自然発症の細菌性腹膜炎（SBP）は.肝硬変性腹水の患者さんによく見られる重篤な合併症で.病原性細菌が腸管.血液.リンパ系を介して引き起こす腹腔内の感染症であり.腹腔内の隣接臓器に直接的な細菌感染源がない場合（腸穿孔.腸膿瘍など）.腹腔内に発生します。 肝硬変患者におけるSBPの発症率は0〜47％.死亡率は48〜57％であり.末期肝疾患患者の重要な死因の一つとなっています。 したがって.SBPの発生を積極的に予防し.早期に診断し.早期に治療することで.その発症率と死亡率を低下させることが重要である。
I. 非外科的治療
1.ボディポジション
ショックがない場合は.ドレナージ治療を容易にするために.患者を半身浴の姿勢にする必要があります。 半座位では.静脈血栓症や褥瘡を防ぐために.両下肢を頻繁に動かし.圧迫する部位を変える必要があります。
2.断食
消化管穿孔の患者は.消化管内容物の継続的な漏出を抑えるため.絶対に絶食させる必要があります。
3.消化管減圧術
これにより.消化管の膨張を抑え.消化管壁の血流を改善し.破裂による消化管内容物の腹腔内への漏出を抑制することができます。
4.晶質液の静脈内投与
腹膜炎で絶食している患者には.水-電解質および酸-塩基平衡の不均衡を是正するために輸液をしなければならない。 重度に衰弱した患者には血液と血漿を多めに輸血し.腹膜滲出により失われたタンパク質をアルブミンで補い.低タンパク血症や貧血を予防する必要がある。
5.カロリーや栄養を補う
腹膜炎は大量のカロリーと栄養を必要とするため.体内のタンパク質消費を抑えるためにアミノ酸の配合液を投与し.長時間食事ができない患者には深部静脈栄養補給療法を検討する必要があります。
6.抗生物質の適用
初期に多くの広域抗生物質を使用し.その後.細菌培養の結果に応じて調整する必要があります。 クロラムフェニコール.クリンダマイシン.メトロニダゾール.ゲンタマイシン.アミノベンジルペニシリンなど.感受性の高い抗生物質を選択する。 グラム陰性桿菌性敗血症には.バクテリオファージなどの第三世代セファロスポリン系薬剤を使用することができます。
7.鎮痛
診断が明確で治療法が決定している患者さんには.鎮痛剤としてダルコラックスやモルヒネを使用します。 ただし.診断が確定しておらず.経過観察が必要な場合は.症状のマスキングを避けるため.鎮痛剤を使用しないこと。
II.外科的治療
1.病変部の治療
感染源は外科的に早期に除去するほど患者の予後は良好である。 原則として.外科的切開は病変部位に近いほどよく.上下の長さの調節や外科的アプローチの変更を容易にするため.直線切開が望ましいとされている。
2.腹腔内の清掃
原因を取り除いた後.腹腔内の膿.食物や残滓.糞便.異物などを可能な限り排出すること。
3.水切り
腹腔内で生成され続ける滲出液をドレナージで体外に排出させることで.残った炎症を抑制し.閉じ込め.消失させることを目的としています。 腹部膿瘍の発生を予防するため。 びまん性腹膜炎の手術後は.洗浄すれば通常ドレナージは必要ありません。
ただし.以下の場合は腹腔ドレーンを入れる必要があります。
(i) 壊死病巣が完全に除去されていない.または除去できない壊死物質が大量にある場合 ;
(ii) 手術部位から多量の滲出液または出血がある場合。
(iii) 限定的な膿瘍が形成されている。