大腸がんと心血管系疾患を併発した場合.どうすればよいのでしょうか？
循環器疾患と腫瘍は.人間の健康やQOLに影響を与える2大慢性疾患です。 大腸がんは悪性腫瘍の中でも非常に多く.男性では3位.女性では2位となっています。 経済の発展.医療水準の向上.高齢化が顕著になるにつれ.循環器疾患の罹患率は年々増加しています。 また.大腸がん患者の寿命は.発見手段の増加や治療法の向上により延びているため.心血管疾患を併発する大腸がん患者も増加する可能性があります。 心血管疾患と大腸がんには.年齢.肥満.運動不足.高脂肪食などの共通の危険因子があり.大腸がん患者にとって.心血管疾患の積極的な治療は.心血管疾患のコントロールだけでなく.大腸がんの予後を改善することにもつながります。 では.大腸がんの患者さんは.心血管疾患とどのように向き合えばよいのでしょうか。
(i)食事面で気をつけるべきことは？
健康的な食事は.心血管疾患予防の基本です。 適切な食事構成を長期的に守ることで.心血管疾患のリスクを30％以上低減することができます。 必須微量元素と食物繊維.適度な量の不飽和脂肪酸を豊富に含む果物.野菜.穀物.ナッツ.豆類.魚.鶏肉.赤身の肉.低脂肪・無脂肪乳製品.植物油などは.心血管疾患のリスクを低減することができます。
健康的な食事は.次のような点に注意する必要があります。
(i) 血圧のコントロールに有効な1日5g未満の塩分摂取量。
(ii) 1日に果物200gと野菜200gを摂取すること。果物や野菜はビタミンCや食物繊維が豊富で.大腸がんの発症を予防する働きもあります。
(iii) 全粒穀物製品.果物.野菜を通じて1日30～45gの食物繊維を摂取する。各種穀物にはビタミン.フィトエストロゲン.フェノール.不飽和脂肪酸.耐久性澱粉.ミネラルが含まれており.心血管疾患のリスクを低減することができる。
ナッツ類は一価不飽和脂肪酸.食物繊維.ミネラル.フラボノイドの良い供給源です。クルミは特に多価不飽和脂肪酸を多く含むので.豆.クルミ.アーモンドなどのナッツ類の摂取量を適切に増やせば.心血管疾患のリスクを軽減することが可能です。
魚と魚油は.オメガ3脂肪酸と魚油不飽和脂肪酸を豊富に含むため.虚血から心臓を保護し.炎症と戦い.血漿トリグリセリドを低下させることができます⑤。 魚は週に2回以上.そのうちの1回は油分の多い魚を食べることが推奨されています。
(6) 適度なアルコール摂取は.血清HDL濃度の上昇.フィブリノゲン活性の改善.血小板凝集抑制により.心血管疾患のリスクを低減する。 また.適度なアルコール摂取はインスリン感受性を高め.グルコースの利用促進により血糖を調節するが.過度のアルコール摂取は高血圧のリスクを高めるため.アルコール飲料は1日に2杯（20gアルコール/日）までとし.男性で 女性ではその半分。 アルコール度数＝容量（ml）×アルコール度数で.20gは8％ビール250ml（瓶の半分）.50～60％白ワイン25～30ml（瓶の15分の1～12分の1）に相当します。 少量のアルコールと大腸がんの関係については結論が出ていませんが.大量のアルコール摂取は大腸がんの発症リスクを高めます。 アルコール摂取がアルコール性脂肪肝やアルコール性肝炎などの病気のリスクを高めることを考えると.適度なアルコール摂取の是非も考慮する必要があります。
(ii) 良好な生活習慣を身につける
貧しい生活習慣は.心血管疾患や大腸がんの発症と強く関連しています。 病気の発症や進行を防ぐためには.生活習慣をある程度見直すことが重要な役割を果たします。
タバコの煙にはニコチンを筆頭に様々な心毒性物質が含まれており.1本のタバコの煙で血圧や心拍数の上昇を引き起こします。 喫煙も受動喫煙も.心血管系疾患のリスクを高める。 喫煙は冠動脈疾患の発症を2倍に.死亡率を50％増加させ.これらのリスクは年齢や喫煙量によって増加します。 冠動脈イベントのリスクは禁煙後1〜2年目に50％減少し.非喫煙者のリスクに戻るには禁煙後5〜15年かかります。 また.喫煙は大腸がん発症の危険因子であり.禁煙は心血管疾患や大腸がんの進行予防に重要な役割を果たします。
