窒息蘇生法は.産科医.小児科医.麻酔科医.助産師.看護師が習得しなければならない技術であり.研修を受けた上で職務に就く必要があります。 高リスクの妊婦が胎児に苦痛を感じ.分娩時に窒息の危険があると推定される場合.小児科医に蘇生に立ち会うよう連絡する必要がある。 ABCDEプロトコルは.気道の確保.呼吸の確立.循環の回復.補助的な薬物投与.評価.監視を指します。 最初の3つのうち.1の項目にフォーカスしています。 ABCが達成されれば.薬物療法はほとんど必要なく.最初の呼吸に対処せずに薬物療法を急ぐのは誤りです。 具体的なアプリケーションでは.次のステップの基礎となる意思決定の指針として.継続的な評価が必要です。 評価の主な指標は呼吸.心拍.皮膚の色である。アプガースコアは.次に何をすべきかを決定する根拠はもちろん.蘇生を開始するかどうかの指標でもない。 これは.1分間スコアの結果が出るまで待ってから蘇生を開始すると.貴重な蘇生時間を失うことになるためで.実際には.蘇生する前にスコアの結果を待つとは限らない。 生後1分以内のAP-garスコアはまだ出生時の基本的な状況を反映しているが.5分以内のスコアは予後を判断する上で特に重要である。
1.一般的な手順
(1) 病歴を十分に把握し.蘇生の成否は時間と密接な関係があるため.人員.酸素.保温器具.使い捨て吸引チューブ.エアバッグ式マスク蘇生器.新生児喉頭鏡.電池.小型電球.気管内チューブ.コネクタ.聴診器等の検査器具.救急用品等の蘇生の心と材料を準備して.すぐに使えるように配置すること。 呼吸停止は蘇生を1分遅らせ.約2分後に喘鳴が現れ.約4分後に通常の呼吸が再開される。
(2) 胎児の頭部を娩出した後.肩は慌てず.口.喉.鼻の粘液を直ちに絞り出すか.陰圧ボールで吸引すること。 新生児は.出生時に良好な温熱環境を持っている必要があり.遠赤外線放射の温暖化装置は.最後の手段として.また.大規模な光白熱灯や他の一時的な暖かさで使用することができますが.燃えないように注意する必要があります.最高です。 出産後すぐに羊水や血液を体から拭き取ることで.蒸発熱のロスを減らすことができます。 窒息した赤ちゃんは体温調節が不安定なため.一度冷えると体温を維持するために代謝と酸素消費量が増え.体温が下がっても代謝性アシドーシスを起こし.その修正が遅れます。 新生児を軽い頭位（≒15°）にし.使い捨ての吸引チューブで口.喉.鼻から粘液を吸引する。 中咽頭深部の迷走神経を刺激すると.徐脈や無呼吸になることがあるので.一度に10秒以上吸引しないでください。 深部吸引を防ぐために羊水にメコンが混入している場合は.助産師が両手で胸を締め.すぐに喉頭内挿管チューブで吸引してから触覚刺激で泣かせます。 喉頭鏡下気管内挿管および吸引は.それぞれ20秒以内に完了すること。 電動吸引ポンプを使用する場合は.粘液の粘性に応じて陰圧を60～100mmHgに調整し.吸引チューブの接続部にはT字型の指孔またはフルートを設けて.吸引時のコントロールを可能にします。
(3) 自発呼吸の評価.心拍数100回/分以上.皮膚発赤.手足チアノーゼの場合は.継続観察のみとする。 呼吸心拍数は正常であるが.中枢性チアノーゼを有する者は.血液中の酸素が心拍数を正常に保つには十分であるが.全身の必要量を満たすには十分でない場合.あるいは先天性異常がある場合が多い。 このようなチアノーゼで陽圧酸素の適応にならない場合は.常圧で80％～100％の酸素を投与し.皮膚の色が赤くなったら徐々に酸素濃度を下げて酸素中毒にならないようにします。
(4) 純酸素投与後.自発呼吸がないか心拍数が100回/分以下で中心性チアノーゼが残っている場合は.直ちにバルーンマスク型蘇生器を用いて毎分40回の速度で加圧し.最初の呼吸では肺葉を広げるために2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）.その後は1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）の圧力のみを必要として酸素投与をすること。 これで十分です。 肺のコンプライアンスが悪い場合は.1.96～3.92kPa（20～40cmH2O）の圧力が必要である。 ほとんどの窒息症児は.これ以上治療しなくてもこの換気法で改善される。 ただし.正しく安全に使用するためには.オペレーターが装置の原理を熟知している必要があります。
(5) 母親が分娩4時間前に麻酔薬を使用し.新生児の呼吸が低下している場合は.ナンドロロンナトリウムを投与すること。
(6)薬物阻害を行わずに蘇生剤を使用して15～30分後に心拍数が100回/分以上であれば.蘇生剤を中止して自発呼吸を観察することができる。60～100回/分で増加傾向があればマスク圧による酸素投与を続け.増加がなければ気管挿管で代わりに圧による酸素投与を行うこと。 心拍数が80拍/分未満の場合は.胸骨圧迫を追加する。 胸骨の下1/3を1～2cm.両手の親指手のひらで1分間に120回下向きに圧迫する。30秒以内に改善が見られない場合は投薬を開始する。
