分化型甲状腺がん（DTC）は.乳頭がんや濾胞がんなど甲状腺の悪性新生物の中で最も多く.全甲状腺腫瘍の約90％を占めています。 甲状腺がんの発生率は近年.30年間で240％と着実に増加しており.その約75％は女性に発生しています[1]。 DTCの診断と治療には.原発巣の外科的アプローチと切除範囲.リンパ節郭清の有無とその範囲.術後アイソトープ治療の適応と効果.内分泌療法の必要性.再発・転移後の治療など.いまだに議論があります。米国甲状腺学会（ATA）が発表した分化型甲状腺癌の標準的治療に関する最新の更新ガイドライン（2009）と 新しいNCCNガイドライン（2010年）は臨床管理の有用な指針であり.関連する研究が今もなお出てきており.新しい要件や選択肢を示唆しています。 1.分化型甲状腺がんの診断 病歴・症状・徴候 分化型甲状腺がんの多くは.初期には明らかな症状がありません。 患者さんが意図せず.あるいは検診で頸部の甲状腺結節を見つけたり.明らかな甲状腺腫瘤がなくても頸部リンパ節の腫大が固定したり.新たに生じた嗄声や呼吸困難.飲み込みにくさを感じて受診されることがあります。 身体診察では.境界がはっきりせず.表面が不均一で.硬い感触を持ち.可動性がほとんどないか完全に固定された腺内の無痛性腫瘤が触知されることがあり.しばしば同側の頸部リンパ節腫大を伴う[2]。 DTCの患者さんの中には.甲状腺がんの家族歴.自己免疫疾患.頸部への高線量X線や放射線治療の既往など.特定の危険因子を持つ方もいます。 しかし.甲状腺がんは特有の症状がなく.結節性甲状腺腫や甲状腺腫瘍などの良性疾患との区別がつきにくく.病歴や身体所見だけでは診断がつかないことがあり.腫瘍の大きさや増殖速度から良性・悪性を推定することは困難です。 超音波検査 超音波検査は.経済的で非侵襲的.かつ再現性が高いという利点があり.甲状腺がん検診の好ましい方法の一つになっています。 頸部の結節の超音波検査では.低エコー.結節内の豊富な血液供給.不規則な縁取り.結節内の微小石灰化.ハローの欠如.結節の高さが幅を超えるなどが見られ.いずれも悪性腫瘍を示唆するものである。 結節が孤立性であるかどうか.結節の大きさ.性別などの要因は.良性・悪性に有意な相関を示さない[3]。 また.分化型甲状腺癌の術前評価では.頸部リンパ節転移の有無を判断し.正確な局在診断を可能にするために頸部超音波検査が重要である。 側頸部リンパ節≧O.8cm.傍気管支リンパ節≧O.5cmは.形状が円形または楕円形.皮質・髄質の境界が不明瞭で髄質構造が消失.境界が不明瞭.形態が不整.内部エコーが強い.小さな砂状の石灰化がありリンパ節の血液供給が豊富.動脈のピーク流速と抵抗指数の有意上昇があれば転移として診断されます [4]． CTは頸部のどのレベルにおいても超音波よりも有意に感度が高く.磁気共鳴画像は甲状腺癌の小さな嚢胞性変化や出血をCTよりも有意によく示し.核種画像は主にリンパ節の性質を決定するために用いられる。CTで見つかった中心壊死や嚢胞性変化.筋肉よりも密度の高い皮質増強.石灰化が見られるリンパ節は.次のように考えられる。 転移性リンパ節.大きさは？ の基準は.ゾーンVI.すなわち最大軸径が5mm以上の転移性リンパ節にのみ使用されます。 mmです。 全層CT検査の結果を詳細に解析すると.感度は特異度よりやや高く.側線部のリンパ節の診断は中央部より正確な傾向があり.統計的に有意な特異度がある5。MRIは多方向の撮影が可能で.頸部の転移性リンパ節の検出を容易にし.甲状腺機能亢進症でも強化撮影が可能である。 核医学検査で見られる温かい結節は.がんを確実に除外することはできませんが.冷たい結節は甲状腺がんの診断に役立つことがあります。 各種画像検査は.甲状腺結節の良性・悪性の鑑別に限界があり.臨床との併用が必要です。 甲状腺結節の評価には.細針吸引法（FNAB-cytology）と細針吸引法とサイログロブリン併用法（FNAB-Tg）が最も正確で費用対効果の高い方法です。 FNAB-Tgは.甲状腺癌の頸部リンパ節転移の診断において.細針吸引細胞診よりも正確で感度が高く[6].特に嚢胞性転移リンパ節の診断に有用である。FNAB-Tg診断の閾値は1.1μg/mLであり[7].良性と悪性の節の定性診断と悪性節の病型識別に有用である。 . FNAの結果が不確定な嚢胞性結節.濾胞性腫瘍.好酸球性腫瘍.および性質の不確定な濾胞性病変については.手術と合わせて病理診断の確認が必要である。 甲状腺分化型がんの治療 甲状腺分化型がんの治療の目標は.原発腫瘍.甲状腺外被に広がった組織.