カナダ骨粗鬆症ガイドライン2002年版の出版以来.骨粗鬆症と骨粗鬆症性骨折の予防と治療において.国際的にさらなる進歩がありました。例えば.骨密度の低下は骨粗鬆症性骨折を引き起こす多くの要因の一つに過ぎず.抗骨粗鬆症治療だけが焦点ではなく.骨粗鬆症性骨折とその有害な結果の予防が焦点となっています。
臨床所見では.骨粗鬆症性骨折の危険因子は骨密度と相関がないため.骨粗鬆症性骨折の絶対危険度を判定し.基本的な治療計画を立てるには.総合的な評価が必要であることが示唆されています。 調査によると.かなりの割合の骨折患者が適切な評価と治療を受けられないでいることが分かっています。 このギャップを埋めるため.2010年版のガイドラインでは.50歳以上の脆弱性骨折のリスクのある人の評価と治療に焦点を当てるとともに.今後10年間の骨折のリスクを評価するプログラムを開発し.全体的な管理を行うこととしました。
[重大性・重要性］。
骨粗鬆症性骨折は.罹患率や死亡率の増加.慢性疼痛.入院期間.それに伴う医療費の増加に直結することが研究により明らかになっています。50歳以上の更年期女性における骨折の80％は骨粗鬆症性骨折であると言われています。 このうち.股関節骨折と椎体骨折は.いずれも死亡リスクが高くなります。 それに比べ.男性は骨折後の死亡率.入院期間ともに女性より高くなっています。
このように骨粗鬆症性骨折の発生率やリスクが高いにもかかわらず.骨粗鬆症性骨折の予防治療を受けている人は.女性で20％以下.男性で10％以下と言われています。 この統計は.心臓病とは対照的で.心臓発作の既往がある患者の75％がβ遮断薬で予防的に治療されています。
[ガイドラインの範囲】。］
本ガイドラインの対象者は.骨粗鬆症性骨折の発生が主にこの年齢層に集中していることから.50歳以上の中高年層とした。 本ガイドラインでは.小児や若年成人.移植を受けた高リスク患者への適用性など.このグループに関する広範な文献をレビューし.十分な研究を行っています。
ガイドラインの作成経緯
本ガイドラインは.「評価-調査-評価」のアプローチで作成されました。 多数のプライマリーケア医.骨粗鬆症患者.骨粗鬆症専門医.画像診断専門医.整形外科専門医.医療政策の意思決定者に意見を聴取した。 我々は.骨粗鬆症性骨折のリスク評価と治療という2つの領域における知識の更新に焦点を当て.多くの関連文献を系統的にレビューした。
カナダ全土の専門家や学識経験者からメンバーを募り.ベストプラクティス・ガイドライン委員会（BPGC）を結成したのです。 7つの主要な電子データベースを検索し.広範囲な文献レビューを行い.1990年から2009年までの骨粗鬆症性骨折のリスク評価に関する合計35件の論文をまとめた。 2008年以前に発表された骨粗鬆症の治療法について.76の無作為化試験と24のメタアナリシス.30の無作為化対照試験を含むシステマティックレビューを実施した。 参照したデータソースは.2010年9月19日までに発表されたすべての関連文献です。
[クリニカルレコメンデーション】。］
骨粗鬆症と骨粗鬆症性骨折のリスクを評価すべき対象者は誰か？
50歳以上のすべての中高年者に骨粗鬆症と骨粗鬆症性骨折のリスク評価を行い.リスクの大きさを明らかにすべきと考えます。
1.骨粗鬆症性骨折の既往がある50歳以上の人には.リスク評価が強く推奨される（推奨度の強さ：レベルA）。
骨粗鬆症や骨粗鬆症性骨折のリスクはどのように評価すればよいのか？
骨密度の低下.転倒などの外傷歴.その他の関連する危険因子.特に以前は見逃されていた椎体圧迫骨折について.詳細な病歴聴取と関連する補助的な調査により.幅広くスクリーニングを行う。
1.毎年.身長を測定し.椎体骨折の可能性を評価する（推奨強度：グレードA）。
2.過去1年間に転倒があったかどうか.腕に頼らず椅子から降りられるかどうかを判断し.転倒があった場合は完全なリスク評価を行う（推奨度の強さ：レベルA）。
