目的 巨大腎癌（腫瘍径12cm以上）に対する腹部アプローチによる根治的腎摘出術の経験をまとめる。 方法 2002年5月から2009年5月までに巨大腎臓癌患者45名が入院した。 経腹的アプローチには肋骨下斜め切開を選択し.肝プーラーを用いて術野を明らかにした。まず腎動脈を結紮して腎臓への血液供給を遮断し.非腫瘍側の組織を遊離した。腫瘍の分離時には低侵襲技術（チタンクランプ.ヘモロックなど）を適用し.下大静脈に癌性血栓を認めた場合は癌性血栓を取り巻く大静脈をハートイヤークランプで塞ぎ血栓を除去するようにした。 手術時間.術中合併症.推定術中出血.術後在院日数.術後病理をレトロスペクティブにまとめた。結果 腫瘍径は12.2～28.3cm，平均14.5cm，手術時間は150±58分，推定術中出血量は350±180ml，輸血は3例（6.7%），入院日数は12±5.6日，術中の十二指腸，肝臓，大腸および大血管への損傷はなく，術後腹部感染，術後腸閉塞は認められなかった． 腫瘍の腹膜への浸潤による脾臓損傷は脾臓腹膜の密着と腎臓上極の露出が各1例，脾臓切除は2例（4.4％），術後病理病期はT2N0-1M0-1 13例，T3 N0-1M0-1 23例，T4N0-1M0-1 9例であった． 腎床腫瘍の再発3例（6.7％）は3～63ヶ月の追跡調査を行った。 結論 巨大腎癌に対する腹腔鏡下根治的腎摘除術は安全かつ有効な手術法であり，術中に肝臓引き抜きフックを適用して手術の可視性を高め，チタンクリップやHem-o-lockを適用して腫瘍周囲の血管を遮断することで術中出血を抑制することができる． 術中は脾臓を保護し.脾臓の損傷をできるだけ避けるか軽減するように注意する必要があります。
腎腫瘍.巨大化.根治的腎臓癌.体験談
体調の良い限局性局所浸潤.T4期の腎がん患者には.手術療法が望ましいとされています[1]。 7cm程度の腎癌では腹腔鏡下根治的腎摘除術や経臍的開腹根治術が選択できるが[2].7cm以上の腎腫瘍では経腹的（または経胸的併用）が一般的に推奨される。2002年5月から2009年5月まで45例の大型腎癌を経腹的肋下アプローチで根治治療し.良い経験を得たので.以下に報告する。
対象および方法
I. 対象物
このグループの症例は45例で.男性36例.女性9例であった。 腰部の違和感や痛みで受診された方が28例.肉眼的血尿で入院された方が14例.他の全身疾患による超音波検査やCT検査で発見された方が3例でした。 腫瘍の位置は.腎臓の上極が15例.腎臓の中央が6例.腎臓の下極が19例.多発が5例であった。 術前の臨床病期（AJCC2002）は.cT2 N0M0-119例.cT3a N0M0-18例.cT3b N0M0-110例（肝内大静脈.腎静脈血栓症あり）.cT4 N0-2M0-18例で.そのうち肝門リンパ節腫脹6例.肺転移4例.骨転移3例.肝臓転移1例であった。
II.手術の方法と手技
全身麻酔はルーチンで.術前に胃ろうを留置し.仰臥位で患側を20～30度挙上させた。 全例に肋骨下縁斜め切開.すなわち肋骨下2cmの平行肋骨縁切開を行い.上縁はグラベラから.下縁は腋窩中線まで（約25～30cmの長さ）で手術が行われました。 皮膚.皮下組織.各層の筋肉を切開して腹腔内に入り.肝臓を引っ張るフックで肋骨弓を引き上げてスペースを確保します。
