中国の脳卒中患者を対象とした研究で.脳出血に対して48時間以内にリハビリを開始すると.6カ月後の患者の生存率と機能予後が改善することが示されました。 中国山西省西安交通大学教授のWang Jue氏らは.Stroke誌12月号に.標準治療を受けた患者のうち.リハビリテーションの開始が1週間以上遅れた患者は.6カ月後の死亡率が4倍高かったと発表した（補正HR 4.44.95％CI.1.24-15.87）。 この研究をMedlineの編集者が翻訳・編集し.皆様にお伝えしています。 研究の背景 研究者らは次のように書いています：いくつかの試験で.虚血性脳卒中患者において.ごく早期の身体リハビリテーションが運動回復を改善し.精神.機能.神経障害を軽減することが示されています。 この無作為化比較試験は.多数の脳出血（ICH）患者を対象に.超早期リハビリテーション（VER）と標準治療を比較した最初の試験の一つである。 生存率の向上に加え.48時間以内に身体的リハビリを開始したICH患者は.標準治療を受けた患者と比較して.入院期間が短く.6ヵ月後のQOLが高く.毎日自立して活動し.精神的な予後も改善されました。 研究者らは.「本試験におけるICH患者に対する超早期リハビリテーションの多くの利点は.この分野におけるさらなる研究の必要性を浮き彫りにしています。 複数の国で.複数の環境で.より大規模な試験を実施する必要があります。 この試験に参加していない脳卒中研究者のJulie Bernhardは.ICH患者におけるVERの安全性と予後についてより多くの研究が必要であるという声明に同意しています。 Bernhardt（オーストラリア・メルボルンのフロリダ神経精神保健協会准教授）は.2,000人以上の参加者を得て開始された最大規模の急性脳卒中回復試験であるVery Early Recovery Trial（AVERT）を主導しました。 259人がICH脳卒中となった。 AVERTの第III相試験は準備中であり.研究者は2016年初めに脳卒中超早期リハビリの効果とコストに関する知見を報告したいと考え.サブグループ分析を開始する予定であると付け加えた。 Wang氏らは.中国では脳卒中患者の少なくとも30％が脳出血患者であること.欧米諸国では15％程度であることを記している。 研究概要 ICH症例は虚血性脳卒中よりも重症で.機能的予後はあまり良くない。 心筋梗塞の管理に関する臨床ガイドラインでは.心筋梗塞発症後の早い段階での綿密なモニタリングと厳格な血圧コントロールが推奨されています。 このことは.間接的に早期かつ積極的な治療を促すことになるかもしれませんが.ガイドラインでは.リハビリテーションをできるだけ早期に開始することも推奨しています。 研究者らは.VERがICH患者の予後に与える影響をより良く理解するために.ICHの初発症状で.発症から48時間以内に入院した患者を対象に.多施設共同無作為化対照試験を実施しました。 本試験に参加した243名の患者は.MRIまたはX線断層撮影によりICHと診断され.脳卒中発症後48時間以内に運動の禁忌がないことが確認されました。 採用された患者は.Fugl-Meyer脳卒中欠損スコアが27から90の間で.非常に小さな傷や非常に重い傷を持つ患者を除外した。 両群とも.神経病棟や脳卒中リハビリテーション病棟で.ストレッチなどの適切な運動.神経筋電気刺激.移動・把持・つま先立ちなどの反復的・系統的な訓練課題を指示する機能訓練などの標準治療を受けた。 対照群では.脳卒中入院後1週間以上経過してからリハビリテーションを開始したが.VER患者では.ICHの48エピソード以内に直後からリハビリテーションを開始した。 主要評価項目は6ヵ月後の死亡で.副次的評価項目は3ヵ月後と6ヵ月後に実施されたアンケートで.患者のQOL（生活の質）機能的パフォーマンスと不安状態を含めて評価した。 平均在院日数は.VER群24日（SD11.2日）：標準治療群34日（SD15.1日）と.試験群で10日短縮された（p<0.001）。 院内合併症は，標準治療群73例（60.3%），VER群64例（53.3%）であった（P=0.318）． CH発症後6カ月間に有害事象を報告した患者数は，標準治療群で有意に多かった（n=90 [83%]: n=37 [31%]; P<0.001）． 有害事象には.初期の神経変性.転倒.発作.感染症.床ずれ.心理的問題など.あらゆる医学的問題が含まれていました。 試験期間中.二次脳卒中患者において.両群間に統計的に有意な差は認められなかった。 6ヵ月後の死亡例はVER群3例.標準治療群12例であった（心臓弁膜症と年齢で補正後.HR 4.44; 95% CI 1.24-15.87）． Barthel Indexスコアでは7ポイント（95% CI 4.5～9.5）.13ポイント（95% CI 6.8～18.3）.不安自己評価尺度では6ポイント（95% CI -8.3～-4.4 ）の差がありました。 研究の考察 研究者は.本研究の限界として.血腫量や血腫部位の詳細など.死亡の重要な予測因子に関するベースライン情報がないこと.また.研究対象患者を含めることが臨床判断に一部依存していたことを挙げている。 彼らは.これらが結果に偏りを与えることはないはずだが.医師が異なる主観的基準を持っていた可能性があるため.試験の外挿に影響を与えたかもしれないと書いている。 Bernhardtは.介入方法と主要試験結果が明確に定義されていないこともあって.試験結果の解釈には注意が必要であると指摘している。 初期のリハビリテーションの試みが中国から多くもたらされたことは.実にポジティブなことだと指摘する。 しかし.診療の指針となるエビデンスを確実に見つけるためには.臨床試験の報告基準を改善する必要があります。 2013年に発表された臨床試験のレビューで.Bernhardtたちは.中国では脳卒中後のリハビリテーションは標準化されておらず.最近になって未治療の対照試験を見つけたと書いています。 Bernhardtらの解析では.脳卒中後の超早期回復に関する中国の無作為化試験37件を対象とした。 データを総合すると.リハビリテーションを行わない場合に比べ.リハビリテーションの優位性が示されたが.研究者は.報告の質が低く.リハビリテーション開始のタイミングが不明確であると結論づけた。 研究者らは次のように結論づけた：ベースラインデータ.主要アウトカム.副次的アウトカム.治療介入を含むリハビリテーション試験の標準データについて.コンセンサスを得る必要がある。 今後の研究.レビュー.メタアナリシスなどに大変参考になると思います。