どのような検査を順番に行えばよいのでしょうか？
骨粗鬆症（T値 > -2.5）の患者の大部分には.さらなる補助的な検査が必要である。 骨回転マーカーが増加している人では骨折の発生率が2倍になるという研究結果があり.BMDとの相関は明確ではありません。 しかし.骨転換マーカーが実際に個人の骨折のリスク評価に使えるかどうかは.さらなる研究が必要です。
1.一連の生化学的検査により骨粗鬆症の二次的要因を除外することが.臨床評価の前提である（勧告の強さ：グレードD）。
2.抗骨粗鬆症薬の投与を受ける準備ができている人.骨粗鬆症性骨折を再発した人.抗骨粗鬆症治療にもかかわらず骨密度の低下が続いている人.ビタミンDの吸収と活性に影響を与える他の合併症を持つ人に.ビタミンD血清検査が推奨される（推奨度：Dレベル）。
3.血清学的25-OHビタミンDスクリーニングは.ビタミンD補給後3～4カ月に実施し.75nmol/L以上になったら中止する（推奨強度：レベルB）。
4.骨粗鬆症やビタミンDの吸収や活性に影響を及ぼす様々な合併症のない人など健康な成人では.ビタミンD欠乏のリスクは一般に低く.血清学的な25-OHビタミンDスクリーニングは推奨されていない（推奨強度：レベルD）。
他の骨密度測定法と比較して.デュアルエネルギーX線骨密度測定法は.椎体骨折の評価に最も適している。
非外傷性椎体骨折とは.側面X線で確認できる椎体高さ25％以上の椎体内板破壊と定義される。 このグループの将来の椎体骨折のリスクは通常の5倍である。
1.椎体骨折の可能性を示唆する臨床的証拠がある場合.胸椎及び腰椎の側面X線検査又は二重エネルギーX線骨密度測定法による椎体骨折の評価が推奨される（推奨強度：グレードA）。
今後10年間の骨粗鬆症性骨折のリスクはどのように評価されるのですか？
現在.股関節骨折.椎体骨折.前腕骨骨折.上腕骨近位部骨折などの様々な骨粗鬆症性骨折の10年リスクを評価するシステムとして.修正CAROC（カナダ骨粗鬆症・画像診断学会）システムとWHO（世界保健機関）が提案する骨折リスク評価システムが最もよく使用されています。 どちらのシステムも.大腿骨頸部のBMD値またはそのT値を基本的な基準としています。 スウェーデンの統計に基づく2005年版のCAROCシステムは.2010年版のカナダ版CAROCシステムに取って代わられています。
CAROCは.50歳以上の人を今後10年間の骨粗鬆症性骨折の発生リスクに基づいて.低リスク群（発生率10％未満）.中間群（10～20％）.高リスク群（20％以上）の3群に分類するシステムである。 当初のリスク分類は.年齢.性別.白人女性の大腿骨頚部BMD値（国民栄養・健康調査IIIから提供）を基本的な基準としていた。
現在明らかになっている主な独立した危険因子は.40歳以上で骨粗鬆症性骨折の既往がある人.グルココルチコイドの長期使用（過去1年間に3ヶ月以上.毎日プレドニゾロン7.5mg以上）です。 これらの因子のいずれかが存在すると.骨粗鬆症性骨折のリスクが1段階（低リスク群から中リスク群.中リスク群から高リスク群）上昇することになります。 この2つの因子を持つ人は.BMDの値にかかわらず.骨粗鬆症性骨折のリスクが高いと考えるべきでしょう。
WHOのリスク評価システムでは.性別.年齢.BMI.骨折の既往.親の股関節骨折歴.グルココルチコイド長期使用歴.関節リウマチ（骨粗鬆症のマイナーファクター）.喫煙歴.アルコール乱用歴（1日3杯以上）.大腿骨頸部のBMD値などの多くのパラメータが使用されます。 は.BMDのみに依存する評価システムに対して明確な優位性を持っています。 両システムの初期リスク評価では腰椎のBMDは考慮されていなかったが.腰椎のT値が股関節よりも低い場合.骨折リスクはやや過小評価されることがわかった。
