緊急時の頻脈性不整脈は.QRS波群の幅により.狭いQRS波群（QRS波群時間軸≦120ms）の頻脈と広いQRS波群（QRS波群時間軸＞120ms）の頻脈に分類されます。 頻拍が狭QRS頻拍の場合は.上室性頻拍であり.通常は良性であることが多い。 広QRS頻拍の場合は.心室頻拍.房室ブロックを伴う上室性頻拍.前駆症候群の可能性が高いです。 発作性上室性頻拍の診断は.心電図に基づき.（1）通常高齢者にみられる.（2）肺性心疾患や冠状動脈性心疾患などの器質的心疾患に伴うことが多い.（3）異所性の起始点が心房にあり.自律神経性と不応性心房頻拍.あるいは単形性と多形性の心房頻拍に分けられる.（4）頻度は150-250拍/分.（5）迷走神経刺激はできない.などがある。 (6)血圧低下.呼吸困難.狭心症.失神などの危篤状態を示唆する血行障害.発作時の心室速度が200拍/分以上.高齢者.器質的心疾患・脳血管疾患を有する患者など。 発作性房室頻拍：①器質的心疾患のない若年・中年者に多い.②心電図は突然の発症と停止.QRS波形の正常（オカルト前駆）または広範な歪み（優位性前駆または束枝ブロックとの併用）.心拍数は150～250拍/分.③迷走神経の刺激はしばしば終了.④血行障害と発作中の心室速度200拍/分以上は重症の指標とされます。 (iii) 迷走神経への刺激はしばしば終了する。 発作性房室結節頻拍：(i)器質的心疾患のない若年者.中年者に多く.(ii)心電図は突然の発症と停止が特徴で.束枝ブロックがなければQRS波パターンは正常で.心拍数は150〜250回/分.平均180回/分.(iii)迷走神経刺激はしばしば終了する.(iv)血行動態障害は重症の兆候である。 臨床的な管理は.通常.血行動態的に安定している場合.エピソードを終了させるために迷走神経刺激を先行させるが.迷走神経刺激では心房頻拍は終了しない。 これらの方法で上室性頻拍を停止できない場合は.薬物治療の適応となります。 第一選択薬としてアデノシン三リン酸.カルシウム拮抗薬.β遮断薬などがあり.第二選択薬として心筋梗塞.アミオダロンがあります。 血行動態が不安定な患者や上室性頻拍が持続する患者は.抗不整脈薬や迷走神経刺激で回復できない場合.速やかに電気的蘇生を行う必要があります。 多発性心房頻拍は心房細動と混同されることが多く.そのため不適切な直流電気蘇生術が行われることがある。 ジゴキシン中毒の患者では.電気的蘇生が難治性の心室細動を引き起こす可能性があるため.禁忌とする必要があります。 心房細動 心電図診断のポイント 心房細動：①発作性心房細動では明らかな器質的心疾患がない場合もあるが.持続性心房細動では器質的心疾患や甲状腺機能亢進症があることがほとんどである。 異所性ペーシングポイントは肺静脈.左右の心房にある。 (3) 心電図はP波の消失と350-600拍/分のf波の出現.QRS波群は上室性.RR間隔は絶対不規則という特徴がある。 心房細動に前駆動が加わり.高位房室ブロックまたは完全房室ブロックを併発した場合は.リスクが高く.緊急の管理が必要である。 心房粗動：(i)器質的な心臓病で多く見られる.(ii)異所性ペーシングポイントが心房内にある。 心電図は.P波の消失と250-350拍/分の周波数のF波の出現によって特徴づけられる。QRS波群は正常な形態と時間枠を持ち.固定または不規則な房室伝導を示すことがある。 (iv) 1:1房室伝導を伴う心房粗動と複合3度房室ブロックは高リスクであり.緊急の管理が必要である。 治療戦略 心拍数またはリズムのコントロールの選択と抗凝固療法の有効性と安全性のトレードオフは.臨床医と心房細動患者にとって.依然として重要な臨床的課題である。 血行動態が不安定な急性心房細動の患者では.血行動態の恒常性を回復するために洞調律を速やかに戻す必要があるため.直流電気的除細動を行い.その後薬物的除細動を行うか.電気的除細動と薬物的除細動の併用が望ましいとされている。 血行動態が安定した急性期発症の心房細動の患者さんでは.治療目標は症状の緩和と合併症の予防であり.心拍コントロール.洞調律回復.抗凝固などの薬理学的介入が最も一般的な選択肢となります。 心拍数コントロール：アテノロール.メトプロロール.ジルチアゼム.ベラパミルがあり.ジゴキシンが第二選択薬として使用されます。 薬物療法による迂回：クラスIの抗不整脈薬であるフレカイニドとプロパフェノン.クラスIIIの抗不整脈薬であるアミオダロンとイブリットは心房細動の迂回に成功率が高い。フレカイニドとプロパフェノンは器質的心疾患を持つ患者には使用されない。 抗凝固療法：心房細動の持続時間が48時間を超えない場合は抗凝固療法の必要はない。