1.重度の子宮膣部脱 手術の選択肢 主に骨盤中央部の欠損を伴う重度の骨盤臓器脱に対して.様々な治療法があります。 仙骨棘靱帯固定術（SSLF）.腸肋骨スリングプラスティ（PIVS）.仙骨コルポペクシー（SC）.骨盤底全体再建術（プロリフト）.膣内後部スリングプラスティ（PIVS）など.いくつかの新しい術式は30％の発生率である。 (SSLFは主に主靭帯や仙骨靭帯の弛緩を伴う子宮脱症例に用いられ.侵襲が少なく.特に高齢者や虚弱な患者さんに適しています)。 しかし.点から点への縫合固定は困難な場合が多く.解剖学的な位置決めが正確でない場合もあり.特殊な縫合器具が必要です。 また.縫合後に膣角の曲率が変化し.術後の再発や膀胱の膨らみの可能性が高くなり.SCと比較して総合的な効率は低くなります。 HUSは主に子宮膣部脱や直腸窩ヘルニアの患者さんに使用されますが.単独で使用すると再発率が高く.効果も必ずしも長続きしないため.通常は他の手術の補助として使用されます。 通常.幅8mmのポリプロピレン製スリングを会陰体と膣口の間に挿入し.傍直腸腔から入ったIVSガイドロッドを膣の上部から侵入させて新しい「リガメント」を形成し.萎縮した子宮仙骨靭帯を強化する方法で行われます。 この方法の有効性は.まだ証明されていません。 剖検の結果.この手術は腟窿ではなく.腟の中後壁に支えられていることが判明し.手術後の失敗率が高くなる可能性があることが判明しました。 Prolift法の登場により.重症骨盤臓器脱の外科治療におけるブレークスルーが達成され.良好な臨床結果と前・中・後方から骨盤底を全体的に再建し.成功率は92%～94.7%.主観的治癒率は97.6%～98%.再発率はわずか2.4%～4.0%となりました。 しかし.メッシュの埋め込みに伴う合併症が次第に目立つようになり.米国FDAはこの問題について.Proliftシリーズのメッシュ製品が撤退するまで2度の警告を発し.重度の骨盤臓器脱の外科的治療に新しい選択肢をもたらしました。 は.膣穹窿脱の治療のために開発されました。その後.この手術は継続的に改良され.より良い臨床結果を得るだけでなく.経膣メッシュ手術に伴う合併症を軽減し.徐々に骨盤中部欠損の治療の古典的アプローチの1つとなり.現在.穹窿脱.中等度および重度のPOP.過去の骨盤底再建手術が失敗した患者の治療に使用されています。 したがって.LSCの継続的な改良により.LSCはProlift手術後の重症骨盤臓器脱の治療における新たな選択肢となる可能性を持っています。 婦人科領域における腹腔鏡技術の普及に伴い.LSCの利点である審美的な切開.明確な可視化.骨盤底部解剖の改変なし.少ない合併症.子宮の温存などが徐々に現れ.ASCと同様の臨床結果を達成しました。 Thibault F研究により.LSCは短中期的に重度の骨盤臓器脱の解剖学的および機能的結果を著しく改善したと結論づけています。 解剖学的回復は機能的回復より良好であった。 本研究では.骨盤中部欠損を主体とする重症骨盤臓器脱患者22例にLSCを施行し.そのうち15例（68％）はgrade II以上の前壁と後壁の膨らみを併発しており.前壁と後壁の膨らみの程度と位置に応じて.膀胱腟間メッシュと直腸腟間メッシュの長さを調整して.前壁と後腟を同時に補強している。 手術の成功率は100％で.中間開口はありませんでした。 6～32ヵ月後の経過観察では.術前と比較してAa.Ba.C.Ap.Bpの部位で有意に改善し.解剖学的治癒率は100％.経過観察中の再発はなく.LSCが腟先端を適切に支持し.腟の前壁と後壁を補強する解剖学的有効性が証明されました。 PFIQ-7.PFDI-20.PISQ-12の各質問票の結果.術後のQOL全体と性生活は有意に改善したが.