重症急性膵炎（SAP）の管理は.長い経過と多くの合併症を伴い.死亡率も高く.難しい臨床問題である。 患者さんは.その病状から通常の食事ができない.あるいはできないことが多いため.非経口栄養（PN）や経腸栄養（EN）のサポートが治療全体の中で重要な位置を占めることになります。 SAP患者は2-3ヶ月の間に何度も手術を受け.常に敗血症の脅威にさらされ.臓器が非常に脆弱な状態になっていることがあります。 栄養支持療法は.患者の栄養状態を維持するだけでなく.臓器機能を損傷から守り.他の機能を損なわないようにしなければなりません。 栄養補給の原則 ストレス環境下における生体の代謝変化については.正確なエネルギー要求量.栄養素の代謝特性.肝臓や腸管のバリア機能低下のメカニズムや意義など.多くの著者により深く研究されています。 これらの研究結果から.栄養サポートは「代謝サポート」.すなわち疾病時の体内代謝の変化に沿ったものでなければならず.臓器機能を守ることを前提にしたものでなければならないことが強調された。 原則に反しないことはもちろん.「個別化」にも気を配ることが大切です。 栄養支持のタイミングと様式。 栄養補給の開始時期については.現在.早期のENが患者の全身性炎症反応症候群（SIRS）の程度を軽減し.安定化につながると考えられており.この見解がガイドラインに取り入れられています。 しかし.早期のSAP患者は広範な消化管病変を有し.腸管運動も悪いため.ENを実施することは困難である。 したがって.治療の中心は.微小循環状態の改善.酸素供給量の増加.抗感染.水電解質・酸塩基平衡異常の是正など患者の体内環境を整えるとともに.空腸栄養路を積極的に設け.栄養供給を徐々に増やし栄養種類を調整し.体の合成と異化のバランスに注意することである。 なお.ストレスのピーク時には.内分泌などの要因により.患者さんは高度に異化された状態にあり.栄養面でのサポートを行っても同化を促進することは容易ではありません。 発症から2週間は.「代謝のサポート」という観点から.「低カロリー供給」の原則を採用する。 摂取カロリーは高すぎず.1500kcal/dが適当で.そうでないと肝臓への負担が大きくなりやすく.肝機能の低下を招きやすい。 SAPは膵臓の内分泌機能を損傷しやすいため.高血糖を示すことが多く.厳密な血糖コントロールが必要である。 近年.国内外の学者がストレス後のインスリン抵抗性について多くの研究を行い.高血糖が続くと様々な感染症合併症の発生率が著しく高まることが分かってきた。 SAP患者にとって.高血糖の厳格なコントロールは最も重要なことです。 非経口栄養法（PN）の実施により.消化管を十分に休ませ.膵外分泌を抑えることができ.病気のコントロールにプラスとなります。 しかし.長期の断食による腸管バリア機能低下の問題もある。 食物の刺激がなく.食物から直接栄養素を摂取できないため.腸管粘膜の萎縮や腸管バリアの機能低下が起こることは.数多くの実験・臨床研究により明らかにされている。 後者は.菌やエンドトキシンが移行し.中毒や腸管感染症を引き起こすという深刻な事態を招きかねない。 SAPの二次感染で培養される膿のほとんどが腸管由来のグラム陰性菌であることが臨床研究により明らかになっています。 この問題に対して.グルタミン（Gln）の補給が腸管粘膜萎縮の予防や腸管バリア機能の保護に有効であることが.多くの研究で示されています。 SAP患者におけるEN導入のタイミングは.腸の機能状態に依存し.個人差が大きい。 ENのルートとして最も一般的に使用されているのは経鼻胃管で.チューブの前部が屈筋靭帯の10cm下の空腸に到達していることが重要であるとされています。 そうしないと.投与されたEN剤が十二指腸に逆流して膵臓の分泌を刺激し.再発する可能性がある。 患者がENに耐えられるように.消化しやすいペプチドを含むEN製剤を選び.必要であれば.投入濃度（12％）と総投入量（500-1000ml/日）を減らす。 腸管バリアの機能を守るには.EN総投入量の10〜20％程度で効果を発揮します。 ENの他のルートとしては.内視鏡的空腸留置術（PEJ）と術中空腸瘻管があり.いずれも適切な場合に検討することができる。 SAP患者の予後は総合的な治療の反映であり.適切かつタイムリーな外科的管理の役割は否定できないが.適切な栄養補給も無視できない重要な治療法である。