②運動 循環器疾患や大腸がんに対する運動の効果は多岐にわたります。 運動は体重を減らし.血圧を下げる効果があり.身体活動は糖代謝やインスリン感受性に有益な影響を与え.糖尿病の発症を抑制します。また.運動は脂質成分の分布を変えて脂質異常症を改善し.定期的な運動は血小板凝固を抑制して血栓症を予防します。 定期的な身体活動や有酸素運動トレーニングは.心血管疾患による死亡率の低下と関連しています。 心血管系疾患の患者さんは.歩行.ジョギング.サイクリング.太極拳.水泳など.自分の運動耐容能に応じた無理のない運動療法を選択することができます。
エクササイズプログラムの原則
運動強度：運動プログラムを作成する前に.運動テストを行うことが望ましい。 ほとんどの患者さんでは.運動テストで決定した最大心拍数の65％～85％の運動強度が必要である。 運動負荷試験を行わない場合は.安静時心拍数より20拍/分高い目標運動心拍数で十分である。 症状のある患者.ST-segment depressionのある患者.不整脈のある患者には.安静時心拍数より10拍/分高い目標心拍数を使用すること。
運動頻度：週3回から始め.徐々に増やしていくことができます。
運動時間：少なくとも1日30分以内.できれば1回で終わる有酸素運動を奨励する。
過度のストレスを避け.リラックスする。 社会的無力感.ストレスの多い仕事や家庭生活.うつ病や不安などの心理的要因は.心血管系疾患のリスクを高め.予後を悪化させる。 病気の経過の中でネガティブな感情は避けられませんが.恋人や友人との接触を増やしたり.運動を通じて他の患者さんとコミュニケーションをとることで.ストレスを軽減し.治療に対する自信を高めることができます。 また.集団心理療法.個人心理療法.行動カウンセリング.リラクゼーションやストレスマネジメントのセッションなどの心理的介入も行われています。
(iii) 心血管系疾患のリスクファクターのコントロール
多くの慢性疾患は.それ自体あるいは間接的に心血管疾患のリスクを高める。 心血管疾患の危険因子を積極的にコントロールすることは.心血管および脳血管イベントの予防にとって非常に重要であるが.どの疾患を厳しく管理する必要があり.管理目標にはどのような要件があるのだろうか。
高血圧：高血圧の診断基準は.収縮期血圧140mmHg以上および/または拡張期血圧90mmHg以上です。 高血圧は心臓病や脳卒中の重要な危険因子であり.収縮期血圧が20mmHgまたは拡張期血圧が10mmHg上昇するごとに.心血管疾患のリスクが2倍になるとされています。 一般的な高血圧の場合は140/90mmHg以下.糖尿病を合併している場合は130/80mmHg以下に血圧を下げることを目標とする。
(ii) 糖尿病： 糖尿病は心血管疾患や微小血管疾患のリスクを高めるため.すべての糖尿病患者を積極的に治療する必要があります。 心血管系疾患の予防のための糖化ヘモグロビン（HbA1c）の目標値は7％未満.総コレステロールは175mg/dl未満.中性脂肪は150mg/dl未満.血圧は130/80mmHg未満です。薬物療法では.メトホルミンが第一選択とすべきです。
(iii) 脂質値：動脈硬化患者の多くは脂質異常症であり.血漿コレステロール値の上昇に伴い動脈硬化の重症度が上昇し.特に血漿低密度リポ蛋白（LDL）値の持続的上昇と高密度リポ蛋白（HDL）値の減少は動脈硬化の発症程度と正相関する。 LDL.中性脂肪.コレステロールには動脈硬化促進作用がある。 LDL.中性脂肪.コレステロールはアテローム性であるが.HDLは強い抗アテローム性を持つ。 脂質値をコントロールするための早期介入は.冠動脈イベントのリスクを大幅に低減することができます。
脂質管理目標：欧州心臓病学会の脂質異常症管理ガイドライン（2011年版）によると.脂質管理は低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の管理を第一目標とし.HDL-Cは介入目標にする必要はないとしています。 まずSCOREシステムにより.患者を心血管系リスクが非常に高い.高い.中間.低いに分類し.具体的なLDL-Cコントロール目標値を以下のように設定する。