排尿・排便の一部の単方向指標では.排尿は主に閉塞症状の改善.失禁は満足のいく改善が得られなかった。 術後軽度の失禁が新たに4例（うち切迫性失禁1例）発生し.失禁6例のうち4例は術後に悪化し.うち1例はTVT-Oで治療された。 LSC後の尿失禁の誘発は.患者の全身筋膜支持構造の弛緩と.術前の脱出臓器圧迫による閉塞の術後解除が関係している可能性が示唆されている。 メッシュの後退固定により膀胱と上部中尿道の角度が変化し.尿失禁を誘発または増悪させた可能性が示唆され.解剖学的再配置後の潜行性尿失禁の発生を否定するものではなく.その正確な原因はさらなる臨床研究により確認する必要があると考えられる。 これらの結果から.重度の骨盤臓器脱にストレス性尿失禁を合併している患者さんには.ストレス性尿失禁の治療も同時に行える可能性があることが示唆されました。 また.本研究では.術前と術後のCRADI-8スコアに統計的な差がなかったことから.LSC後の直腸症状の緩和は理想的とは言い難く.メッシュ固定時の過度の緊張やメッシュ拘縮による術後の直腸の圧迫に関連してか.術後に腸の弱さや不完全な排出感が2名で認められました。 解剖学的回復は機能的回復と密接な関係があるが.我々の研究では.機能的回復は解剖学的回復よりも満足度が低く.特に機能的回復の単一指標は.機能的回復は複数のメカニズムの組み合わせによるものであり.解剖学的回復だけでは機能的回復は望めないことを.術前に患者やその家族に明確に説明しなければならないことがわかった。 中等度以上の膣前壁と膣後壁の膨らみを伴う重度の骨盤臓器脱の場合.婦人科医はLSCで膣先端の支持力を強化しながら.膣前壁と膣後壁の膨らみの再発を防ぐ方法を探ることが重要である。 Khan Aの研究では.LSCは前膣壁膨隆に対する再手術の発生率を3.4％増加させ.子宮摘出術後のLSCはメッシュ露出の可能性を高めると考えられる。 今回.LSCと同時に膣前壁と膣後壁を補強したが.経過観察期間中に前壁と後壁の膨隆を認めた症例はない。 3.LSCの主な合併症と予防 LSCの合併症には.即時型と長期型の2種類があります。 主な即時合併症は出血と尿路・腸の損傷です。 小血管の場合.電気凝固.局所圧迫.縫合.銀クリップ.骨蝋などで止血することがほとんどであるが.電気凝固や圧迫が無効な場合は.出血部位を十分に遊離・露出した上で縫合やチタンクリップで止血し.必要に応じて骨蝋で止血することが必要である。 仙骨前部の左右にある太い総腸骨静脈と内腸骨静脈を損傷した場合.外科的支援を求め.必要に応じて開腹して縫合を行う間.突いたカード穴からガーゼストリップを素早く送り込み圧迫することができます。 本研究では仙骨前血管，尿管，腸の損傷はなかった。 鈍的分離を主とし，鋭的分離を併用することで仙骨前部の血管を十分に露出し，仙骨岬の表面で血管分布のない，あるいは少ない台部を選択して縫合し，過度の縫合力により針体が滑って大きな血管裂傷を起こさないよう角度をつけた針縫合を選択した． また.直視下で切開する場合は後腹膜を尿管から離し.直腸隙は右側の黄色脂肪の外側で可能な限り離し.尿管と腸管を十分に保護する必要があります。 しかし，術後に膣切痕からの出血と腹壁穿刺孔の血管からの出血を認めた1例は，膣切痕と腹壁穿刺孔の縫合が不十分であったが，いずれも圧迫止血により消失した。 本試験のフォローアップ期間中にメッシュの浸食.露出.腸閉塞は発生しなかった。 メッシュの浸食や露出を防ぐには.正しい隙間を見つけ.膣壁を全体的に解放し.直腸側空間を十分に解放し.直腸脂肪層の外側の隙間の奥にメッシュを上から下まで平らにテンションフリーで埋め.膣切株に固定し.メッシュの露出の可能性がないようにしっかり閉じることが重要であると考えています。