近年.人々の生活水準の向上や食生活の変化に伴い.肥満や高脂血症に悩む人が増えており.高脂血症が原因の急性膵炎の患者数も徐々に増えています。 高脂血症（HL）は急性膵炎（AP）の原因の一つであり.その結果生じる膵炎を高脂血症性急性膵炎（HAP）と呼んでいます。膵臓炎（HAP）。
HAPは血清トリグリセライド（TG）値と密接な関係があり.血清コレステロール値とはあまり関係がない。APの原因の1.3〜3.8％が高脂血症であり.AP患者の12〜38％が血中TG値の上昇を認めるという。 したがって.HLはAPの原因であると同時にAP代謝異常の一般的な合併症であり.両者はしばしば悪循環を形成する。 このタイプの膵炎の臨床的特徴は.最も一般的な胆汁性膵炎やアルコール性膵炎とはやや異なっており.時に誤診を招くことがあります。 著者は.読者のために.臨床経験を組み合わせ.国内外の文献を参照しながら.病因・病態.臨床的特徴や診断.治療法.予防法について論じています。
1.HAPの病因と病態
HLには大きく分けて5つのタイプがあり.HAP関連のI型.IV型.V型があります。一次性HLは家族性脂質異常症によく見られます。 原発性HLは.家族性リポプロテアーゼ（LPL）欠損症や家族性アポ-c II 欠損症によく関連している。 二次性HLの主な原因は.アルコール中毒.糖尿病.肥満.血球貪食症候群.高脂肪食.Triamcinolone acetonideや利尿剤などの薬剤の使用.妊娠です。HAPの病因は複雑で.HLは主に膵液分泌への影響.膵微循環障害の誘発.膵槽細胞の損傷によってHAPを誘発します。
(1）HLは膵臓の血液を凝固しやすい状態にし.血栓症を促進する。また.膵臓の微小血管を塞ぐ血清脂質粒子の蓄積とともに.膵臓の微小循環障害を誘発する。
(2）HLは血小板を活性化し.強い血管収縮作用を持つトロンボキサンA2（TXA2）を大量に放出する一方.膵臓血管内皮細胞を傷つけ.強い血管拡張作用を持つプロスタサイクリン（PGI2）の分泌を低下させ.TXA2/PGI2のバランスを崩し膵臓微小循環障害を悪化させます。
(3) 過剰なセリアック粒子が膵臓微小血管や膵臓実質に塞栓して黄色い腫瘍を形成し.膵臓微小循環障害につながる。
(4) HL では，膵臓および膵周囲に高濃度に存在する TG が膵リパーゼにより加水分解され，局所的に多量の遊離脂肪酸（FFA）が生成され，アシドーシスを誘発し，トリプシノーゲンを活性化して膵 自己消化を悪化させる．
(5) FFAは膵臓の肺胞細胞や毛細血管内皮細胞に直接細胞毒性作用をもたらし.腫瘍壊死因子などのサイトカインの毒性作用を増強してバイオフィルム損傷や透過性増大を引き起こし.ミトコンドリアの膨潤と変形をもたらし.膵臓の持続的虚血や壊死を悪化させる。
2.HAPの臨床的特徴および診断について
HAPの臨床症状は.他の原因による膵炎と同様で.主に腰部にまで広がる持続的な上腹部痛.腹部膨満感.吐き気.嘔吐が現れます。 しかし.高脂血症性膵炎の病歴には違いがあり.アルコール依存症.肥満.妊娠.糖尿病.そしてごく少数ではあるが高トリグリセリド血症の家族歴や個人歴を持つ患者さんがいることがある。 高脂血症性膵炎は発症が早く.HAP患者は一過性のアミラーゼ上昇として現れる軽度の臨床症状を呈し.合併症は少なく.ほとんどが軽度のAPですが.再発しやすい傾向があります。
HLを伴うAPの患者さんは.臨床症状がより重く.しばしば体内の代謝異常（血糖値の急激な上昇.多臓器不全症候群など）を伴い.多くの合併症を伴い.予後不良となることがあります。 血中TG値が極端に上昇すると.HAP患者は激しい腹痛を起こし.劇症型APや死に至ることもあり.HAPに膵臓膿瘍を合併すると.脂肪肝やLDL血症の発生率がそれに比例して高くなります。
HAPでは.血漿中に血中アミラーゼ活性を阻害する非脂質阻害因子が存在し.それが腎臓から尿中に入り.尿中アミラーゼ活性を阻害することがあります。 そのため.HAPの患者さんでは.血中や尿中のアミラーゼ活性の有意な上昇が見られないことが多いのです。 妊娠中の激しい腹痛の場合.他の原因を除外した上で.本疾患を強く疑う必要があります。 臨床的にHAPが疑われるが.血中および尿中アミラーゼの上昇がない.あるいは重要でない場合.超音波.CT.MRIによる膵臓および膵周辺部のさらなる検査が診断に役立つ。特に動的強化CTは.膵壊死の有無についてより高い参考値を有する。