心房細動の持続時間が48時間を超える場合はワルファリンによる抗凝固療法が必要であり.心房細動の持続時間が不明な場合は経口抗凝固療法を行うべきである。 心室性頻拍心電図診断ポイント心室性頻拍：①器質的心疾患が多く.冠動脈疾患が最も多い②心電図の特徴はヒッチコック束の分岐部より下に発生.左右心室.QRS波の歪みが広い.QRS波の時間制限≧0.12s.持続単形心室頻拍RR間隔はほぼ規則的.持続多形心室頻拍RR間隔は大きく変動.周波数100～250拍/min。 P波-QRS波の関係には.心房分離波.心室捕捉波.心室融合波がある。 心室粗動と心室細動：（1）心室粗動は速やかに心室細動に移行し.心臓突然死の主因となる。（2）心室粗動の心電図は連続的で均質な変動が特徴で.心房粗動のF波に似た波形で.QRS波群.STセグメント.T波は識別できない.頻度は200拍/分超.（3）心室細動は不規則かつ小振幅な変動が連続して起こり.QRS波群とT波が完全消失.頻度は250拍/分。 ～(3) 心室細動は.連続した規則的で小さな振幅の変動.QRS波とT波の完全消失.250～500拍/分の頻度を特徴とする。 心停止には.心室細動.無脈性電気活動.心室停止があります。 無脈性電気活動には.心電図機械的分離.心室脱出.除細動後の心室自律神経リズム.心室停止と心電図機械的分離が死の徴候として含まれます。 心臓電気的嵐（交感神経電気的嵐）とは.24時間以内に3回以上の心室細動または血行力学的に不安定な心室頻拍のエピソードがあり.電気的除細動または電気的除細動療法を必要とするものをいいます。 治療戦略 薬物療法：アミオダロン.心筋梗塞.プロカインアミド.ソタロールが安定した単形性心室頻拍の患者さんに使用できます。 アミオダロンは血行動態的に安定した多形性心室頻拍（tip-twistを除く）に有効な場合があり.リドカインは電気的除細動器がない場合や効果がない場合に無効となることがあります。 電気的蘇生：（1）心室頻拍：血行動態が不安定な症例では緊急電気蘇生を行い.血行動態が安定した症例では抗不整脈薬の静注により洞調律を回復することがある。 (2) 心室細動：エネルギー選択360Jの非同期式電気除細動 (3) 特殊な集団における電気蘇生：非脈動性心室頻拍または心室細動の小児患者.エネルギー選択1～2J/kg；妊娠中の電気蘇生が安全との研究報告もある。 QT 延長症候群 先天性.後天性にかかわらず.突然死は心室細動や先端捻転型心室頻拍が引き金となることがあります。 QT 延長症候群患者における突然の心停止の危険因子としては.QT 間隔 500ms 以上.失神の既往.突然死の家族歴が挙げられます。 血行動態障害を伴う頻脈性不整脈の急性エピソードでは.非同期電気的蘇生術を行い.その後薬物治療を行うことが望ましい： (i) 薬物が原因の場合は.適切な薬物を中止する； (ii) カリウムやマグネシウムの補給など電解質障害を補正する； (iii) リドカインはQT間隔を短縮し.特に薬剤による頻脈性不整脈に有効； (iv) 一時ペーシングとアイソプロテレノールは心拍数を上げる（120拍/分以上）。 先天性 QT 延長症候群の患者には.β遮断薬.永久ペースメーカー/ICD の植え込みまたはその併用などの長期治療が必要である。 ⑥ QT 延長剤による QT 延長を避け.運動関連症状がある患者（LQT1 または LQT2 が多い）には激しい運動を避けなければならない。 遅い不整脈 心電図診断のポイント 病的洞結節症候群：（1）高齢者に多く.冠動脈疾患や心伝導系の変性線維化を併発.（2）心筋炎や心膜炎などの炎症性疾患は若年者に多く考えられる.（3）心電図の特徴 持続性洞性徐脈.洞ブロック.洞停止.房室ブロック.遅い心室速度と交代する規則的または不規則な頻脈性不整脈を呈する。 AVブロック：（i）心筋炎.伝導系の線維化.例えばレフ病.冠動脈疾患.心筋症.電解質異常などでよく見られる。 (ii) 高位房室ブロック.2回以上の連続した心房興奮が心房速度≦135拍/分で下降通過せず.接合部または心室の脱出リズムが＜45拍/分であるもの。 (3) 完全房室ブロック.広くないQRS波と40～60拍/分の周波数を持つ接合部逃避リズム.広くて歪んだQRS波と25～40拍/分の周波数を持つ心室逃避リズム。 治療方針 ①ジゴキシン.β遮断薬.カルシウム拮抗薬などの心拍数低下薬の中止または減量 ②アトロピン：心拍数の増加は心筋虚血の悪化や梗塞サイズを拡大させる可能性があるので.急性冠症候群の患者には注意が必要 ③心臓ペーシング：アトロピンが無効で症状が重い患者には心臓ペーシングが推奨されます。 再掲載