影響を受けた頸部リンパ節を取り除くこと.治療および病気に関連した障害を最小限に抑えること.腫瘍を正確にステージングすること.術後の適切な時期に131Iで治療すること.術後の長期にわたって病気の再発を正確に監視すること.再発・転移の危険を最小限に抑えること.です。 甲状腺がんに対する手術は最良の選択肢であると認識されていますが.甲状腺の切除範囲.頸部リンパ節郭清をルーチンに行うかどうか.リンパ節郭清の範囲については議論があります。 原発巣の治療法 手術の選択肢としては.肺葉切除術.両側全摘出術.両側亜全摘出術などがあります。 欧米諸国では.甲状腺全摘術または亜全摘術がより一般的な治療法です。 甲状腺全摘術（甲状腺亜全摘術）の適応：腫瘍径1cm以上.腫瘍の対側の甲状腺結節の存在.頭頸部への放射線治療歴.甲状腺がんの家族歴.年齢45歳以上.術前または術中の悪性病変の診断。 甲状腺切除の範囲は局所再発率に影響し.1～2cmの腫瘍でも甲状腺葉切除後の再発リスクは24％.死亡リスクは49％である。甲状腺全摘術は.1cm以上の腫瘍を持つ患者の術後再発率と生存率を有意に改善させる。 甲状腺全摘術を安全に受けることができる患者については.がんが小さくて陰湿（1cm未満）.会陰部に限局していて.局所または遠隔リンパ節転移がない場合を除いて.患者の治癒の可能性を高めるために最初の手術を完全に行うことが重要である [8]． また.甲状腺全摘術を受けた患者の再発率（2.8％）は.亜全摘術を受けた患者の再発率（2.5％）と同程度であることが示されている[9]。 甲状腺部分切除術後の残存癌率は高いのですが.甲状腺癌の生物学的特性や甲状腺機能の理解が進み.長期臨床経過観察の結果から.頸部放射線照射歴がなく.遠隔転移がなく.甲状腺外浸潤がなく.腫瘍径4cm未満の患者には腺葉切除＋舌骨を提唱する学者が今でも多くいらっしゃいます。 また.15歳未満の患者さんには亜全摘術が推奨され.肺葉全摘術は慎重に行う必要があります。 結論として.術式は患者の状態.術後合併症.予後.再発率などを考慮して選択する必要があります。 リンパ節郭清 分化型甲状腺がんは.頸部リンパ節への転移率が高く.最もよく転移する部位はII.III.IV.V.VIゾーンである。 現在.頸部リンパ節転移が陽性である患者に対して.片側または両側のリンパ節郭清を行うかどうかについてはコンセンサスが得られていますが.陰性例に対して予防的に頸部リンパ節郭清を行うかどうか.どの術式を選択するかについては意見が分かれるところです。 理想的な手術方法は.患者さんの状態によって異なる頸部リンパ節郭清を行うこと.すなわち個別化手術の原則です。 中国における分化型甲状腺癌の管理に関するガイドライン（暫定案）では.リンパ節が陰性の場合は少なくとも中心リンパ節郭清（VIゾーン）を検討し.VIゾーンでリンパ節が陽性であれば外側頸部リンパ節郭清（II〜IVゾーン）を追加し.II〜IVゾーンでリンパ節が陽性であればVゾーン追加とされています。 中央頸部リンパ節郭清は.甲状腺乳頭癌患者において最も一般的な頸部リンパ節郭清であり.原発性および再発甲状腺乳頭癌の管理において重要な役割を担っています。 中心頸部リンパ節郭清は.臨床診断が明確な患者に対するルーチンの治療オプションとして用いることができる。予防的中心頸部リンパ節郭清は.高リスク患者における正確な病期を明確にするために用いることができる［10］。 腫瘍径が1cm未満で.非浸潤性であり.超音波検査や画像診断でリンパ節転移の可能性が排除されているDTC患者においては.ルーチンの中心リンパ節郭清は必須ではない [11]． 甲状腺癌の頸部リンパ節郭清では.胸鎖乳突筋.内頸静脈.副神経を温存した上で.大耳介神経.小後頭神経.上鎖骨神経.外頸静脈.横頸動脈・静脈を温存するという機能的な頸部リンパ節郭清が.耳介.首.鎖骨上の感覚を有効に保存しつつ腫瘍を根絶する目的で合理性があり実現可能です [12]. DTC.特に切除不能な原発巣.残存巣.再発または遠隔転移に対して.RAIを使用することができる。 甲状腺全摘術または亜全摘術後の残存甲状腺組織の131Iクリアランスは.DTCの治療計画に不可欠な部分である。 RAI治療の適応は.遠隔転移.腫瘍の大きさに関係なく肉眼で見える末梢浸潤.4cmを超える原発腫瘍.リンパ節転移を伴う1～4cmの腫瘍.またはその他の高リスク因子（年齢.腫瘍の大きさ.リンパ節の状態.組織型）である。 レベルは.RAI治療後の非常に感度の高い経過観察指標として使用することができる[14]。 