く.はっきりと波打って乱れているのに対し.HSではコラーゲン線維が皮膚表面と比較的平行に並んでいます。
3.病態の解明
3.1 成長因子の変化：ケロイドの発生には.成長因子（トランスファー成長因子-β.TGF-β）の活性が亢進していると考えられている。
)と細胞外マトリックス(フィブロネクチン.ヒアルロン酸.二量体糖鎖)の変化である。
3.2 成長因子の違い：Transfer growth factor-β (TGF-β) と platelet-derived growth factor (PDGF) はともに創傷治癒時に産生されるが.K.S.A.では両者の発現が異常に増加している。 ケロイド線維芽細胞（KFB）はTGF-β反応に敏感で.TGF-βの量はKの増殖領域とコラーゲン沈着領域で著しく上昇することが分かっています。 さらに.PDGF受容体とTGF-βの相乗効果は.KFBでは4〜5倍に増強されていた。
3.3
細胞外マトリックスの違い：細胞外マトリックスは成長因子の生物学的活性を調節しているが.Kでは細胞外マトリックスに異常が見られ.創傷治癒に正常に発現するフィブロネクチン（FN）や二量体糖鎖の量が増加し.ヒアルロン酸の量が減少していることが確認された。 Kでは.その機能制御の異常が.異常なフィブリル表現に起因している。 Kが産生するこれらの異常なプロテオグリカンは.細胞外マトリックスやコラーゲンの構造に異常な変化をもたらす。
Kの成長因子の異常については.(i)上皮とマトリックスの相互関係がKの発生に関与している可能性.(ii)ケロイドでは成人の不活性化した胚細胞が活性化する増殖チャンネルがある.(iii)ケロイドでは低酸素が血管成長因子の放出を誘発し内皮細胞の増殖を促進し.線維芽細胞に多くのコラーゲンを生成させうる.という三つの説明が可能である。
3.4
コラーゲン再生説:コラーゲン代謝の異常により.コラーゲンが大量に沈着する。 光・電子顕微鏡で見ると.Kには大量のコラーゲンが存在し.コラーゲン束は乱れ.太く波打っており.特徴的な「コラーゲンノジュール」が見られます。 KではI型コラーゲンとIII型コラーゲンの比率が有意に高い。 コラーゲンは主に線維芽細胞や内皮細胞で産生されますが.KFBはプロコラーゲン産生能が高く.コラゲナーゼ阻害剤です。
α-グロブリンとプラスミノーゲン活性阻害剤-1は.いずれもKで上昇し.コラーゲンを分解する酵素は減少しています。
3.5
張力：機械的な張力は.線維芽細胞の増殖に影響を与え.コラーゲンの合成を促進します。 In vitroおよびin vivoの研究により.張力はコラーゲン産生を促進するだけでなく.コラーゲンの構造と配列に影響を与え.真皮のリモデリングに影響を与えることが確認されています。 真皮に平行な切開は瘢痕を誘発することはほとんどなく.関節部の切開は瘢痕が残ることが多いことが分かっています。 高齢者に傷跡が残りにくいのは.肌の緊張が緩んでいるためです。 ケロイド瘢痕よりも増殖性瘢痕形成の方が.緊張がより顕著に作用する。
3.6 遺伝的免疫異常の理論。
Kは肌の黒い人種に素因があり.多遺伝子型であるとの家系図がある。 Kの人の場合.血液型がAであることが多く.ヒト白血球抗原B14.B21.BW35.DR5.DQW3が存在するという研究報告もあります。 ケロイドの患者さんは.低アレルギー体質で.血中の免疫グロブリンEが上昇していることが多いようです。
3.7 皮質腺反応説：皮膚損傷後.毛包皮脂腺ユニットが体循環に接触することで.Tリンパ球の免疫反応が引き起こされる。 サイトカインであるインターロイキンやTGF-βが放出され.肥満細胞の走化性を刺激し.FBでのコラーゲン産生を促進する。 Kの拡大に伴い.毛根の皮脂腺の境界が乱れ.症状が悪化します。
ケロイドは.胸や肩.恥骨上など.皮脂腺の多い部位に発生します。 また.ケロイドが動物に発生せず.人間にだけ発生する理由も説明できる。 前者は皮脂腺分泌の減少に.後者は皮脂腺機能の抑制に関連する。 したがって.手術前に毛包の皮脂腺単位を除去しておけば.ケロイドの発生を防ぐことが可能です。
4.治療
4.1 副腎皮質ステロイド：デフレンゾンAの病変内注入は現在最も有効な治療法で.ケロイドの治療に広く使用されている。