中リスクの人は.3.0mmol/L（115mg/dl）未満であることが望ましい。
高リスク者は2.5mmol/L（100mg/dl）以下であること。
非常にリスクの高い人は1.8mmol/L（70mg/dl）未満.目標に達しない場合は50％以上減少させる必要があります。
さらに.non-HDL-CとApo Bも.特に2型糖尿病とメタボリックシンドロームを併発している患者さんでは.考慮すべき脂質調節のターゲットである。 非HDL-Cの目標値はLDL-Cより0.8mmol/L（30mg/dl）以上.Apo Bは80mg/dl（超高リスク）または100mg/dl（高リスク）以下が望ましいとされる。 動脈硬化性脂質異常症（高トリグリセリド.低HDL-C）の患者は.LDL-C値にかかわらず心血管リスクが高く.この患者群ではnon-HDL-CとApo Bを第二の目標とすべきです。
治療方針：脂質異常症患者においては.LDL-Cが100 mg/dl (2.5 mmol/L)未満の低リスク患者（SCOREスコア1％未満）.LDL-Cが190 mg/dl (4.9 mmol/L)以上の低リスク患者.LDL-Cが100 mg/dl (2.5 mmol/L)以上の中リスクの患者以外は食事改善や運動などの生活習慣への介入を積極的に試みるべきである。 2.5mmol/L）.生活習慣への介入がうまくいかない場合は薬物療法が開始されました。 しかし.ACS患者では.ベースラインのLDL-C値にかかわらずスタチン治療を開始し.安定冠動脈疾患.T2DM.脳卒中の患者では.LDL-Cが70 mg/dl（1.8 mmol/L）以上であれば薬物治療を検討し直ちに開始します。
脂質と腫瘍の関係：多くの腫瘍患者は脂質レベルが著しく低いことが多くの研究により示されているが.これは悪性腫瘍細胞が絶えず増殖する必要性を満たすために.コレステロールの取り込みと同化代謝が著しく促進されていることと関係があると思われる。 しかし.腫瘍患者の多くは腫瘍発生前から慢性的に血中脂質が低く.血清コレステロール値の低下が腫瘍発生のリスクを高めることを示す研究もある。 したがって.血中脂質が低い.あるいは高いということは.人間の健康を損なうことになる。
過体重と肥満：過体重と肥満は心血管疾患死亡のリスクと関連しており.BMI（body mass index）が20-25kg/m2で最も死亡率が低くなります。過度の体重減少は心血管疾患の予防に有益ではありません。
心血管系疾患の予防に有効な他の薬理学的介入：心血管系疾患を有する患者の二次的イベントを25％減少させるアスピリンは.ほとんどの既知の心血管系疾患に使用すべきである。アスピリンにアレルギーまたは不耐性の患者には.クロベタゾールなどの他の有効な抗血小板剤を検討する。 β遮断薬（ベータラクタムなど）は心筋梗塞後の患者に適応される。 ACE阻害剤は.低駆動分率.その他の心血管系疾患および糖尿病を有する患者に適応されます。
(iv) 化学療法剤は心臓に有害か？
アントラサイクリン系抗生物質.トラスツズマブ.5-フルオロウラシル.シクロホスファミド.パクリタキセルなど.一般的に使用されている化学療法薬には.程度の差こそあれ心毒性がある。 では.上記の薬剤を使用する際.どのようなことに気をつければよいのでしょうか。
アドリアマイシンなどのアントラサイクリン系抗生物質.毒性は不整脈.心筋機能障害.心嚢液貯留として現れ.アントラサイクリン系による心筋症は.薬剤適用後10年以上経過してから発症することもあります。 予防：アドリアマイシンの累積投与量を450 mg/m2以下に制限することが心毒性に対する第一の防御策である。さらに.分割投与や少量週次投与レジメンにより.ピーク濃度が低くても抗腫瘍効果が得られるので.心障害を軽減できる可能性もある。
トラスツズマブの心毒性：トラスツズマブは心筋保護シグナル伝達経路の伝導を阻害することにより心機能に影響を及ぼし.無症状の左室駆出率の低下.頻脈.動悸として現れ.鬱血性心不全に進展する可能性があります。 なお.トラスツズマブは心筋細胞においてアントラサイクリン系の毒性を増強する可能性があり.アントラサイクリン系薬剤との併用による心機能障害の発生率は28％であることから.アントラサイクリン系薬剤との併用は避けるべきであるとされています。