膵炎が確定すると.他の膵炎の原因を除き.TG >11.3mmol/LまたはTG 5.65-11.3mmol/L.血清中のセリアック病が高脂血症膵炎（HAP）として診断できる.血液脂質が基準範囲より高くても血清がセリアックでない人対象 血中脂質が基準範囲を超えていても.血清がセリアックでないものについては.高脂血症を伴う膵炎.あるいは膵炎のストレスによる一過性の血中脂質の上昇としか言いようがないのです。
3.HAPの治療と予防
HAPは.APの一般的な特徴とその特異性を併せ持つ。 HAPには統一された有効な治療方針はありませんが.APの標準的な治療法に基づき.HLを引き起こす一次因子と二次因子を速やかに取り除き.血中TG値を下げることがHAP治療のポイントになります。 血中TG値が5.65mmol/L以下になれば.それ以上のHAPの進行は食い止められる。
3.1 膵炎の従来の治療：従来の治療は.絶食.消化管減圧.栄養補給.膵外分泌の抑制.膵酵素活性の抑制.予防的抗生物質.水電解質酸塩基平衡の維持などであったが.近年は.膵外分泌の抑制.膵酵素の抑制.予防的抗生物質.水電解質酸塩基平衡の維持など.膵炎の治療法も多様化している。特にTGが4.5mmol/L以上の場合.体内の脂質量が増加し.病態を悪化させるため.これらの患者の非経口栄養補給に脂肪乳剤は禁忌であることに注意が必要である。
現在.脂肪乳剤の使用基準として.TG1.7～3.4mmol/Lは使用可能.3.5～4.5mmol/Lは慎重に使用し.適用中は体脂質の値を定期的に確認する.というものがある。 長時間絶食が続き.終末期の全身状態が悪い重症HAPの場合.血中TG値が1.7～3.4mmol/Lであれば.厳格な脂質モニタリングのもと.短鎖及び中鎖脂肪乳剤は750mL以下で24時間.長鎖脂肪乳剤は250mL以下で24時間投与可能である。 mmol/Lは直ちに中止してください。 ファットプロファイル検査は.脂肪乳剤の使用期間中.定期的に見直すべきであり.検査が陽性であれば中止する必要がある。
3.2 脂質低下剤の適用：脂質低下剤は.経鼻栄養チューブや経腸栄養チューブから投与することができる。 脂質低下剤は.血中TG値を20～60％低下させる効果があり.原発性HAPでは.fenofibrate.gemfibrozil.benzofibrateなどのフィブラート系脂質低下剤が好ましく使用されています。 脂質低下作用のメカニズムは.リポプロテアーゼの活性を高め.TGの加水分解を促進することです。 β-脂質低下薬は.TG値を50％低下させると同時にHDLコレステロール値を20％上昇させるとするデータもあります。
Jainらは.フェノフィブラートの長期投与により.血清TG値を正常に保ち.膵炎の再発を効果的に予防できることを示しました。 ナイアシンはHDLを上げる効果が大きく.超低密度リポ蛋白の合成を阻害することで血清TG値を30〜50％下げることができるので.TGを下げる効果はフィブラートに比べて劣ります。 コレステロール上昇が主体の高脂血症には.スタチンは好ましくない。 経口脂質低下薬の作用発現が遅いため.発症時に腹部膨満感に悩まされることが多く.食事は控えた方が良いので.予防的な使用が推奨されることがほとんどです。
3.3 血液浄化：重症の HAP 患者には.血漿交換や血液濾過などの血液浄化を考慮することがある。 血漿交換（PE）は.患者さんの血液を段階的に抜き取り.血漿を除去して含まれるTGや過剰な炎症性サイトカインを取り除き.血液の他の成分を患者さんに戻し.新鮮な凍結血漿とアルブミンを再導入する方法です。 海外の数例では.PEを投与された患者の最近の顕著な改善と再発率の大幅な減少が報告されています。
Kyriakidisらは.5人のHAP患者に血漿交換を行い.脂質値の低下と症状の改善に有効であることを明らかにしました。 処置を行った1例を除き.死亡例はなく.4-28ヶ月のフォローアップですべて再発はなかった。 PEを実施するタイミングは治療の成功に不可欠であり.発症後できるだけ早く.通常は48～72時間以内に実施する必要があります。
