I. 思春期における生殖内分泌
生理的な観点から見ると.思春期の内分泌状態は主に次のような形で現れている。
(1) 視床下部-下垂体-卵巣性腺軸の機能が思春期には完全ではなく.視床下部と下垂体のエストロゲンに対する正帰還作用が欠損しているため.初潮後1-3年の周期はほとんどが無排卵である。病院漢方薬局 曹小樹
(2)副腎と卵巣によるアンドロゲン合成が増加し.生理的な高アンドロゲン血症.にきび.陰毛や腋毛の成長などが起こります。
(3) 思春期発育期の体組織のインスリン感受性が低下し.生理的なインスリン抵抗性と高インスリン血症になる。
(4) 正常な思春期女子では超音波検査で多嚢胞性卵巣がしばしば認められ.排卵が成立して完成するにつれて小嚢胞が徐々に減少する。
(5) 思春期にはゴナドトロピン放出ホルモンのパルス分泌の頻度と振幅が増加し.LH分泌が増加し.覚醒・睡眠差がなくなり.LH/FSH比が＜1→＞1に変化する。
第二に.思春期PCOSと思春期の生理的変化の鑑別について
思春期PCOSは.先天性副腎皮質過形成.クッシング症候群.アンドロゲン分泌性腫瘍などとの鑑別が必要です。正常な思春期生理的変化と思春期PCOSの臨床症状には多くの類似点があり.両者をいかに区別するかが思春期PCOS患者の早期診断・治療に重要である。以下の条件を満たす思春期女子は.PCOSの早期スクリーニングが必要であることが示唆されている。
(1)月経不順や肥満を伴う多毛症やざ瘡。
(2) 思春期早期に治療を必要とする.あるいは従来の方法による治療に反応しない重症のにきび。
(3) 初潮から2年経過しても正常な月経周期が確立されていないもの。
(4) 黒色表皮腫を伴う思春期における過度の体重増加.および/または.メタボリックシンドロームや2型糖尿病の家族歴がある。
第三に.思春期PCOSの病態に関連する理論
PCOSは思春期の継続と拡大であり.思春期の異常な開始と過発達によって発症する可能性があり.これは「思春期過多」または「思春期過多」現象と呼ぶことができ.その主因は思春期の生理的インスリン抵抗性が何らかの理由で病的インスリン抵抗性に発展し.および/または成人期に持続してPCOS発症の中心リンクとなるものである。インスリンは.思春期の成長発育に必要なホルモンの一つです。思春期における体組織のインスリン感受性の低下と生理的インスリン抵抗性の出現は.主に末梢組織の糖代謝に影響を与え.代償的にインスリン分泌の増加や高インスリン血症を引き起こします。思春期における生理的インスリン抵抗性は.身体の正常な成長・発達のために必要なものです。思春期に何らかの原因でインスリン濃度が過剰に上昇した場合.アンドロゲンやIGF-1濃度の過剰な上昇.ゴナドトロピンに対する卵巣反応の亢進により.インスリン／IGF-1系の調節異常が起こり.インスリン抵抗性が持続して病態となり.周辺組織の糖代謝に影響を与えるほか.骨格筋や脂肪組織のインスリンに対する感受性が低くなり.PCOを誘発する可能性があります。
2 遺伝学的理論
PCOSの臨床症状や病態は非常に不均一であり.時々刻々と変化する。その病態生理からも.PCOSは多因子・多因子であり.PCO臨床症状の不均一性は.異なる遺伝的メカニズムに起因している可能性がある。
3. 胎児起源説
1980年代後半にBarker博士が提唱。この仮説は.子宮内栄養不良に対する胎児の反応により.自身の代謝や臓器構造の適応調節が起こり.栄養不良の改善が間に合わなければ.この適応調節により.血管.膵臓.肝臓.肺などの体組織や臓器の代謝パターンが永久に変化し.成人病へと発展していくと考えるものである。この長く「プログラムされた」変化は.成人病の発症を強化・促進する多くの後天的環境因子によって増幅される。子宮内栄養不良は.胎児の成長遅延や低出生体重をもたらし.生存を確保するために胎児の代謝およびホルモン環境に影響を与え.この適応的変化は出生後も続き.成長に追いつくために体重増加のためのインスリン分泌をより多くすることにつながる可能性がある。
IV. 思春期PCOSの臨床的特徴
思春期の生理的変化と思春期PCOSの病態生理学的側面は類似しているため.思春期PCOS患者の臨床的特徴を理解することは.正常な思春期女性と思春期PCOS患者を区別するのに役立つと考えられます。