シクロホスファミド：急性心膜炎を起こすことがあり.ピーク用量に関連するが.そのリスクは分割投与で減少し.心筋症は高用量で平均10日後に発生する。
パクリタキセル：洞性徐脈.一過性の房室伝導遅延.心室性頻拍。 ドキソルビシン（タイソディ）にも不整脈誘発作用がある。
一般に化学療法剤は.専門医の指導のもと.入院して厳重に監視しながら使用し.心毒性作用を有する薬剤を使用する場合は.定期的に心機能を評価するなどの注意が必要である。
(v) 心臓病の患者が手術を受けることは可能か？
大腸がん患者の延命には早期の外科治療が重要ですが.心血管疾患を併発する患者の多くは外科治療に大きな不安を抱いています。 実際.手術時に心血管疾患を有する患者や心血管疾患の危険因子が高い患者では.心血管合併症の発生率とそれに伴う死亡率が著しく高くなる。 しかし.手術が禁忌とされる一部の症例を除き.ほとんどの患者さんは心血管系疾患が安定し.コントロールされていれば手術による治療が可能です。 手術の前に.すべての患者さんは心血管系の評価を受ける必要があります。 患者の全身状態や活動許容度.ヘマトクリット値.肝機能.腎機能.電解質レベルなどを把握する必要がある。 心電図検査は.手術前に定期的に行うべきであり.器質的な心臓病の既往や危険因子を持つ患者さんでは.心臓の構造と機能.弁の状態を把握するために.心臓の超音波検査を行う必要があります。 術前の冠動脈検査（冠動脈CTAや冠動脈造影を含む）は.冠動脈疾患が明確な患者や疑いのある患者には必須ではありません。 これらの検査は.臨床的に不安定な患者や活動許容度が非常に低く.周術期のリスクが高い患者にのみ必要である。
患者の心機能は.術前に多くの非侵襲的な方法で評価することも可能であり.その主なものは以下の通りである。
プランク運動テストや6分間歩行テストなどの運動負荷テスト。 もし.患者さんが最近運動負荷試験を受けていないのであれば.日常生活の活動状況から機能状態を評価することができます。 Duke Activity Status Indexは.患者の心室の機能的予備能を評価するための質問を含んでいる。 機能的予備能の状態は.優（10メッツ以上）.良（7～10メッツ）.中（4～7メッツ）.不良（4メッツ未満）に分類されます。 心臓以外の主要な外科手術中に心臓や神経系の問題が発生する確率は.運動耐容能が良好な患者の方が耐容能の低い患者より有意に低かった。 (MET：エネルギー代謝当量のことで.静かに座った状態でのエネルギー消費量に基づき.様々な活動時のエネルギー代謝レベルを相対的に表す指標として一般的に使用されている）。
SPECT心筋灌流画像：心筋の血流.心筋代謝.心室機能の生理的・病理的変化を評価するために使用します。 手術前に心筋虚血の有無を事前に判断するために使用されます。
心血管磁気共鳴画像：心筋・冠動脈の構造と機能を評価するもので.心エコー検査と高い補完関係にある。
急性冠症候群（不安定狭心症など）や心不全の減圧は.手術中に心機能がさらに悪化し.心筋梗塞.さらには死亡する危険性が高いため.いずれの患者群も手術を控えて.さらなる評価と適切な薬物治療を受ける必要があります。 心筋梗塞後6週間以内の患者は.心筋梗塞の再発リスクが高く.また外科的治療にも適さない。 外科的治療を受ける患者さんには.術後の鎮痛効果を高め.ストレスを回避することに注意を払う必要があります。
概要
循環器疾患とがんはどちらも非常にありふれた病気であり.循環器疾患の患者さんの多くはがんも患っています。 肥満や喫煙など.両者のリスクファクターは交錯しています。 良識ある食事.健康的な生活習慣.心血管疾患の危険因子の積極的な管理は.心血管疾患と大腸がんの進行を抑制するために重要な役割を果たします。 化学療法剤の多くは心毒性があるため.医療従事者の指導のもと慎重に使用する必要があります。 心血管系疾患がある患者さんは手術ができないわけではないので.術前に慎重に評価し.手術のタイミングを把握する必要があります。