2015 NCCN 乳癌ガイドライン：ステージ IV の転移・再発乳癌の病期評価と検査 病期評価には.病歴と身体検査.CBC と肝機能検査.胸部 CT.骨スキャン.腹部 CT または MRI.可能なら初発再発の生検が含まれます。 病期が不明確でない限り.フッ化ナトリウムPETやPET/CT検査は一般に推奨されない。 PET/CTスキャンの使用に関するエビデンスは限られている（ほとんどがレトロスペクティブスタディー）。 被検部位生検は.PET/CT検査よりも正確な病期情報を提供します。
FDG PET/CT は疑わしい部位に有用であり（カテゴリー2B）.骨転移の同定に役立つ骨スキャンまたはフッ化ナトリウム PET/CT が推奨されるが.FDG PET/CT で骨転移が確認された場合.それ以上の骨スキャンは必要ない。
生検は.転移が既に存在する場合や初回再発時に行うべきであり.これにより組織型.バイオマーカー.治療法の選択が可能となる。
特に.これまで受容体の状態が不明であった患者.陰性であった患者.過剰発現でなかった患者については.受容体の状態を繰り返し確認する必要があります。 内分泌療法は.反復した検査や最近の検査結果にかかわらず.持続的な陽性または過去に陽性だったレセプターを持つ患者に対して検討されることがある。
遺伝性乳がんのリスクが高い患者さんには.遺伝学に関するカウンセリングを行うことが推奨されます。
局所病変の管理 乳房温存療法およびセンチネルリンパ節生検後に局所再発した患者の多くに.乳房切除術およびレベルI/II腋窩リンパ節郭清が望ましい外科的アプローチである。
再発が単一部位に限られる患者さんには.個別治療の重要性が強調されています。
ステージIVまたは再発・転移性乳がんの管理は.生存期間の延長とQOLの向上のために全身療法で行われますが.治癒は望めません。 したがって.最も毒性の低い治療法を選択すべきであり.内分泌療法は細胞毒性療法よりも低毒性である。
1.骨転移患者に対する支持療法 転移性乳癌患者における骨関連事象（SRE）に対して.ビスフォスフォネート系薬剤のゾレドロン酸またはパミドロン酸二ナトリウムが使用できることを示す臨床試験データが豊富に存在します。
ビスフォスフォネート系薬剤とデノスマブは.ともに顎骨壊死（ONJ）に関連しています。 歯の健康状態や歯科処置は.ONJの危険因子として知られています。 したがって.ビスフォスフォネート系薬剤やデノセミドを注射する前に歯科検診を受け.可能であれば薬剤投与中の歯科手術は避けることが望ましいとされています。 その他の危険因子としては.化学療法や副腎皮質ステロイドのほか.歯周病や歯槽膿漏があります。
(1) ビスフォスフォネート系薬剤による骨転移のある患者には.特に骨溶解巣及び/又は体重を支える骨を有する患者.生存期間が3ヶ月以上と見込まれる患者.クレアチニン値が3mg/dl以下の患者には.注射用ビスフォスフォネート（パミドロン酸二ナトリウム.ゾレドロン酸等）とカルシウム・ビタミンDの併用経口投与で対応する（カテゴリー1）。
(2) ビスフォスフォネート療法が適している患者には.デノスマブ療法も適している（クラス1）。 この推奨は.デノスマブとゾレドロン酸のランダム化比較試験の結果に基づいています。
ステージ IV または再発・転移性乳癌に対する内分泌療法 再発・転移性の ER および PR 陽性患者には内分泌療法が適している。
閉経後女性に対する内分泌療法には.非ステロイド性アロマターゼ阻害剤（アラトリプタン.レトロゾール）.ステロイド性アロマターゼ阻害剤（エキセメスタン）.血清ERモジュレーター（タモキシフェン.トレミフェン）.ERダウンレギュレーター（フルバスタチン）.プロゲステロン（酢酸メゲストロール）.アンドロゲン（フルオキシメステロン）および高用量のオエストロゲン（エチニル エストラジ オール）などが含まれます。
閉経前女性に対する内分泌療法には.選択的ERモジュレーター（タモキシフェン.トレミフェン）.LH-RHアゴニスト（ゴセレリン.リュープロライド）.卵巣摘出.黄体ホルモン（酢酸メゲストロール）.アンドロゲン（フルオロメタンドロステノール）.高用量エストロゲン（エチニルエストラジオール）などがあります。 タモキシフェン治療後のほとんどの患者さんには.卵巣抑制または切除と内分泌療法の併用が適切です。
