I. 定義 悪性緑内障は毛様体リングブロック緑内障とも呼ばれる。瞳孔収縮剤は.毛様体筋の収縮.水晶体懸垂靭帯の弛緩.水晶体の赤道部との癒着.二次的毛様体輪ブロック.水晶体後方の房水貯留.水晶体と虹彩の前進.虹彩の高度拡張.前房部の浅層化と房水排出障害.この時房水後方に向かうしかない.などを引き起こすためよく用いられる。 そのため.硝子体液が剥離して前方に移動し.水晶体がさらに前方に押し出され.前房が浅くなり.房室角が再び閉じて悪循環を形成し.眼圧がどんどん高くなるので.毛様体輪部緑内障は悪性緑内障とも呼ばれます。 病因 1.内因性要因：解剖学的.生理学的要因。 (1) 解剖学的変異と遺伝的欠陥：例えば.小眼球.小さな角膜.遠視.前房が浅い.虹彩端巻が高く折れる.そのため前房が浅く.房室角が狭く.房水排出が損なわれているなど。 (2) 生理的変化：瞳孔ブロック.心房角が狭く前房が浅い.瞳孔が適度に拡張していることが重要な条件となる。 加齢に伴い結晶が成長し.徐々に瞳孔縁を圧迫して虹彩と結晶の間に瞳孔ブロックが生じ.前房よりも後房の圧力が高くなり.角膜の弾力性が弱まり急激な圧力上昇に対する補償能力がないことと相まって.末梢の虹彩を前方に押し出し虹彩が膨らんで房室を閉塞し眼圧の上昇を招来します。 2.外的原因（1）感情ホルモン：中枢神経系機能障害.皮質興奮・抑制機能障害.間脳内眼圧調節中枢障害。 血管運動神経の障害によりぶどう膜のうっ血や水腫が起こり.交感神経の興奮により瞳孔が拡張し.いずれも虹彩根が周縁接続部を抱き込んで房室角をふさぐことになるのです。 (2)点状瞳孔の凍結.暗室検査.映画やテレビを長時間見続けると瞳孔が拡張し.房室角が閉塞するため眼圧が上昇する。 診断名 悪性緑内障は.診断が困難で眼圧のコントロールが困難な難治性緑内障に分類されます。 一般に.抗緑内障手術後の重大な合併症と考えられている。 術後の眼圧が上昇し.水晶体虹彩中隔が前方に移動して.前房全体が著しく浅くなるか.あるいは消失するのが特徴である。 一般的には.術後数時間.数日.数ヵ月後に発生します。 ただし.抗緑内障手術ではなく.瞳孔縮小剤の外用や外傷.ぶどう膜炎が原因で発症するケースもあります。 これらの要因によって.毛様体筋の収縮や毛様体の肥厚が起こり.水腫や毛様体輪ブロックが発生することがあるのです。 特に閉塞隅角緑内障で.手術時の眼圧が低いにもかかわらず房室角が閉塞している場合によく発生する症状です。 片方の目が悪性緑内障で.もう片方の目が瞳孔縮小斑のために悪性緑内障になる危険性があるなど.両目に発生することが多いのです。 片眼に予防的に周辺虹彩切開術を行った場合.悪性緑内障の発生を予防できないばかりか.誘発する可能性もあります。 手術中に房水が急激に流出し.高眼圧が急激に低下することで.もともと高眼圧下にあった硝子体が急激に膨張して水晶体に衝突し.懸垂靭帯が破裂し.時には手術中に懸垂靭帯が損傷することがあります。 瞳孔収縮は.毛様体筋を収縮させて毛様体リングブロックを発症させ.水晶体懸垂靭帯が弛緩し.毛様体が水晶体の赤道部に付着し.水晶体の後ろに房水が滞留し.水晶体と虹彩がともに前進し.虹彩が高度に拡張して見え.前房が全体的に浅くなり房水排出が妨げられ.この時点で後部流入のみが可能になります。 その結果.硝子体が剥がれて前方に移動し（硝子体の後方に房水が集まる）.水晶体がさらに前方に押し出され.前房がさらに浅くなり.房角が再び閉じるという悪循環に陥り.毛様体輪閉塞性緑内障を呈します。 治療法 悪性緑内障では.早期の救急処置で眼球後方の圧力を下げ.毛様体輪部ブロックを解除すると同時に.高張力剤.炭酸脱水酵素阻害剤.毛様体筋麻痺剤などの薬物治療と.副腎皮質ステロイドの補充により炎症反応と毛様体浮腫を抑える必要があります。 投薬後.前房が形成され眼圧が正常であれば.各種薬剤を一つずつ減らし.まず高張力剤を止め.次に炭酸脱水素酵素阻害剤を止め.毛様体筋麻痺剤は長期に継続するのがよいでしょう。 4～5日経っても薬が効かない場合は.外科的治療に変更することがあります。 外科的治療としては.硝子体穿刺による体液放出や前房気腹が行われ.効果がない場合は.結晶体摘出術や硝子体手術が行われます。 手術中の注意点 1.悪性緑内障では前房が非常に浅いため.角膜穿刺が非常に困難である。 切開する際.ナイフは虹彩と平行でなければならない。 2.強膜切開の部位は.元の緑内障手術の部位を避けること。 通常.緑内障手術の部位は上方にあるため.この手術では強膜切開のために側頭下と鼻下を選択します。 3.強膜切開の中心部は角膜縁の後端3mm 強膜切開は奥に入りすぎてはいけない。 4.薄く鋭い刃で硝子体腔を穿刺する場合.脈絡膜血管の損傷を減らすために.刃は角膜縁と放射状になるようにする。 5.ナイフや針で硝子体を穿刺する場合は.水晶体や網膜を傷つけないように慎重に行う必要があります。 6.硝子体の吸引が終了し.バランス生理食塩水を前方に注入して眼の形状を部分的に復元する場合.注入し過ぎないことが重要です。 これは.注入したバランス塩水が硝子体腔に流れ込み.悪性緑内障の再発を促すケースがあるためです。 7.手術終了後.数週間から数ヶ月間は1％アトロピン点眼薬を1日3～4回使用する。 眼球が安定している場合は.本剤を完全に中止するまで徐々に滴下数を減らしてください。 ただし.前房深度は厳密にモニターする必要があります。 前眼部が浅いと感じたら.すぐに1％アトロピン点眼を続けてください。抗生物質の点眼とグルココルチコイドの点眼をする。