糖尿病性腎症は.欧米先進国では末期腎不全の第一の原因であり.中国では一時的に第二の原因となっています。 社会の自動化や過度のダイエットにより.糖尿病性腎症が糸球体腎炎に代わって腎臓の健康を脅かす第一の標的となる日も近いと考えられています。 しかし.糖尿病性腎症にはさまざまな治療法があり.その結果は明らかではありません。 そこで.近年の治療法を比較し.まとめてみます。
I. 血糖コントロール目標
糖尿病性腎症の治療の中心は血糖コントロールであり.従来は血糖コントロールが正常範囲内であることが必要で.集中的に血糖を下げることが重視され.一部の若い患者には一定の効果があったが.高齢者や虚弱な患者には逆効果だった。 多くの研究により.糖尿病性腎症の死亡率はU字曲線.すなわち血糖が低すぎたり高すぎると死亡率が上がることが分かっているので.適切に血糖コントロール目標を決定することが必要である。 若い人や健康な人は空腹時血糖値を6.5mmol/リットル.糖化ヘモグロビンを6.5%程度に保ち.高齢者や体の弱い人は7.0mmol/リットル.糖化ヘモグロビンを7%程度に緩和することが望ましいと言われています。
II.血糖降下薬の選択
インスリンの選択は.I型とII型糖尿病性腎症の両方にとって最も理想的な薬である必要がありますが.長期的な注射の必要性のために.II型糖尿病性腎症患者のかなりの割合のための治療の不便の多くをもたらすことは無駄ですので.経口血糖降下薬の妥当な選択は.非常に必要である。 糖尿病性腎症の初期には.ほとんどの糖質制限薬が使用可能です。 腎障害が悪化すると.腎機能への影響がない.あるいは少ない糖質制限薬を選択する必要があります。
腎機能が低下している場合には.メトホルミンなどのビグアナイド系血糖降下剤はできるだけ避け.グリフェニルウレア.グリクラジドなどのスルホニルウレア系血糖降下剤は主に腎臓から排泄されるので服用しない.グリメピリドは胆道から排泄されるので軽度から中等度の腎不全では服用できる.グリプトンは腎臓から排泄されないので腎不全では基本的に使用できる。 低血糖などの有害反応を避けるために一般には.クレアチニン 低血糖などの副作用を避けるため.一般にクレアチニンクリアランスが30ml/min以下になったら使用を中止することが推奨されている。ミグリニド.レパグリニドなどのリグナン類は腎臓からほとんど排泄されず.腎不全でも使用可能だが.投与量を多くしすぎないこと。ロシグリタゾン.ピオグリタゾンなどのインスリン感受性を高める薬は体重増加や肝毒性の影響により腎不全でも使えるが.以前は使用率が低く.近年.上昇傾向にある。食後血糖低下作用を有する薬 グルコシダーゼ阻害剤であるアカルボース.ボグリボースは.肝機能.腎機能への悪影響はないが.血中クレアチニンが180umol/lを超えると低血糖のリスクを高めるので中止する。DPP-4阻害剤は.2型糖尿病患者のβ細胞アポトーシスを抑制しβ細胞新生を促進しβ細胞数を増加させる。代表薬セレグリピン.リグリプチン.サキサグリプチンで安全性は確保されている。 有意に改善された。 リグリプチンは.すべての腎機能不全の段階で服用可能であるが.慎重な減量が必要である。
ナトリウム依存性糖質キャリアー阻害剤は.他の薬剤の副作用がなく非常に優れた血糖降下作用を示す薬剤で.ダグリタゾン.カグリタゾン.イグリタゾンなどが代表的ですが.最近.カイト（アルファドロキシル）との併用で感染の機会が著しく増加することが判明しています。
蛋白尿をコントロールする薬物
タンパク尿のコントロールには様々な治療法がありますが.満足のいく方法はありません。
薬剤は.タンパク質を低下させる作用の違いにより.以下のように分類される。
アンジオテンシン変換酵素阻害剤とアンジオテンシン受容体拮抗剤
