中国では.肝臓がんは罹患率が高く.人々の健康を著しく損なうとともに.家族や社会に大きな負担を与えている病気です。 死亡率は消化器系腫瘍の中では胃がん.食道がんに次いで3番目に高く.統計によると男性で7番目.女性で9番目に多い悪性腫瘍である。 世界で毎年新たに発見される悪性腫瘍のうち.肝臓がんは26万例（悪性腫瘍の4％）を占め.そのうち42.5％は中国で発生しています。 山東省銭富山病院低侵襲腫瘍科 鄭兆敏
原発性肝がんは悪性度が高く.急速に進行し.予後が悪いがんです。 肝がんの発生は.主に各種ウイルス性肝炎（B型肝炎.C型肝炎など）.肝硬変.アフラトキシン.アルコール.飲料水汚染などが関係していることが研究で明らかになっており.中国では原発性肝がん患者の血清肝炎マーカー陽性率は90％と高率です。 したがって.肝臓がんのリスクが高い人（40歳以上.B型肝炎の緩解歴が長い.肝硬変.肝臓がんの家族歴）の早期診断と治療が非常に重要である。
肝細胞癌の診断。
1.血清学的検査
AFP：肝細胞癌の診断に最も特異的な方法の一つで.陽性率は60-90％です。 他に肝細胞癌の証拠がない場合.対流免疫電気泳動法によるAFP陽性または定量的400ng/ml超が1ヶ月以上続き.妊娠.活動性肝疾患.胚腺胚性腫瘍などがあれば.肝細胞癌と診断することができる。
その他：γ-グルタミルトランスペプチダーゼ.アルカリフォスファターゼ.乳酸脱水素酵素は特異性に乏しいため.ほとんどが補助的な診断指標として用いられています。
2.画像検査
(1) 超音波診断：腫瘍の大きさ.形状.位置.肝静脈や門脈のがん性血栓の有無などがわかる。診断適合率は84％に達し.直径2cm以下の病変を検出できる。
(2) 超音波検査：肝内占有の血液灌流を動的に観察でき.肝内小病変の良悪性の識別や肝細胞癌の切除の局所的な効果判定に強化CTと同等の効果を発揮することができる。
(3) CT：解像度が高く.直径1cm程度の初期の肝細胞癌を発見することができ.強調スキャンの適用により血管腫との鑑別が可能である。 肝細胞がんに対する適合率は90％で.超音波の解像度の低さやガスマスキングを大幅に補うことができる。
(4) 血管造影（DSA）：血管が豊富ながんでは.直径0.5～1cmの占拠性病変を示すことがあり.その診断精度は90％にも及ぶ。 病変の位置.大きさ.分布を把握することができ.特に小型の肝細胞癌の局在診断には.現在.様々な検査方法の中で最も優れているといえます。
(5) MRI画像：診断価値はCTと同等であり.断面.冠状面.矢状面の画像を得ることができ.良悪性の肝閉塞性病変.特に肝血管腫との鑑別に優れている。 特に.治療後の腫瘍の活動性の評価には.エンハンスドCTより優れており.肝動脈造影と同等である。
3.肝生検
穿刺生検：肝吸引による針吸引細胞診は確定診断的意義がある。 現在はB型超音波ガイド下での細針吸引が主流であり.陽性率向上に寄与するが.出血.腫瘍破裂.針転移のリスクもある。
肝細胞癌のインターベンション治療
I 1.肝動脈塞栓化学療法（TACE）の適応症について
(1)肝腫瘍の切除前に適用し.腫瘍を縮小して切除を容易にすると同時に.病変数を明確にして転移を抑制できるもの (2)外科的に切除できない中・晩期肝癌で.重篤な肝・腎機能障害がなく.門脈の主幹が完全に閉塞し腫瘍占有率が70％未満のもの (3) 小型肝癌 (4) 切除後手術に失敗または再発したもの (5)疼痛・出血・動静脈瘻を抑制できるもの; ( 6）肝細胞癌に対する肝切除術後の予防的肝動脈化学塞栓療法。 < span="">
2.禁忌事項
(1) 重篤な肝機能障害.例えば.重度の黄疸（ビリルビン100μmol/L以上）.血液凝固能の低下など。 大量の腹水または肝機能がChild Grade Cの重症肝硬変.（2）逆流血を伴う門脈圧亢進症.主門脈の完全閉塞で側副血管の形成が少ない.（3）肝膿瘍.重症腹膜炎などの感染症.（4）全肝の70%以上を占める癌（肝機能が基本的に正常ならヨード油を少量用いて段階的に塞栓できる）.（5）白血球＜3，000.（6） 全身に広範な転移があるもの.（7）全身状態不良のもの。
3.有効性の判断