1 . 月経パターン：正常な思春期女子は初潮から2年後に規則的な排卵月経を迎える.12％の女子は18歳で散発月経を迎える.散発月経の5l％はPCOSにつながる逆転できない.この月経異常の持続は主に過度の体重増加.LHとアンドロゲンの上昇等と関係があるとされる。国内の研究では.思春期正常対照者の月経異常は23.1％に過ぎず.すべて散発的であったが.思春期PCOS患者58例の月経異常の発生率は87.9％と著しく増加し.散発的月経の55.2％に加え.無月経20.7％と12.1％があった。 1.月経異常.思春期PCOSの年齢区分から.思春期中期と後期の月経異常 思春期PCOSの年齢区分から.思春期中期と後期の月経異常は主に月経散発が40％以上.無月経が約20％を占めている
2.毛深い.にきび：正常な思春期の女性には毛深い.にきびなどの兆候が見られ.PCOS患者ほど明らかではなく.成人への移行とともに.その兆候は徐々に減少し.にきびは主に顔に散在し.毛は主に陰毛.腋窩毛などに分布しています。思春期PCOS患者の高アンドロゲン血症は.思春期から成人期への移行とともに消失することはない。思春期に多毛と月経異常を併発した思春期少女には高い関心を払い.必要に応じて詳細かつ包括的な検査を行い.思春期PCOSを除外することが示唆されます。
3. 肥満：PCOSの一般的な臨床症状でもあり.しばしば男性の肥満（ウエスト周囲径/ヒップ > 10.85）です。PCOS患者の肥満の発生率は約50％で.ほとんどが思春期です。肥満は.アンドロゲン過剰とインスリン抵抗性を有するPCOS患者においてより深刻です。
正常な思春期女子における濾胞性卵巣と多嚢胞性卵巣の違いは.前者は卵胞が6〜10個.直径4〜10mm.卵巣間質のエコーが正常で.総容積が小さいことである。思春期PCOS患者では.超音波検査で間質性エコーが増強し.体積が増加した複数の卵巣卵胞（片側で10個以上）が認められます（10m1以上）。このことから.思春期PCOSの特徴としての卵巣容積の増大は.思春期PCOSと正常卵巣を十分に鑑別できるものであると考えられます。単一卵巣の卵胞数≧11による思春期PCOSの診断の特異度.感度は85％以上であった。卵巣容積と卵胞数の組み合わせによる思春期PCOSの診断では.特異度は96.2％と高かったが.感度は77.3％と低かった。
5. インスリン抵抗性と耐糖能異常 思春期PCOS患者はインスリン抵抗性だけでなく.そのほとんどが耐糖能異常を有しており.Lu Xiangらは思春期PCOSにおける耐糖能異常の発生率は24.1％で.インスリン抵抗性群では40％と高いことを報告している。復旦大学産婦人科病院の内分泌外来では.思春期PCOSのインスリン抵抗性の有病率は33.5％であり.肥満によりIRの程度が悪化していた。中山大学第二病院では.思春期発症のPCOS患者のインスリン抵抗性発症率は25.5％であり.肥満患者（BMI≧24kg/m）のインスリン抵抗性発症率は非肥満患者より高く.両者に有意差がみられた。
6. 生化学的指標：黄体形成ホルモン（LH）値やLH/FSH比など.正常コントロールと比較して有意な変化も見られた。LH は体重と負の相関を示し.肥満は視床下部 GnRH パルス頻度や下垂体 LH 反応を抑制する可能性があり.LH と BMI の負の相関は脂肪組織の分布や体積と関係する可能性があ ることが示されました。さらに.肥満 PCOS 患者では IH レベル.LH/FSH が対照群より高く.中国人 PCOS 患者ではこの 2 つの指標が PCOS と関連する独立した因子である可能性が示唆された。LH値.LH/FSHは痩せ型の患者では太り過ぎの患者より有意に高く.PCOS患者の76.27%でLH値が上昇していた。
V. 思春期PCOSの診断
思春期PCOSに特化した診断基準は認められていないが.一部の専門家は思春期PCOSの診断基準として以下の提案をしている。実際.ロッテルダム診断基準に基づいて代謝異常の指標を含め.早期診断と治療における代謝異常の重要性を強調するために.次の3項目のうちいずれか2つが存在すれば思春期PCOSと診断できるとしている。 (1) 初経後2年以内であること。
(1）初経後2年以内に規則的な月経周期が確立されず.少量月経や無月経などの月経障害の臨床症状が発現していること。
アンドロゲン値が生理的上限値を超え.かつ／又は中等度の重症で再発性のざ瘡を有するもの。
(3) ロッテルダム診断基準を満たす卵巣の形態変化.また.他の高アンドロゲン性疾患がまだ除外されていない。
思春期のPCOS：(1)経腹超音波検査は卵巣の検出が不正確.(2)臨床的特徴が優先.(3)骨盤超音波検査（経直腸超音波検査）を選択すべきです。
思春期におけるPCOSの診断は.成人の診断基準に正確に従うべきでない。インスリン抵抗性に関連する指標を診断基準に含めることを検討し.治療計画策定の重要な基礎とすることが提唱されている。