骨粗鬆症性骨折の予測は.2つのシステムの間でほぼ一致している。多くの臨床的危険因子に基づくWHOシステムは.より包括的でBMD所見がなくても使用できるが.関連ソフトウェア.オンラインネットワークまたはいくつかの書かれたチャートを使用する必要があります。 それに対して.2010年版のCAROCは.パラメータ数は少ないですが.使い勝手は格段に良くなっています。
2つのシステムによるリスク評価には高い一致が見られ（約90％）.その違いは通常.親の股関節骨粗鬆症骨折歴.喫煙歴.アルコール依存症歴.関節リウマチ歴など.WHO評価ツールで扱われるがCAROCの2010年版にはない1つ以上の要因に起因しています。 機器の選択は.個人の好みや利便性によって異なります。
どちらの評価システムも.50歳未満の方には適していません。 一般に.50歳未満の方に骨粗鬆症性骨折がある場合.その原因はより複雑である可能性が高く.その評価と治療には通常.専門医の治療が必要となります。 また.両システムで得られる評価結果は.あくまでも治療開始時の理論上のリスクを反映したものであり.治療後のリスク低減に対応したものではありません。
年齢.骨密度.脆弱性骨折の既往.グルココルチコイド使用などの骨折の絶対的危険因子は.基本検査として含めるべきである（勧告の強さ：レベルA）。
2.CAROC2010版.WHOカナダ版のいずれもカナダで検証されており.使用可能（推奨度：レベルA）。
3.BMD値を報告する目的では.現在.CAROC2010システムが国家リスク評価システムとして推奨されている（推奨度の強さ：レベルD）。
4.両システムとも.将来の骨粗鬆症性骨折のリスクを計算するために.大腿骨頚部T値（白人女性の国民栄養・健康調査IIIの統計に基づく）を用いる（推奨度：レベルD）。
5.椎骨または股関節全部のT値が-2.5以下の人は.少なくとも中リスク群であると考えるべきである（勧告の強さ：レベルD）。
6.過去に複数の骨折の既往がある場合は.よりリスクが高いことを意味する。 また.股関節骨折や椎体骨折の既往のある人は.他の部位の骨折のある人よりもリスクが高い（推奨度：グレードB）とされています。
どのような治療法があるのですか？
運動と転倒防止
運動は.特に機能の向上.痛みの緩和.筋力やバランスの改善など.骨粗鬆症の方の生活の質を大きく向上させることができます。 運動が骨折の発生を減らすという強い証拠はありませんが.中程度から軽度の歩行運動が股関節骨折のリスクを大幅に減らすことが研究で明らかにされています。
ホームセーフティ・アセスメント（HSA）は.重度の視力低下やその他の転倒の危険因子がある人にのみ適応されます。 この研究では.個人が初めて白内障を摘出した後に転倒する確率は大きく減少するが.転倒の確率を減らすための介入は骨折の発生を減少させないことがわかった。 カナダで長期介護を受けている患者において.ヒッププロテクターは股関節骨折の発生を有意に減少させたが.地域住民においてはその効果は有意ではなく.おそらくアドヒアランスの悪さが関係していると思われる。
1.レジスタンストレーニングを含む運動は.個人の年齢や機能状態に合わせて個別に行うべきである。骨粗鬆症の患者や骨粗鬆症のリスクのある人には.体重を支える有酸素運動が適切である（推奨強度：レベルB）。
2.骨粗鬆症性椎体骨折の患者さんには.姿勢異常の改善のために体幹安定化トレーニングが推奨されます（推奨強度：レベルB）。
3.転倒の危険性がある人には.太極拳.バランス・歩行訓練などのバランス運動が最も重要です（推奨強度：レベルA）。
4.骨粗鬆症性骨折のリスクが高く.長期介護を受けているすべての高齢者にヒッププロテクターを使用すること（推奨強度：レベルB）。
カルシウム.ビタミンD
1.50歳以上の1日のカルシウム必要量は約1200mg（食事摂取量＋サプリメント追加）（推奨強度：レベルB）です。