有効性を判断する指標は.「臨床的治癒」「著明な改善」「改善」「一時的な安定」「進行・悪化」の5つに分類されます。 (1) 臨床的治癒：腫瘍病巣が消失または75％以上縮小し.腫瘍病巣にヨード油が高密度に沈着し.MRI検査で腫瘍組織の完全壊死が認められるか.DSAで腫瘍血管および腫瘍の染色がないこと。 α-フェトプロテインが正常である。 この患者は5年以上生存している。 (2) 著しく改善：腫瘤が50％以上縮小し.腫瘍巣にヨード油の沈着が密になり.充填面積が腫瘤面積の80％以上となる。 集中CTやMRIでは腫瘍組織が広範囲に壊死し.腫瘍の周囲にはわずかな腫瘍血管と腫瘍の染色が見られるだけです。 メトヘモグロビンは術前の70％以下に低下し.患者は1年以上生存する。 (3) 改善：腫瘤の25％以上の縮小。ただし.50％未満.腫瘍焦点におけるヨード油の非均一な沈着.充填面積は腫瘤面積の50％未満。 CTまたはMRIの集中検査により.腫瘍組織の部分的な生存と部分的な壊死が認められ.壊死領域は約30％～50％である；。 A-フェトプロテインが術前の50％以下に低下し.6ヶ月以上生存している。 (4) 進行または悪化：腫瘤の拡大.腫瘍巣にヨード油の沈着がない.または散在する斑点状.腫瘤面積の50％未満を充填する。 集中CTやMRI検査では.腫瘍組織のほとんどが残存し.腫瘍血管が著しく増加し.腫瘍の染色が明らかで.新しい腫瘍病巣が確認されます。 α-フェトプロテインが上昇した。 < span="">
II. 1.マイクロ波/RFアブレーション.無水アルコールアブレーション（PEI）.放射性粒子（ヨウ素-125）注入の適応症
(1) 単発の腫瘍で6.5cm以下のもの.または2～3個の腫瘍で最大病変が6cm以下の肝細胞癌 (2) 位置の悪い肝腫瘍.両葉にあるもの.大きな血管に浸潤したもので.外科的切除に適さないもの。 (3) 腫瘍数5個以下.最大腫瘍径3～4cm未満の多発性肝転移癌；原発癌の外科的切除前に治療された単発性肝転移癌。 (4) 全身化学療法及び他の局所治療に耐えられない患者であって.放射線治療が有効でない患者。 (5)顕微鏡的な肝細胞癌≦2cm.前癌病変。 (6)切除後の肝腫瘍の再発。
2.禁忌 (1)びまん性肝細胞癌に癌塞栓症を併発した場合。 (2) 重篤な全身不全または抵抗力の低下 (3) 活発な感染症のあるもの (4) 未矯正の凝固機能障害（血小板数30×109/L未満.出血時間・凝固時間の延長）。 (5) 心臓ペースメーカー装着者及び重度の動脈瘤のある患者には注意が必要であり.必要に応じ専門医の指導を受けること。
3.術前の準備
(1)診察.病歴聴取を行い.心疾患.脳血管疾患.糖尿病のある方には病態を説明し.投薬の準備をすること。
(2) 術前に強化CTまたはMRI検査を行い.病変の大きさ.位置.個数を把握する。
(3) 肝機能と定期的な血液検査.AFPまたはCEAなど。
(4) 患者さんに治療の流れや合併症などを十分に紹介・説明し.患者さんやご家族の同意・承諾を得て.署名すること。
(5)術前に腸内洗浄を行い.6時間以上絶食させ.鎮痛剤バリウムと局所麻酔を投与し.患者の協力を得やすくする。
PEIは.肝臓の表面から突出した肝臓腫瘍や.胆嚢.消化管.横隔膜の屋根の近くにある肝臓腫瘍の治療に適しており.熱焼灼療法の補完として有用です。
2010 NCCN Guidelines for Liver Cancer：切除可能な原発性肝癌に対して.外科的切除と切除療法は同等の位置づけである。
切除療法は.身体の免疫監視機能を改善することができます。
1.全身免疫機能：治療前の肝細胞癌患者は重度のうつ状態であり.温熱療法後.免疫機能は著しく回復・亢進した。
2.CD3.CD4細胞.CD4/CD8比.NK細胞活性.IL-2レベルが減少し.CD8細胞.SIL-2Rレベルが増加した。
3.局所免疫機能：アブレーション治療前後で有意に改善。
腫瘍とその周囲の肝組織移行部の超音波ガイド下吸引生検。 結果：治療前の肝細胞癌群では.癌内および周囲のCD68+およびCD45RO+細胞が正常群より少なく.癌周囲のCD57+細胞が正常群より多かったが.治療群間に差はなかった。
TACEとサーマルアブレーション治療の併用。
メリット
1. 腫瘍壊死率の上昇。
2.サーマルアブレーションは.化学療法剤の効果を高めるのに役立った。