思春期PCOSの診断は成人PCOSと同様.除外診断であり.PCOSを考える前に関連疾患を除外するよう注意が必要である。
第六に.スクリーニングについて
思春期PCOSの発症の特徴に鑑み.初潮後2～3年の月経不順の思春期に.以下の高リスク因子を有する場合はPCOSのスクリーニングを行うことが提案されています。
(1)家族歴（PCOS.男性型脱毛症.糖尿病.高血圧.肥満）。
(2)思春期前の肥満。
(3) 胎児の成長制限.出生後の急激な成長.または高出生体重。
(4)副腎皮質機能の早期発現または陰毛の早期発現。
(5)月経の開始が早い。
(6)過体重または肥満。
(7)持続的な無排卵。
(8)高アンドロゲン血症。
(9)メタボリックシンドローム。
(10) インスリン受容体の遺伝子異常.先天性脂質栄養障害の遺伝子異常.グリコーゲン蓄積疾患による高用量経口ブドウ糖投与.1型糖尿病など.異なる疾患状態での高インスリン血症。
VII. 思春期PCOSの治療コンセプトと関連薬剤の評価
治療コンセプト PCOSの病態解明と内分泌・代謝異常の発見を重視し.PCOSの早期介入を提唱し.内分泌特性や病期.患者のニーズに応じて個別化した治療が行われる。当面の目標は.月経周期の調整.多毛症.にきび.体重のコントロール.内分泌・代謝異常の是正である。長期的な目標は.糖尿病.子宮内膜増殖症.肥満.心臓病.不妊症の予防である。
具体的な対策としては.特に以下のようなものがあります。
生活習慣の改善：食事の改善.運動.体重減少など
内分泌・代謝異常の是正：高アンドロゲン血症の治療.糖・脂質代謝異常のコントロール.薬物の副作用による代謝・発育への影響に注意する。
インスリン抵抗性の治療。
排卵促進療法。
また.散発的な月経がある人をPCOSと区別することはできないし.自力で回復する人もいる。PCOSの症状が疑われる規則的な月経の場合には.PCOSの診断を下すべきではない。しかし.診断がつかないからといって.治療ができないわけではありません。
PCOSでなくとも.思春期の女性にとって深刻な健康被害をもたらす可能性のある臨床症状や徴候に基づいて.介入することになります。
月経障害-無排卵性子宮出血
高雄-身体の美学
肥満 – メタボリックシンドローム
肥満およびメタボリックシンドロームの患者は.PCOSの診断に関係なく治療する必要があります。
思春期に肥満とインスリン抵抗性が存在する場合.その治療と是正が優先されます。
2. 薬物療法
2.1. 経口避妊薬（Ocs）。
経口避妊薬（OC）は.ゴナドトロピン過剰産生抑制.副腎由来アンドロゲン過剰産生抑制.IGF2作用抑制.SHBG濃度増加によるアンドロゲン活性低下および標的臓器のアンドロゲン受容体に対する競合など.いくつかの抗アンドロゲン作用に加えて卵巣由来アンドロゲンを阻害する。OCの有効性については.3サイクル投与後のテストステロン.アンドロステンジオン.LH/FSH比の低下.6サイクル投与後の多毛.にきびの改善が確認されている。
副作用は.ナトリウム貯留による軽度の体重増加.乳房圧痛.気分変化など軽度のものから.静脈血栓塞栓症などの重篤なものは若年成人では稀にしか認められません。
1）オランダのオガノン社製マーベロンは.EEを0.030mg.デプレニルを0.150mg含有し.LHに対する阻害作用が強いため.マーベロン投与後にLH/FSH値が低下し.LHと高アンドロゲン血症の間の悪循環を断ち.卵巣アンドロゲン生成を抑制し.これがデプレニル高アンドロゲン血症の治療の基本になっています。
(2）ドイツのシェリング社製のヤスミンは.Drospirenone 3mgとEE 0.030mgを含有し.にきび.脂漏性皮膚炎などのアンドロゲン症状を改善することができます。Drospirenoneを含むOCは.アンドロゲンレベルを下げることができるが.体重増加に対する効果はない。
(3) Daing 35：CPA2mg.EE0.035.酢酸シプロテロン（CPA）は.17ヒドロキシプロゲステロンの合成誘導体で.抗アンドロゲン作用が顕著な強力なプロゲスチンである。Tと受容体を競合させ.その結果生じたシプロテロン-アンドロゲン受容体複合体もアンドロゲン作用を生じることなく核内に入り.アンドロゲン作用を阻害することができる。5a-リダクターゼ活性を低下させ.TおよびDHTの作用を抑制する。また.肝臓の酵素活性を誘導してTのクリアランスを増加させます。それ自体が黄体ホルモンであるためゴナドトロピンの分泌を抑制し.卵巣によるTおよびAの産生を減少させます。身長がほぼ確定した後.4〜6周期使用することができる。