2.ビタミンDの損失リスクが低い健康な成人には.1日に約400～1000IU.または約10～25μgのビタミンDサプリメントが推奨されています（推奨強度：レベルD）。
3.ビタミンDの損失リスクが中程度の50歳以上の人は.最適なビタミンDレベルのために.約800-1000IU.約20-25μgのビタミンDの毎日の補充をする必要があります。 1日2000IU（50μg）のビタミンD補給でも安全であり.モニタリングは必要ない（推奨強度：レベルC）。
4.骨粗鬆症の治療薬投与中の患者については.ビタミンDを十分に補給した約3-4週間後に血清学的な25-OHビタミンDのモニタリングを行い.検査値が正常（75nmol/L以上）であればそれ以上のモニタリングは必要ない（推奨度：D）。
薬物療法
カナダでは.骨粗鬆症に有効であるとされる薬剤が増加しており.抗骨吸収剤（ビスフォスフォネート.受容体活性化コア因子-κBリガンド阻害剤.選択的エストロゲン受容体モジュレーター.ホルモン療法.カルシトニンなど）から骨形成剤（テリパラチド）まで.投与経路.用量.回数が大きく異なる薬剤があります。
しかし.無作為化臨床試験から.これらの薬剤はいずれも閉経期の骨粗鬆症（T値≦-2.5）の女性における椎体骨折のリスクを低減するという証拠が得られています。 また.股関節骨折などの非椎体骨折にも有効であり.骨折のリスクが高い人の死亡率を有意に減少させるというエビデンスがあります。 また.椎体または股関節の骨粗鬆症性骨折の既往のある女性には.明らかな治療効果があります。
一般に.薬物治療は椎体骨折のリスクを30〜70％減少させますが.その差は患者の治療レジメンへのコンプライアンスに関係します。 治療効果は骨折部位によって異なり.非椎体骨折では比較的悪いとされています。 カルシトニンもテリパラチドも椎体骨折に伴う疼痛を軽減する。
男性における骨折の発生率の低下に関する研究はほとんど行われていない。 システマティックレビューやメタアナリシスでは.椎体骨折の患者さんではジホスホネートが有意に減少する傾向にありますが.テストステロンが骨折の発生を減少させることは示されていません。 さらに.性腺機能低下症の男性の反応は.実際にはビスフォスフォネート治療と同様である。
1.骨粗鬆症治療を必要とする更年期女性に対し.股関節の骨粗鬆症性骨折.椎体および非椎体の骨粗鬆症性骨折の予防のための第一選択薬として.アレンドロネート.リセドロネート.ゾレドロン酸.デノスマブが使用できる（推奨度：Aクラス）。
2.骨粗鬆症治療が必要な更年期女性に対して.ラロキシフェンは椎体骨粗鬆症性骨折の予防の第一選択薬として使用できる（推奨度：クラスA）。
3.血管拡張療法との併用による骨粗鬆症治療が必要な更年期女性に対しては.股関節の骨粗鬆症性骨折.椎体・非椎体骨折の予防のための第一選択薬としてホルモン療法が使用できる（推奨度：レベルA）。
第一選択薬の使用が禁忌である更年期女性に対して.カルシトニン及びエチドロン酸二ナトリウムは.椎体骨粗鬆症性骨折の予防薬として使用できる（勧告の強さ：レベルB）。
5.骨粗鬆症治療が必要な男性には.アレンドロネート.リセドロネート.ゾレドロン酸を骨粗鬆症性骨折の予防のための第一選択薬として使用できる（推奨度：グレードD）。
6.テストステロンは.抗骨粗鬆症治療薬として推奨されない（勧告の強さ：グレードB）。
副作用
このセクションでは.よくある問題.つまり医薬品の市販後調査において確認された問題に焦点を当てます。 これらの問題の多くは.まだ解決されていません。
カルシウムの大量摂取は.腎臓結石の発生率を高めるだけでなく.心血管疾患の発症を招く可能性があります。 ジホスホネートは.自己限定的なインフルエンザ様症状を引き起こすことがあり.特にゾレドロン酸の初回使用時によく発生し.その発生率は約10％であると報告されています。 デノスマブは蜂巣炎の発生率を増加させる可能性があります。 ラロキシフェンやホルモン療法は.血管塞栓症.さらには肺塞栓症につながる可能性があります。 テリパラチドは.高カルシウム血症や高カルシウム血症を発症することがありますが.その症状は比較的軽く.自然にあるいはカルシウムの補給を止めると治る傾向があります。