3. 塞栓後のヒートシンク効果の解消。
4.ヨウ素とオイルによる塞栓術後の腫瘍の縮小とより完全なアブレーション。
5.トレーサーの局在の役割を果たし.アブレーション時の正確な局在と穿刺を助長する。
4.治療効果の判定
(1）AFP：マイクロ波・高周波焼灼前にAFPが上昇していた原発性肝癌では.焼灼後にAFPが正常範囲に低下しているかどうかが.腫瘍の完全な壊死を判断する重要なマーカーとなる。 AFPが陰性化し.一定期間維持した後.再び陽性化した場合は.再発・転移の可能性を強く警戒する必要があります。
(2) 超音波検査：カラードップラーフローイメージング技術は腫瘍の周囲と内部の血流信号を敏感に表示することができます。エネルギードップラー超音波は腫瘍の栄養血管を連続的かつダイナミックに表示することができ.治療前後の腫瘍血流分布の変化をより包括的に表示することができ.肝癌切除の効果を判断する上でより臨床応用価値の高いものとなっています。 超音波検査は.凝固の程度や腫瘍内の残存血流の有無などを適時判断し.治療を終了するかどうかを決定することができます。 また.残存腫瘍部位へのマイクロ波や高周波の電極の配置を正確にガイドすることができ.CTやMRIとは比較にならないほどの応用価値があるのです。
(3) CT検査：スパイラルCTは.切除範囲.残存がんの有無.治療後の再発の有無などを判断する重要な役割を担っています。 肝癌の切除直後.凝固性完全壊死を起こすと.CTスキャンでは境界明瞭な均質な低密度領域.エンハンススキャンでは全相で増強が見られない一方.周囲にごく薄い円周状の増強が見られ.この時.治療前の病変の範囲より治療の壊死範囲の方が大きくなっていることがわかります。 切除後の肝細胞癌の壊死病巣は.CTによる経過観察では常に低輝度であり.強化CTやMRIではすべてのステージで強度を持たない。 その病理的根拠は腫瘍の熱凝固と壊死後に血液供給がないことである。
従来の治療法には限界がある
1.局所的な病変のみを対象とする：局所的な治療では全身的な問題を解決できない
2. 画像で見える病巣のみを対象とする：利用可能な検査をさらに改善する必要がある；再発の60-70%は.手術時にすでに存在していた微小な転移が原因である。
3.治療タイミングの部分的な喪失-虎の餌食：その治療に敏感でない治療を頑固に適用すること
4.盲目的な「治療」の追求は.身体に深刻なダメージを与える：外傷性.患者の栄養.骨髄造血.生活の質への影響.過剰治療-腫瘍で死ぬのではなく.治療のダメージで死ぬ患者もいる。
集学的・統合的治療(MDT)の登場
腫瘍疾患の解明が進むにつれ.腫瘍の治療は内科・外科的な単独治療から.インターベンション.放射線治療.化学療法.免疫療法.標的治療などの複合的なアプローチへと変化しています。
近年.米国臨床腫瘍学会（ASCO）は.がん治療の効果をさらに高めることを期待して.このコンセプトとアプローチをグローバルに推進しています。
これにより.各分野の効果を最大限に引き出し.副作用を回避し.患者さんに最適な個別治療計画を提供することで.がん治療の効果をさらに高めることが期待されます。
集学的統合治療の原則
腫瘍負荷の最小化：1.腫瘍抑制（TACE.化学療法.放射線療法） 2.腫瘍縮小（物理的アブレーション：マイクロ波.高周波.ヘリオナイフ.Ar-Heナイフ.化学的アブレーション：PEI.手術） 3.腫瘍体内除去（アブレーション.手術） 4.腫瘍体内除去（手術） 5.腫瘍体内除去（手術） 6.腫瘍の縮小（手術） 6.腫瘍の縮小（切除.手術） 7.腫瘍の縮小（切除.手術
体の保存性を最大限に高め.生活の質を向上させる：1.体の免疫力を高める：体を支える漢方薬.免疫力を高める西洋医学.2.病変部を的確に治療し.正常な体の損傷を最小限に抑える.3.過剰な医療を行わない。
それに伴い.腫瘍治療の概念も変化している。
1.従来の「腫瘍を治す」という概念を「腫瘍と共存する」という概念に変えるべき。
2.腫瘍をコントロールし.良好なQOLを維持し.延命させること。
3.完全寛解.部分寛解.病勢安定はいずれも有効な治療法であると考えられる。
結論として.全生存期間（OS）を延長することが腫瘍治療の究極の目標である。