さらに.RAIによる残存腫瘍の焼灼中にスキャンを行うことで.これまで確定していなかった病期を決定し.残存している可能性のあるがん細胞を死滅させることができるのです。 AJC? C/Union International Cancer Control第7版病期分類システム（I.II.III.IV期）と米国甲状腺学会（ATA）の再発リスク層別化システム（低.中.高再発リスク）に従って適切にリスクを評価すれば.低～中再発リスクの分化型甲状腺がん患者が.残留放射性ヨード除去をしない甲状腺葉切除術または全切除を行うと5年間で.以下のようになります。 再発率は非常に低くなっています。 血清Tgが有意に上昇した甲状腺癌患者には.追加治療やRAI療法が必要な場合がある[15]。 RAI療法は.単一病変の腫瘍で1cm未満かつ高危険因子がない場合.および複数病変であってもすべての病変が1cm未満かつ高危険因子がない場合には推奨されない。 甲状腺刺激ホルモン（TSH）阻害療法 細胞膜にはTSHRが発現しており.TSH刺激によりTgやNISの発現が増加し.腫瘍の増殖が促進される。 甲状腺刺激ホルモン濃度のフィードバック阻害と低下により.残存する甲状腺がん細胞の再発・転移に好ましくない環境を作り.生理量以上のLT4投与によりTSH量を抑制し.DTC再発率の低下を図ることができる。 TSH抑制療法による心臓および骨代謝の副作用の可能性があるため.ユージノールの投与量はケースバイケースで決定する必要があります。 また.ユージノールの大量摂取を必要とする転移性がん患者には.十分な量のカルシウム（1200mg/日）とビタミンD（1000u/日）を日常的に補給することが推奨されます。 2.フォローアップ 持続的な疾患または再発のある患者.再発のリスクの高い患者.甲状腺全摘術またはそれに近い治療（または＋RAI治療）を受けた患者.無病状態（腫瘍の存在の臨床または画像証拠なし.抗体の存在がない場合はTSH抑制または刺激でTg検出不可）の患者には長期のフォローアップが必要である。 検査 甲状腺全摘術後.またはほぼ全摘術＋RAI治療後.Tgに対する抗体がない状態でTSH刺激を行い.Tg検査はDTC再発・残存の判定に高い感度と特異性を有している。 TSH刺激後のTgが0.5ng/L未満であれば.無腫瘍生存の可能性が98-99.5％あることを示唆する。 Tgが2ng/L以上.特に10ng/L以上または持続的に上昇していれば.持続性腫瘍の高感度指標となる。 画像診断 甲状腺がん手術後.子宮頸部超音波検査で手術床局所または対側で.病変内に血流信号が豊富な低エコーまたは中エコーの腫瘤を検出した場合.それががんの再発か再々発か注意する必要がある。 必要に応じて.超音波ガイド下病理組織学的穿刺を行い.診断を確定する。 超音波検査は.甲状腺がん手術後の残腺や縫合瘢痕組織の超音波的な発現を明瞭かつ視覚的に確認でき.頸部のリンパ節転移や手術床での局所および対側の再発病変を早期に発見できるため.甲状腺がんの術後経過観察.再発・再燃や転移リンパ節の有無を適時に検出できる好ましい検査方法の一つである。 正確な臨床診断と治療計画のための確実な保証を提供するものである[16]。 また.Tg>10ng/LでRAIスキャン陰性の患者には.PET-CTは再発転移病巣の発見と局在診断に実行可能である。 3.再発・転移の治療 不定期な手術療法により原発巣が残存している場合や.甲状腺がんの根治手術後に腫瘍の再発や頸部リンパ節転移がある場合は.再手術療法が必要です。 手術方法は.初回手術の方法.患者さんの診察.病変の種類などを考慮して決定します。 手術の際には.反回喉頭神経を損傷しないよう剥離・露出し.病変を完全に除去するよう注意します。 甲状腺癌の再手術を成功させる鍵は.再手術の方法を正しく合理的に選択することにあります[17]。 再手術で摘出した悪性リンパ節の数と血清Tgの低下レベルには有意な正の相関があり.sTgレベルが高ければ.再発の可能性が高いと考えられます。 手術は.局所再発または持続性のPTCに対する有効な治療法であり.血清Tgは.局所再発PTCに対する再手術の有効性を評価し.二次再発を予測するためのマーカーとして用いることができる[18]。 甲状腺組織には血管やリンパ管が多く.がん細胞は血液やリンパ液を経由して転移することがあります。 濾胞性腺がんは.乳頭性腺がんに比べて遠隔転移しやすく.主に肺.骨.肝臓に転移することが知られています。 転移巣は131I放射線治療に感受性があり.放射線治療が可能である。 大きく変化しない場合は.病巣の局所切除を検討することができる。