I. 肝硬変における門脈圧亢進症の病因
正常な人の門脈圧は13～24cmH2Oですが.さまざまな原因で門脈の血流が滞り.血流が滞り.圧が上昇した病態が門脈圧亢進症になります。 門脈圧亢進症では.門脈圧は通常25～40cmH2O.さらには50cmH2O以上である。 門脈圧亢進症の85～95％はさまざまな原因による肝硬変が原因であるため.ほとんどが肝硬変性門脈圧亢進症となります。
1.肝内型：様々な原因による肝細胞の損傷.線維性結合組織の増殖や肝細胞の再生.肝内偽小葉の形成.肝内圧の上昇.門脈から肝臓への血流障害などにより.一般に肝硬変性門脈圧亢進症とも呼ばれ.肝臓そのものに重度の病変を認めることが特徴である。 肝硬変の主な臨床的原因はウイルス性肝炎で.B型肝炎が最も多く.次いでC型肝炎.さらにB型とC型肝炎のウイルスが複合している場合もあります。 アルコール性肝脂肪症は.胆汁性肝脂肪症やジストロフィー性肝脂肪症と同様.門脈圧亢進症の二次的な原因であるとされています。
2.肝前型：門脈の発達異常.血栓症など.様々な原因で門脈スポンジ状の変性が起こり.門脈血の還流が阻害され.門脈圧亢進症となることがある。 また.門脈の分枝である脾静脈が圧迫されて起こる左側門脈圧亢進症もこのタイプに属します。
3.肝後型：ブ・プラス症候群など。
肝硬変における門脈圧亢進症の主な併発症について
肝硬変の主な症候は.肝硬変と門脈圧亢進症の2つです。 前者は食欲不振.吐き気や腹部膨満感.黄疸.やせなどが現れ.後者は主に食道胃底静脈瘤の破裂.脾腫や過脾.腹水.門脈圧亢進性胃腸症（門脈圧亢進症）.一部の患者は門脈系の血栓症や門脈圧亢進症候群が見られ.外科的治療の主要適応とされます。
III.門脈圧亢進症の手術で達成すべき目標
現在.肝硬変そのものの根本的な解決法である肝移植を除き.すべての手術法は門脈圧亢進症の発症を緩和することしかできず.したがって「対症療法」であると言えます。 手術のアプローチは多岐にわたりますが.次の3点を同時に考慮する必要があります。
1. 出血の危険性のある下部食道や眼底の末梢血管を切断し.門脈奇静脈間の逆流を遮断し.静脈瘤の破裂や出血を直接止める.すなわち「塞栓」することです。
2.「胃・脾臓領域」の下流門脈間シャントを拡張する人工流路を確立し.門脈系の滞留高圧血流を迂回させ.門脈の過動脈循環を有効に緩和して食道胃底部の新しい側枝形成を防止し門脈高血圧胃症を改善し.上部消化管出血の誘発危険因子.すなわち “惜しみなく “です。
3. 肝臓の門脈から効果的な肝灌流を維持するために門脈圧と血流を一定レベルに保つ.つまり「灌流」を行う。 つまり.門脈圧亢進症の「4大」症候を考慮しつつ.肝臓への血液供給を維持し.肝機能低下や不全の発症を防ぐことが手術そのものに必要なのです。
フローディセクションの応用.メリット・デメリット
1.メリット
肝臓の組織構造や生理機能を維持するために重要な役割を果たす.肝臓の門脈圧を一定に保ち.門脈に灌流される血液量を増加させること。
2.静脈瘤破裂や出血の原因となる下部食道や眼底カルディア部の側副血管を直接ターゲットとした剥離であり.確実な止血効果があり.手技もシンプルで一次病院でも実施しやすい。
脾臓機能低下症に有効で.門脈系に塞栓症があり.バイパス手術に適さない患者に適する。
2.不具合
門脈圧亢進性胃腸症を引き起こすか.または悪化させる可能性がある。
(ii)側枝血管は術後に再生しやすく.術後の再出血が高い確率で起こる。
脾臓-門脈血栓症を引き起こし.肝内閉塞に肝外閉塞が加わり.門脈圧がさらに上昇し.術後腹水が治まりにくくなる可能性があります。 (iv) 解離後の脾静脈の血栓症発生率は.盲端の存在により90％以上であり.一部は主門脈に広がるとの報告がある。
(iv）膵周囲血管解離は.肝門部や肝左葉に癒着を形成し.また門脈系の血栓症を併発することがあり.肝移植には不向きである。
腹腔内出血.消化管瘻.横隔膜下感染などの術後合併症の危険性がある。 このように.門脈圧亢進性消化管疾患.腹水.静脈瘤破裂による出血の管理には.肝臓の血液をより良く維持することと.脾臓を摘出して脾臓機能低下症を改善すること以外.フローディスセクションには限界があり.一方で脾静脈血栓症の拡大は門脈の本幹や主要枝に血栓を引き起こす可能性があります。