骨粗鬆症治療薬のビスフォスフォネートが口蓋骨壊死.非定型大腿骨骨折.食道癌.心房細動を引き起こすかどうかについては.まだ多くの議論があります。 口蓋骨壊死は.上顎と下顎の口蓋骨が露出し.8週間治癒しないもので.もちろん非常に稀で.原発性骨粗鬆症患者の1万患者年に1例未満である。
比較的リスクの高い患者さんは.悪性腫瘍のある方.放射線治療や化学療法を受けている方.ビスフォスフォネートやグルココルチコイドを大量に投与されている方.糖尿病や口腔衛生状態が悪い方.抜歯やインプラントなどの低侵襲な口腔外科手術を受けた方などです。
非定型骨折とは.転子間や大腿骨茎部に発生する骨折のことです。 この症状はビスフォスフォネートを投与された患者で有意に高いが.これらの骨折との相関は明確に確立されていない。 これらの骨折は.横方向または斜め方向の “鉛筆 “骨折として現れる傾向があります。 X線検査では.骨折した部分の皮質が厚くなっていることがあります。 骨スキャンでは.局所的な核の取り込みが増加し.リモデリングが進行したストレス骨折が示唆されることがあります。 長期ビスフォスフォネート治療を受けている患者や鼡径部痛を呈する患者には.X線検査または（および）骨スキャンを行うべきである。
米国食品医薬品局では.1995年10月から2008年5月までにビスフォスフォネートを投与された患者さんの食道がんが23例報告されていますが.同じ期間にビスフォスフォネートを投与されていない患者さんの食道がんに関する統計はなく.有効な対照薬がないのが実情です。 また.ビスフォスフォネートを投与した患者と投与していない患者で.食道がんの発生率に有意な差がないという統計的所見もあります。 最近行われた2つの大規模なレトロスペクティブ・コホート研究により.全く逆の結論が導き出されました。
全体として.今後10年間に骨粗鬆症性骨折のリスクが高い患者さんにとって.薬物療法の利点は.それがもたらす潜在的なリスクをはるかに上回ると言えます。
1.適切な治療計画を立てるために.治療前に薬物治療の是非について十分な議論を行うべきである（推奨度：D）。
[特別なグループ】。］
グルココルチコイドによる治療を受けた患者は.約3～6ヵ月後に骨量が減少し.約2.5～7.5mg/日に達することがあり.骨粗鬆症性骨折のリスクが大幅に上昇する可能性があります。 グルココルチコイドの長期使用（3ヶ月以上）は.特に40歳以上と高用量使用者において.約30〜50％の骨粗鬆症性骨折の発生を引き起こす可能性があります。
アレンドロネート.リセドロネート.テリパラチドなどの骨粗鬆症治療薬は.いずれもグルココルチコイド使用者の椎体骨粗鬆症性骨折のリスクを低減し.骨密度を維持するものです。 同様に.エチドロネート.ゾレドロン酸.カルシトニンは.いずれもグルココルチコイド使用者の骨密度を維持することが示されている。 長期間のグルココルチコイド療法を受けている患者の骨粗鬆症の治療期間については.結論が出ていない。 ビスフォスフォネートとデノスマブは.アロマターゼ阻害剤による治療を受けている女性患者と.アンドロゲン除去療法を受けている男性患者のBMDを維持します。
長期グルココルチコイド療法（プレドニゾロン7.5mg以上/日.3ヶ月以上）を受けている50歳以上の患者には.ビスフォスフォネート（アレンドロネート.リセドロネート.ゾレドロン酸）を早期に適用し.少なくともグルココルチコイド療法期間中は継続して維持すべきです（推奨度：グレードA）。
2.テリパラチドは.グルココルチコイド（プレドニゾロン7.5mg以上/日.3ヶ月以上）による治療を受けている骨折のリスクが高い人に推奨されます（推奨度：グレードA）。