右腎腫瘍を摘出するには.肝動脈靭帯を解離し.後腹膜を腫瘍の表面から切り離し.右腎臓の上部を内側に.十二指腸と右腎臓裂孔を無意識に解放し.十二指腸を軽く押し退けるとその下の大静脈がわかり.その左側に左腎静脈が現れます。 左腎静脈の下縁を十分に解放して右腎動脈（写真1）を露出し.「Meeの鉗子」で摘出します。 “右腎動脈を遊離して7号シルクで引き抜き.腎臓と周囲の腫瘍組織を遊離して太い血管はヘムオロックで.細い血管はチタンクリップで結紮する。 腎静脈は腎腫瘍全体を遊離している途中.あるいは最後に結紮する。 腎静脈や肝内静脈に癌血栓があれば.血栓周囲の大静脈はハートイヤークランプで塞いで血栓を除去する。
左腎腫瘍を摘出するために.下行結腸の外側で腹膜を切開し.脾臓結腸靭帯を切断し.結腸を内下方に遊離し.膵臓と脾臓を内上方に遊離して左腎臓門を露出させる。 ほとんどの腫瘍は正中線を越えて大きくなり.腎静脈を容易に露出できないので.左腎静脈を長くして適度に引き上げ.腎静脈の下の結合組織.生殖腺静脈.リンパ管を除去して左腎動脈を露出し（写真2）.右腎動脈と同様に治療する。
III.観察項目と術後経過観察
手術時間.推定術中出血量.術中合併症.入院日数が記録された。 超音波検査.腎領域のCT.胸部X線検査.肝機能.腎機能.血液・尿のルーチンを術後3.6.9.15カ月に外来で.1年後は半年ごとに確認し.全例で長期フォローアップを堅持した。
統計方法：平均値と標準偏差は spss 11.5 パッケージを用い.生存率は Kaplan-Meier 法で算出した。
RESULTS
平均手術時間は150±58分，推定術中出血量は350±180mlで，そのうち3例（6.7％）に400～600mlの赤血球輸血が行われた。 術後の病理学的病期はT2N0-1M0-1が13例.T3 N0-1M0-1が23例.T4N0-1M0-1が9例であった。 術後病理報告：明細胞癌36例.肉腫様癌5例.疑細胞癌2例.乳頭状癌2例。
2.周術期合併症：術中.腫瘍の腹膜への浸潤と腹膜と脾臓腹膜の密着.副腎極の露出により脾臓が各1例損傷し.2例（4.4%）に脾臓を摘出.腫瘍の膵臓への付着により1例に膵臓の尾部を切除.このグループには十二指腸.肝臓.大腸.大血管への損傷はなく.術後の腹腔感染.腸閉塞は認められなかった。
3.経過観察結果：3～63ヶ月.平均経過観察期間26.5ヶ月.腎不全2例（4.4％）.腎窩腫瘍の再発3例（6.7％）。 そのうち2例は術後1年で死亡.骨転移の1例は23カ月で死亡.肺転移の2例は27カ月と31カ月で死亡した。 このグループの術後1年と3年の生存率は.免疫・分子標的治療で転移のあった患者でそれぞれ78・5％と55・7％である。
ディスカッション
海外の文献では通常.腎癌の腫瘍径が7cm以上のものを大型腎細胞癌としています[3,4,5]。 腎癌が大きくなると腫瘍への血液供給が豊富になり.胸腹部併用切開や腹部L字切開を選択すると.それに伴う合併症率が20-27%になるそうです[6,7]。 したがって.巨大腎臓癌の管理には.手術を成功させ.合併症を減らすための一定の戦略が必要です。 我々の経験を要約すると.当グループの特徴は.（1）術野の露出：当グループは肋骨下斜め切開を選択し.肝臓引き寄せフックを用いて肋骨弓を3〜6cm引き上げることで.肝臓下縁.脾臓下縁.腎臓上極を明確に露出させることができたこと。 腹部の下縁が緩み.通常の引っ張り鉤で腎臓の肝と下極を現出させることができます。 (2) 腎動脈を先に結紮する根拠と方法：従来の腎臓癌根治手術では.腎動脈を先に結紮すると.腎臓組織と腫瘍組織が小さく柔らかくなり.腫瘍の周りに隙間ができて容易に緩められないことが分かっています。 巨大腎臓癌では.