内分泌療法の毒性は低い。 同グループは.ホルモン受容体陰性患者（病変が骨または軟部組織に限局している.または内臓症状がない）に対しては.HER2の状態に関わらず内分泌療法を検討することを推奨しています。
抗エストロゲン療法を受けていない閉経後女性や.1年以上プレエストロゲン療法を受けている女性には.アロマターゼ阻害剤.選択的ERモジュレーター.ERダウンレギュレーターが選択される場合があります。
1年以内に抗エストロゲン療法を受けた閉経前女性の場合.望ましい第二選択治療は卵巣摘出または抑制である。 抗エストロゲン療法を受けていない閉経前女性には.初期治療として選択的ERモジュレーターまたは卵巣抑制・摘出と内分泌療法が行われます。
ホルモン受容体陽性かつHER2陽性の閉経前転移性乳がん患者において.アロマターゼ阻害剤とトラスツズマブまたはラパチニブの併用により.PFSに効果があることがいくつかの研究で明らかにされています。
非ステロイド系アロマターゼ阻害剤による治療中に病勢進行または再発を経験した患者は.エキセメスタン＋エベロリムスの投与を検討することができる。
病勢が進行した場合.ホルモン感受性乳がん患者の多くは.内分泌療法を順次行うことで成功を収めています。
3.骨・軟部組織に限局しないIV期又は再発・転移性乳癌でホルモン受容体陰性の患者.内臓への転移症状を呈する患者.ホルモン受容体陽性の患者は内分泌療法に感受性がなく.化学療法を行う必要があるため.細胞傷害性化学療法を行う。
単剤化学療法と比較して.併用化学療法は奏効率が高く.病勢進行の発現がより遅れますが.毒性が増加し.患者の生存率に有意な影響を与えず.個々の薬剤の投与量を減少させる必要性があります。
(1) 個々の細胞障害性薬剤は.有効性.毒性および治療レジメンによって分類される。 当社グループが優先的に使用する個別薬剤には.アントラサイクリン系薬剤.ドキソルビシン.エピルビシン.ペグ化リポソームドキソルビシン.パクリタキセル.ドセタキセル.アルブミン結合パクリタキセル.抗代謝物質.カペシタビン.ゲムシタビン.非パクリタキセル系の微小管阻害剤.エリブリン.ビンクリスチンなどがあります。
エリブリンは.化学療法剤による前治療歴が少なくとも2回ある転移性乳がんの患者さんに使用される.パクリタキセル不使用の微小管阻害剤です。 第3相試験において.eribulinは1年後の生存期間を延長し.無増悪期間を遅らせることが示されました。 転移性乳がんに対するeribulinの有効性は.いくつかの臨床試験で確認されています。
その他の個別薬物（グループごとに記載）：シクロホスファミド.カルボプラチン.ドセタキセル.アルブミン結合パクリタキセル.シスプラチン.イサベピロンおよびエピルビシン。
また.エポシロンBのアナログであるイクサベピロンは.再発・転移性乳癌の治療薬として単剤で使用されています。
(2）併用療法では.FAC/CAF.FEC.AC.EC.CMF.ドセタキセルとカペシタビン.ゲムシタビンとパクリタキセル.ゲムシタビンとカルボプラチン.パクリタキセルとベバシズマブが推奨されています。
転移性乳がんの治療において.ベバシズマブの役割が一連の試験で確認されています。
内分泌療法と同様に.化学療法は連続した治療として使用されます。 現在のガイドラインでは.化学療法の投与量やレジメン.3コースの化学療法で奏功しない場合は緩和ケアのガイドラインとされています。
転移性乳癌の患者さんは.しばしば局所的な問題を抱えています。局所放射線療法.手術.局所化学療法（伝染性軟属腫に対するメトトレキサート髄腔内投与）は.局所問題の解決に有効な場合があります。
4.ステージIVまたは再発転移性乳がんに対するHER2標的治療 HER2陽性の患者さんには.HER2標的治療が有効である可能性があります。 パネルでは.ISHでHER2陽性.またはIHCで3+の患者をHER2標的治療の対象として選択することを推奨しています。
(1) HER2陽性の第一選択治療法 NCCNパネルでは.HER2標的治療の選択肢を好ましいものとそれ以外のものに分けて検討した。
望ましい第一選択レジメン
NCCNパネルは.HER2陽性の転移性乳がんに対する望ましい第一選択レジメンとして.PatuximabとTrastuzumabの併用療法とPaclitaxelの併用療法を推奨しています。 パツキシマブ＋トラスツズマブとドセタキセルの併用療法はNCCNクラス1推奨.パクリタキセルはNCCNクラス2推奨です。