(7) 1:10,000 エピネフリン プラス生理食塩水.急速気管内注射の同量.心臓と末梢血管の収縮を強化することができます.心拍数は.必要に応じて.繰り返すことができますすべての 5 分.とき心率 > 100 回/分薬を使用して停止します。 ＜100回/分未満で代謝性アシドーシスがある場合.同時に良好な換気が確立されていれば.重炭酸ナトリウムを投与する。 心拍数は正常だが脈が弱い場合.酸素投与後も顔色が悪い場合.蘇生が有効でない場合は.血液量減少を考慮し.体積膨張剤を投与する。 20％以上の急性出血の場合.ヘモグロビンや赤血球の圧力はしばらくは正常であることがあります。
ドーパミンの効果は投与量に関係し.少量（2μg/kg/min）投与では腎・脳・肺血管の拡張.尿量増加.ナトリウム排泄増加.中量（2～10μg/kg/min）では心収縮力増加.血圧上昇.大量（10～20μg/kg/min）投与では.腎・脳・肺血管の拡張.ナトリウム排泄増加.尿量増加.ナトリウム排泄増加の効果があります。 血管収縮を増加させ.血圧を上昇させる。 新生児の窒息やショックでは.アシドーシス.肺血管収縮.血流低下がほとんどなので.治療は5μg/kg?min程度の少量から始めるか.ドブタミンと半々で開始し.心拍数や血圧をよく観察しながら徐々に増量することがほとんどである。
2.蘇生後の管理・ケア
新生児にとって.窒息や低酸素は大きな挫折となります。 一時的な改善は完全な回復を意味せず.積極的な蘇生後の管理は合併症の軽減・緩和.予後の改善に大きな役割を果たします。
(1) 保温に努め.体温をできるだけ36.5℃程度の中性温度に保ち.酸素消費量を減らす。 呼吸.心音.顔色.末梢循環.神経反射.便通を注意深く観察する。 30分後.呼吸が安定し.皮膚の色が赤色に変わったら酸素投与を中止する。 呼吸はモニタリングの中心であり.呼吸スコアと呼吸回数は蘇生後の観察に有用である。 生後12時間は4時間おきに.その後24時間は8時間おきに.そして生後48時間後に再び行われます。 2回目の評価で8点以上であれば評価はストップし.予後は良好となります。 2日経っても状況が悪い場合は.12時間ごとに評価を繰り返すこともあり.予後は深刻である。 呼吸回数の増加や呼吸困難がある場合は.気胸の存在を考慮する必要があります。 窒息した子供の呼吸がほぼ正常で.2日後に加速する場合.二次性肺炎の兆候であることが多い。 初回は7～8mg/kgを筋肉内又はゆっくり静脈内投与（15分以上）し.心臓や脳の刺激.血管の拡張.利尿を行い.その後6時間ごとに0.5～2mg/kgを投与することが可能です。
(2) 喉に痰が絡む音.呼吸時の声の荒さ.呼吸停止.嘔吐がある場合は.使い捨ての吸引チューブを当てて.気道を確保する。
脳浮腫や低酸素性虚血性脳症が提案された場合.脳組織への酸素供給を確保するため.低酸素血症や高炭酸ガス症を適時に是正することを基本としている。
頭蓋内圧を下げるため.1mg/kgを筋肉内又は静脈内に注射する。
デキサメタゾン 0.25～0.5mg/kg 1日2～4回筋肉内投与又は静脈内投与。 2～3回投与しても頭蓋内圧が高い場合は.20％マンニトール0.25～0.5g/kgを1日4～6回.鎮静剤を用いて投与に切り替え.2日後に徐々に減量する。
フェノバルビタールはけいれんに対して使用され.初回は15～20mg/kgを静脈内投与し.維持量は5mg/kg?dを2回に分けて鎮静注射する。 本剤は鎮痙作用に加え.脳組織の代謝や酸素消費量を抑えることにより脳浮腫や頭蓋内出血を予防・軽減することが可能である。
ドブタミンは.低血圧で正常換気量がなく.心筋収縮力が不十分な場合に静脈内投与することができる。
脳組織のエネルギー代謝を維持するために.グルコースを2.8～5.0mmol/L（50～90mg/dl）に維持し.8mg/kg以下のグルコースを持続点滴することが可能です。 支持療法を強化し.エネルギーコンビネーションを与えることができる。
(6)脳細胞代謝薬であるシタラビンやセレブロフルカンも中国で探索されており.検討の余地がある。
(3) 気管挿管を行い.感染が疑われる場合は.予防のために抗生物質を使用する。
(4)重度の窒息からの回復が悪い場合は.嘔吐物が再び窒息の原因となることを防ぐため.開乳を遅らせる。 嘔吐がない場合は.上半身を高くして腹部内臓を下ろし.肺の拡張を容易にし.心臓や頭蓋内圧への負担を軽減します。 胃ろうによる栄養補給に耐えられない場合は.50～60ml/kgを静脈内投与し.腎機能が低下している場合は水分補給量を制限する。