Kに注入すると効果的な治療法です。 正常線維芽細胞およびケロイド線維芽細胞の増殖を抑制し.コラーゲン合成を阻害し.コラゲナーゼ産生を増加させ.コラゲナーゼ阻害剤産生を減少させ.コラーゲン超微細構造の変化とコラーゲン線維の秩序化をもたらし.さらにKの特徴であるコラーゲンノジュールの分解によって作用します。
4.2 外科的切除
単純な切除ではケロイドの再発率は40％～100％と高い。皮下潜脱と同時に（ケロイド内を）切除すると.刺激されたコラーゲンの操作が少なくなるため再発率が下がる。K切除後に皮下縫合を行い.皮膚縫合の張力を軽減すれば再発率は下がる。炎症反応を抑えるのと同じ.一本の絹を使用すれば再発を減らせる。 また.術後早期に抜糸を行うことで.再発率を下げることができます。
4.3
放射線療法：外科的切除後の補助療法としての放射線療法の有効率は65％から99％である。 放射線治療は.線維芽細胞に直接ダメージを与え.コラーゲンの構造やコラーゲン線維の配列に影響を与える可能性があります。 In vitroの研究では.放射線治療がKFBのアポトーシスを誘導することが確認されています。 術後早期の放射線治療開始は創部剥離を起こさないが.小児や妊婦には推奨されず.病巣の深部に重要な内臓がある場合は注意が必要である。
4.4
シリコーンゲル：シリコーンゲルフィルムはケロイドに有効であり.単独またはKの切除後の傷に貼付することができる。 その使用には.1日12h以上.できれば24h連続の塗布が必要で.毎日の患部洗浄に時間をかけることに加え.術後4～6ヶ月は治療を継続する必要があります。 シリコーンゲルの作用機序は.皮膚の水分を保持する不透過性の膜として.正常な皮膚の角質層と同様の働きをすることである。 シリコーンゲル膜の使用により.ムレ.かぶれ.紅斑などの局所的な変化が起こることがありますが.数日間使用を中断すれば治まり.再使用が可能です。
4.5
圧迫療法：ケロイドの切除後に圧迫療法を行うことで.再発率を下げる効果が期待できます。 耳たぶのK切除後に圧迫を行うことで.最大80％の再発防止効果が得られている。 その作用機序は.傷口の張力変化と考えられる。 また.圧力が組織の虚血を誘発し.コラーゲンの分解を促進し.線維芽細胞の生物学的活性を変化させる可能性もある。
4.6
レーザー治療：ケロイドに対するレーザーの有効性は明らかではありません。 CO2レーザー単独での切除K後の再発率は50％です。 ケロイドは585nmフラッシュポンプパルス色素レーザーで75％以上の効果があるとする研究もあります。
4.7 5-フルオロウラシル：5-FUは.線維芽細胞の増殖を抑制し.ケロイドの増殖に影響を与える代謝拮抗薬の一種です。 Kの注射に5-FUを使用し.初期の抑制効果はあったが.その後再発し.継続的な注射が必要になったという1000例のデータがある。 方法は.5-FUの50mg/mlを3週間ごとに最大10回までKに注射します。 Kの外科的切除後に5-FU注射を追加して6ヶ月間経過観察したところ.良好な結果が得られています。 また.Kを除去した後.傷口を閉じる前に5-FUを5分間浸す方法もあり.これも有効だと言われています。
4.8
インターフェロン：主にTリンパ球から分泌されるサイトカインで.線維化抑制効果がある。 ケロイドの治療には.IFN-γとIFN-α2bが用いられている。 IFN-α2bはより広い酵素作用とコラーゲン量を調整する効果があり.ケロイドに注射することで効果を発揮する。
柔らかくしたり.サイズを小さくすることは可能ですが.効果がないという報告が3件ありました。 一方.Kのレーザー切除後にIFN-α2bを注射すると.3年後の追跡調査で66％の治癒率が得られました。 Kの切除を行った比較試験群がある。
Kを除去した後の再発率は.IFN-α2bで46％.Defensone-Aで15％に過ぎなかった。 インターフェロンを塗布すると.発熱.頭痛.筋肉痛などインフルエンザに似た症状が出ることがあります。
4.9
その他の治療法：ケロイドには.レチノイド.カルシウム拮抗薬.凍結療法.ペニシラミン.コルヒチン.ブレオマイシン.イミキモド.シクロスポリンなど.他にも多くの治療法があります。 併用療法：外科的切除＋ホルモン注射.レーザー治療＋ホルモン注射.外科的切除＋放射線治療.外科的切除＋圧迫療法.外科的切除＋シリコーンゲルフィルム.外科的切除＋5-FUなど。
例1：右耳介ケロイド
例1：右耳介ケロイド切除＋トレチノイン注射
例2：腹部帝王切開後に残ったケロイド