2.2. アンドロゲン作用を抑制する薬物。
シプロテロン.フルタミド.アンドロスタジエノンや.フィナステリドのような5-モノレダクターゼ阻害剤などがこれにあたります。
フルタミドは純粋な抗アンドロゲン薬で.主にアンドロゲン受容体に作用し.1日250mg.単独またはOCとの併用で.有意に使用することができる。
またはOCとの併用により.PCOS患者の多毛症やニキビを有意に改善することができます。
近年.インスリンセンシタイザーは.PCOS患者に対する内分泌・ 代謝治療効果があることから.ますます使用されるようになってきてい ます。
近年.インスリン増感剤はPCOS患者に対して内分泌・代謝治療効果が期待できるため.メトホルミンやロシグリタゾンなどのチアゾリジン系薬剤を中心に使用されることが多くなってきています。近年.メトホルミンは思春期PCOSにも使用されるようになり.報告数は少なく.追跡期間も短いが.入手可能なすべてのデータは.低カロリー食の思春期女子において月経周期を改善し.拡張を回復し.体格を縮小することを示す。メトホルミン治療の忍容性は高く.胃腸の不快感や下痢を起こす患者はごく一部であり.これらの症状は通常自己限定的で.徐々に減量していけば消失することもある。
また.PCOSのリスクが高い集団（低出生体重児.思春期早発症）において.本剤を早期に使用するかどうかという問題が検討され.これらの患者に対して思春期にメトホルミンを予防的に使用すると.SHBGなどの各種パラメータが低下するという結論が得られている。androstenedione, dehydroepiandrosterone (DHEAS), low-density lipoprotein cholesterol (LDLC), high-density lipoprotein cholesterol (HDLC) triacylglycerol, interleukin-6 (IL I-6), lipocalin, 総腹部脂肪量などの各種パラメータが改善し.彼らのPCOS発症を有効に回復させることができたと結論づけている。しかし.一旦.薬剤を中止すると.すべての異常な特徴が繰り返された。
思春期PCOS患者における生涯にわたる薬物療法の必要性についてはまだ疑問が残るが.PCOSの病態変化が持続することは確かである。したがって.定期的に患者を見直し.治療方針を適宜調整することが必要である。治療を中断した患者さんでは.PCOSの重要な病態であるインスリン抵抗性や高インスリン血症.高アンドロゲン血症の再発や増悪が報告されています。
専門家は.長期的ではあるが慎重で綿密な監視下での治療とフォローアップが依然として必要であると考えている
PCOSは婦人科内分泌疾患にとどまらず.慢性的で多系統の内分泌疾患群であり.PCOSのサブタイプによって代謝異常のリスクが異なり.高アンドロゲン血症は脂質代謝異常の危険因子とされています。その結果.心血管系および代謝系の合併症が持続する可能性があり.淋病は思春期にも健康への悪影響を及ぼす可能性があります。したがって.これらの症状が代謝および心血管疾患に及ぼす長期的な影響の可能性を考慮する必要があり.思春期にPCOSが疑われる患者は.健康状態の悪化とQOLを改善するために.長期にわたって治療と綿密なモニタリングを行う必要があります。思春期における早期介入は.成人期における多くの疾患の発症を遅らせたり.予防することさえ可能である。
思春期の異常な臨床症状に対して.PCOSと診断されないから治療しないということはありえないし.思春期の生理的特徴をPCOSと誤診して患者やその家族にパニックを起こすこともありえない。
八.思春期PCOSの漢方治療の考え方と方法
現在.漢方薬による多嚢胞性卵巣症候群の治療は.まだ経験的な治療と学術的な探求の段階にある。中国における患者数は多いが，中医学の立場から思春期の多嚢胞性卵巣症候群についてエビデンスに基づく（多施設，無作為，大規模サンプル）研究はなく，残念であり，それゆえこの現在の残念さを目標に，我々の努力を動機づけるべきである。この病気に対する現在の中医学的治療の主な原則は次の通りである。
1.月経障害-腎を補い，肝を瀉し，脾を強め，天部の熟を促し，リュウマチを調整する。
2.にきび・・・肺熱を取り除き.鬱火を下げ.滞りを解消する。
3. ? 腸の閉塞感–痰の滞りを解消し.瘀血を除く
4.肥満-脾を強め.痰湿を解消し.脂肪を除去する。
治療方法は.エビデンスに基づいた治療/鍼灸治療/耳ツボ押し豆。