腫瘍の大使が腎臓の構造を破壊したり.腫瘍が腎臓の上部を覆ったり.上部にリンパ節腫大を併発しているため.腎動脈の検索や腎動脈の結紮は複雑で困難です。 右腎の巨大腎癌の場合.右腎の腫瘍が遊離する前に右腎への血液供給をコントロールするために.左腎静脈の下に右腎動脈を処理する方法を選択することがほとんどです。 左腎腫瘍を扱う場合.右腎動脈に特別な構造はありませんが.必ず正常な腎臓組織（特に腎臓の下極）を患者さんが遊離して.腎静脈の下の血管や組織を結紮してから腎臓と腫瘍を切除し.長くなった腎静脈を適切に引き上げて.左腎動脈を見つけて太い線で結紮すれば.左腎の血液供給を先にコントロールする目的も達成することが可能です。 (3)低侵襲技術の適用：腎周囲血管の分岐が多く.腰部血管も豊富なため.絹結紮では血管が断裂しやすく.鈍的な遊離組織とともに術野の出血を招きやすいため。 現代の低侵襲技術の発達により.チタンクランプやヘムオロックなどの優れた手術器具が提供できるようになった。 このグループでは.小さな血管はチタンクランプで結紮し.深い大きな組織はヘムオロックでクランプし.引っ張って鈍的に解放しないことで術野の透明性を確保し.周囲の臓器や大きな血管を傷つけ難くすることができるようになった。
巨大腎臓癌に対する根治手術の主な合併症は.事故出血.脾臓損傷.肝損傷.膵臓損傷.十二指腸損傷.上腸間膜動脈の誤結紮などで.文献的には約27%の発生率が報告されています[6]。 Plainの腎臓がん根治手術では.不用意にフックを引っ張ると脾臓腹膜を損傷し.脾臓腹膜を縫合して止血してもほとんどの場合うまくいかず.二次手術を避けるためには断固として脾臓を切除することが有効であることがわかりました。 そのため.腎臓の上極を露出させる際には.引っ張りフックの下にガーゼを敷き.引っ張り具合は控えめにします。 肝臓や脾臓の損傷を防ぐために.肝臓の右三角靭帯.冠状靭帯.肝心靭帯.胃瘻靭帯.脾臓冠状靭帯を術中に解放すべきとの文献もあるが.我々は露出度合いに応じて靭帯やじん帯の解放を行うべきと考える。 当グループの1例では.腎臓癌が膵臓の尾部に浸潤していたため.強制郭清ではなく.文献報告通り膵臓の尾部を切除した[6]。 このグループの方法を用いると.盲検状態で手術することなく.直視下で腎臓と腫瘍の遊離を完了することができたため.1例では大出血や十二指腸の損傷はなかった。
当グループでは.術前の臨床病期はcT2 N0M0-119例.cT3a N0M0-18例.cT3b N0M0-110例.cT4 N0-2M0-18例.術後の病理病期はT2N0-1M0-13例.T3 N0-1M0-23例.T4N0-1M0-9例で.術後より早かった理由が考えられました。 その理由として，術前評価では，画像検査により腎洞周囲脂肪および／または脂肪組織の浸潤の有無を判断できなかったことが考えられる。 腎静脈血栓のない7cm以上の腫瘍では，ほとんどがT2期に分類され，実際には腎洞周囲脂肪浸潤のあるものはT3期に属していた。 当グループでは.腎窩腫瘍の再発3例は腎周囲リンパ節転移.2例は術後1年.1例は骨転移後23ヶ月.2例は肺転移後27ヶ月に死亡しており.いずれも受診時の病期が遅かったことが関係している。 このグループの腎癌根治切除術の平均手術時間は2.5時間.手術時の推定出血量は約400ml.術後合併症は約10％に抑えられ.1年.3年の生存率は関連文献で報告されているものと同じであり［7］.大型腎癌の根治切除に有効な開腹手術である本法の合理性と実用性を示すものであった。