HFの治療には発症から72時間以内が最適とされ.その効果は早ければ早いほど良いとされています。 HFの治療には.発症から72時間以内が最適である。
3.4 ヘパリンとインスリンの応用：リポプロテアーゼ（LPL）は内因性.外因性の脂質代謝に重要な酵素であり.脂質のクリアランスに重要な役割を果たす。 ヘパリンの持続静脈注射（または低分子ヘパリンの皮下注射）とインスリン（血糖コントロール11.1mmol/L以下）は.LPLを活性化し.腹腔内粒子の分解を促進し.血中TG値を大幅に下げ.膵微循環の改善.好中球活性化の防止に効果があり.HAP治療に有効です。 Bergerらは重症HAP患者5名に低分子ヘパリン持続静脈注射を実施し いずれも血中TG値は2.8mmol/L以下に低下し.合併症や死亡例は1例もなかった。
3.5 漢方薬：漢方医学では.HAPは固熱や熱のこもった状態.内気閉塞.脾胃の固熱と認識されている。 したがって.この病気の治療の基本は.裏を通過して下半身を攻め.熱を取り除き解毒し.血行を活発にして瘀血を取り除くことである。 有効血液量の維持.ショックの予防.炎症反応の抑制のために.気を益し陽を救う生脈注射や黄耆注射がよく使われ.低分子ブドウ糖や副腎皮質ホルモン剤も併用されます。 腸の麻痺を解除し.腸の蠕動運動を高め.腸内細菌の転座を抑制するために.通利叩頭の方法がよく用いられ.処方としては大承気湯.黄連解毒湯に加減を加え.ゲンチアナ下痢肝湯に加減を加えたものや.パイニャン全腹部や生ルバーブガベージの外用法も腹水の吸収.排気.排便の補助.腹腔内圧低下や症状の改善に用いることができます。
3.6 外科的介入：外科的介入は急性反応期を避けるべきであるが.腹腔内 圧力の短期保存療法で複合腹部コンパートメント症候群が緩和されない場合は. 開腹減圧排液を行うべきである。 手術のタイミングについては.感染を伴う膵臓壊死は絶対的な手術適応であり.手術の主目的は壊死組織の除去および腹腔内の洗浄・排液により病状の進行を止めることである.というのが現在のコンセンサスです。
膵臓周囲感染はないが.腹水が多い患者さんには.膵酵素や様々な有害物質を豊富に含む腹膜滲出液を体外に出し.腹膜滲出液中の酵素毒素の濃度を薄め.それによる局所および全身の障害を軽減する腹膜ドレナージや洗浄を行うことが可能です。
4.HAPの防止
4.1 一般的な予防：食事のコントロール.脂質低下剤を服用して血中脂質濃度を下げる.肥満の人は運動を増やして体重を減らす。 肥満はAPの独立した危険因子であり.APの予後を判断する重要な指標であり.HLと強い相関がある。
4.2 特定の集団における予防：妊婦は.妊娠中.血中脂質とリポ蛋白をモニターし.脂質上昇が検出された場合.食事でコントロールし.脂質低下剤を服用しないようにする必要がある。 Glueckらは.血中TGが>7.90mmol/Lの場合.エストロゲンまたはトリアムシノロンの使用を中止すべきであり.血中TG>3.39mmol/Lは相対的使用禁忌であると提案しています。 その他.利尿剤.β遮断薬などの薬剤が無効な場合は.食事療法に準じて中止することがあります。
4.3 遺伝子治療：遺伝性LPL欠損症による高TG血症に対して.海外の研究者が遺伝子治療の使用を提案している。 この方法はまだ研究段階です。 動物実験では.LPL欠損のネコやラットにAAV1-LPLS447Xという薬剤を投与すると.筋原細胞が酵素活性のあるLPLを産生・分泌するようになり.血中TG値が97%低下し.それが1年以上維持されることが明らかになりました。
5.アウトルック
生活環境の向上に伴い.HAPの発生率は年々増加しています。 臨床医はこのことを非常に重要視すべきであり.早期診断と適時治療を促進するために.脂質測定もAPの入院時のルーチン検査の一つに含めるべきである。 今後.医療関係者や研究者がHAPに注目し.HLとAPの相関に関する研究が進めば.HAP患者の予後はさらに改善されると考えるのが妥当であろう。