この2種類の薬剤は.現在.高血圧や心臓病に有効であり.また.さまざまな慢性腎臓病におけるタンパク尿にもかなり強い効果を発揮しています。 アンジオテンシン変換酵素阻害剤では.benazepril.perindopril.enalaprilなどが.アンジオテンシン受容体拮抗剤では.valsartan.irbesartan.temisartanなどが有効である。 また.多量の蛋白尿にもかなりの効果がある。
2.アルドステロン受容体拮抗薬
その代表的な薬剤がスピロノラクトンで.様々な慢性腎臓病におけるタンパク尿を強力に抑制し.慢性腎臓病の進行を遅らせることもでき.糖尿病性腎症のタンパク尿を大幅に減少させることが可能です。 近年.アルドステロン受容体への結合が強くなったエプレレノンの適用が増加しており.本剤の普及により.糖尿病性腎症の治療においてより良い結果が得られると考えられています。
3.糸球体基底膜修復薬
タンパク尿の重要な原因は.糸球体基底膜の負電荷バリアの破壊です。 ヘパリンは負電荷を持ち.基底膜の修復効果が高く.様々な原因で起こるタンパク尿の治療に使用することが可能です。 しかし.ヘパリンは皮下注射や静脈注射で吸収させる必要があり.糖尿病性腎症では投与時間が長くなるため.患者さんにとって不便な点が多くあります。 スロデキサイドは.ヘパラン硫酸80％.デルマタン硫酸20％からなる高純度ムコ多糖類の経口投与製剤で.化学構造がヘパリンに類似しており.体内の内因性ヘパリンの分解を抑制することによりタンパク尿を抑制する効果が期待されます。 高価なため.主に糖尿病性腎症の治療に使用され.良好な結果が得られています。 スロデキサイドは進行した糖尿病性腎症に有意な効果はないようで.早期の使用が推奨される。
4.ビタミンD受容体活性化剤
これらの薬剤は.チラコイド細胞の増殖を抑制し.細胞外マトリックスの増加を抑えることで.タンパク尿や腎障害を軽減することができます。 糖尿病性腎症では.アンジオテンシン変換酵素阻害薬やアンジオテンシン受容体拮抗薬が無効な蛋白尿を抑制することができる。
5.エンドセリン拮抗薬
エンドセリンに対する直接的な阻害作用を持つ薬剤であるアトラセンタンは.蛋白尿の治療に使用され.糖尿病性腎症にデビューしていますが.その主な欠点は体重増加や心不全の誘発にあります。
6.直接的なレニン阻害剤
Aliskiren aliskirenは.非ペプチド性レニンブロッカーで.最初のリンクのレニンアンジオテンシン系をブロックすることができ.レニン活性を低減し.アンジオテンシンIIとアルドステロンの生産を低減し.ブラジキニンとプロスタグランの代謝に影響を与えない.高血圧や心血管疾患の治療に役割を果たし.腎臓に対する大きな保護効果を持っています。 糖尿病性腎症においても.大きな成果をあげています。
7.抗線維化剤
トリピリドンは.結合組織成長因子を打ち消すことができ.巣状糸球体硬化症および特発性肺線維症の治療に有効であることが示されている。 予備的観察では.トリピリドンの少量投与は糸球体濾過量を改善するが.尿中アルブミンクレアチニン比への保護効果はないことが示唆されている。
8.プロテインキナーゼC阻害剤
ルボキシスタウリンメタンスルホン酸塩水和物は.糖尿病性網膜症の治療薬で.糖尿病性腎症の治療において平均約28％の蛋白尿の減少を示し.他の薬剤で効果が不十分な患者や網膜症を合併している患者に推奨される薬剤です。
9.抗炎症剤
代表的な薬剤であるヘキソケトコシンはメチルキサンチン誘導体で.抗炎症.抗増殖.抗線維化作用が大きく.蛋白尿の減少効果も報告されているが.筆者は数百例適用し.大きな効果は見られないと判断している。
IV. その他の治療法
膵島細胞移植は血糖コントロールが良好で糖尿病の障害を回復することが示されている。ビタミンEとビタミンB6は糖尿病性腎症のタンパク尿に一定の効果がある。自己幹細胞移植は理論的にはもっと良い効果があるが.技術が未熟で良いデータはない。