その他の第一選択レジメン
HER2陽性の転移性乳がんに対しては.化学療法剤との併用または単剤でのTrastuzumabの投与も第一選択薬として利用可能です。 ホルモン受容体陽性.HER2陽性の患者さんには.初回内分泌療法を推奨しています。
NCCN委員会は.HER2陽性患者に対する第一選択治療として.パクリタキセルまたはカルボプラチン.ドセタキセル.ビンクリスチン.カペシタビンを併用した場合のトラスツズマブを選択肢として挙げています。
HER2陽性乳癌に対するトラスツズマブを用いた治療法の選択肢。
NCCN委員会は.HER2陽性転移性乳がんの治療法として.持続的なHER2阻害効果をもたらすトラスツズマブベースのファーストラインレジメンを推奨しています。 この推奨は.HER2陽性の転移性乳癌で.トラスツズマブの前治療を受けた患者さんにも適用されます。 トラスツズマブを用いたレジメンの有効性はいくつかの試験で証明されています。 しかし.トラスツズマブの最適な継続投与期間は確立されていない。
HER2陽性転移性乳がんに対する代表的な治療レジメンは.NCCNガイドラインに記載されています。 しかし.HER2標的治療の最適な実施期間はまだ決定されていません。
HER2陽性乳癌に対する好ましいトラスツズマブベースのレジメンは
T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine）は.HER2標的の抗腫瘍作用を有するトラスツズマブと細胞障害性微小管阻害剤であるDM1が安定的に結合した抗体薬物結合薬です。 最近の国際的な多施設共同第3相臨床試験において.HER2陽性の進行性・転移性乳がん患者に対するT-DM1の有効性と安全性が実証されました。T-DM1は.カペシタビンと併用したラパチニブと比較して.PFSとOSを著しく改善しました。
NCCNパネルは.トラスツズマブを用いた前治療歴のあるHER2陽性の転移性乳がん患者さんに対する好ましいレジメンとして.T-DM1を推奨しています。
HER2陽性乳癌に対するトラスツズマブを用いた治療の他の選択肢。
パツキシマブは.一次治療以降の患者さんに使用することができます。
NCCN委員会は.トラスツズマブ＋パツキマブ（ビンクリスチンやパクリタキセルなどの細胞毒性薬剤を併用してもしなくてもよい）は.トラスツズマブベースのレジメン後に疾患が悪化した患者に考慮されることがあると考えています。 抗HER2療法は.理想的な投与順序をさらに決定する必要があります。
また.CapecitabineとLapatinibの併用療法は.Trastuzumabベースのレジメンによる治療後に病状が悪化したHER2陽性の患者さんに対する選択肢の一つです。 また.ラパチニブとレトロゾールの併用.ラパチニブとトラスツズマブの併用の有効性を確認する試験も行われています。
データ不足のため.パネルは他の化学療法剤に加え.トラスツズマブとラパチニブの併用を推奨していません。
転移性乳がんで原発巣がある患者さんには.NCCNが推奨する一次治療は全身療法で.緩和が必要な患者さんや合併症（皮膚潰瘍.出血.カリフラワー病変.痛み）を起こす可能性のある患者さんには.最初の全身療法後に手術を検討することにしています。 手術は通常.腫瘍を完全に取り除くことができる場合.または他の場所の病気がすぐに生命を脅かすものではない場合にのみ行われます。 外科的治療の代替として放射線治療が検討されることがあります。
局所治療の検討を要する遠隔転移。
手術.放射線治療.局所化学療法（メトトレキサート髄腔内投与など）は.臨床病変が限局している場合に適応となります。
局所再発・転移に対する放射線治療に対して.補助的温熱療法（区分3）を検討することがある。
転移性乳がんのモニタリングでは.臨床医が疾患に関する情報を収集し.治療の効果と毒性が許容範囲内であることを判断するために.さまざまな評価を実施する必要があります。
広く認められた基準（RECIST基準やWHO基準など）を用いて評価することが推奨されます。 例えば.最初にCTスキャンで診断された胸部異常は.モニタリング時にCTスキャンを行うなど.一定期間.同じ評価方法を用いることが望ましい。
最適な検査頻度は不明である。 転移性乳癌のサーベイランスの原則のページに，サーベイランスの頻度と種類に関する簡単な推奨表を掲載しているが，これはあくまで基本であり，臨床状況に応じて個別化する必要がある。