3.長期的なグルココルチコイド療法を受けている人で.第一選択の抗骨粗鬆症薬が禁忌の人には.カルシトニンとデノスマブが推奨されます（推奨度：レベルB）。
アロマターゼ阻害剤による治療を受けた女性患者及びアンドロゲン遮断薬による治療を受けた男性患者は.骨粗鬆症性骨折のリスクを評価し.骨折を予防するために適切な抗骨粗鬆症治療を行うべきである（勧告の強さ：B）。
骨粗鬆症性骨折のリスクのある患者をどのように管理するか？
骨粗鬆症性骨折のリスクがある患者さんの包括的な管理は非常に重要です。 すべての患者は.適切なウェイトトレーニング.バランスおよび強化運動を行う必要があり.禁煙とカルシウムおよびビタミンDの全体的な摂取量の最適化（通常の食事と追加のサプリメント）を推奨される。 転倒の危険性がある患者には.転倒予防策を実施する。
包括的な治療戦略では.低.中.高骨折リスクグループを治療の指針として用いることができる。 特に骨折のリスクが高くない人については.治療のメリットとデメリットの比率を十分に検討して臨床に臨む必要があります。 具体的な治療法を選択する前に.個人のリスク.他の併存疾患.個人の嗜好.ライフスタイルを徹底的に評価する必要があります。
1.抗骨粗鬆症薬の治療選択は.一般に一定の評価システムによる骨粗鬆症性骨折の絶対リスクの評価に基づいて行われるべきである（勧告レベル：D）。
高リスク
1.絶対的高リスク群（今後10年間の骨粗鬆症性骨折のリスクが20％以上）の患者には薬物療法を推奨する（推奨度：D）。
2.50歳以上で股関節及び脊椎の骨粗鬆症性骨折の既往がある患者.及び骨粗鬆症性骨折の既往が複数ある患者は.将来の骨折の高リスク群であり.薬物療法が推奨されます（推奨度：B）。
中程度のリスク
また.骨粗鬆症性骨折のリスクが中程度の患者さんの多くは.薬物療法を行う必要があります。 骨粗鬆症性骨折は高リスク群よりも中リスク群で多く発生していますが.これはもちろん中リスク群の人数が多いことと関係しています。 したがって.中間リスク群の患者を慎重に評価し.リスク評価システム外のリスク要因を特定し.適切な薬物療法を行う必要があります。
1.中リスク群の患者には.追加のリスク因子だけでなく.患者の個人的な好みも治療の指針として用いる（推奨度：C）。
低リスク群
低リスク群の患者さんは.一般的に薬物療法を必要としません。 低リスク群に急激な骨量減少の危険因子がない限り.運動量の増加.転倒防止.カルシウムとビタミンDの摂取量の最適化.禁煙などの適切な生活習慣の改善のみが一般的に必要とされます。
治療効果のモニタリング
治療後のBMDの継続的なモニタリングは.治療の臨床的成果を評価するために重要であるが.これに関する無作為化試験は存在しない。 BMDの継続的な測定を統計的に分析する場合.測定誤差も十分に考慮し.その変化がランダムな変動や単なる孤立した偶然の出来事ではなく.価値のある有意義なものであることを判断する必要があります。 骨粗鬆症治療を受けている患者さんでは.治療後1～3年間は継続的かつ反復的にBMDを観察し.治療効果が確認された後は適切な間隔で観察することが重要です。
患者さんのBMDが増加または変化しない場合.治療が有効であると考えられます。 BMDの減少が続く場合や新たに骨粗鬆症性骨折が発生した場合は.患者さんのコンプライアンスや効果が低下している可能性や.患者さんの骨粗鬆症の原因が他にある可能性があります。
T値が-2.5以下の患者を含む中間リスク群の患者については.治療後1-3年後にBMDを繰り返し測定し.骨量減少をモニターする必要がある。 BMD値が安定している場合は.モニタリングの頻度を適切に減らすことができます。 低骨折リスク群の個人.および骨量減少の追加的な危険因子が存在しない個人については.5-10年ごとのモニタリングで十分である。
併用療法を使用するタイミング.中止するタイミングは？
治療期間については.まだ明確になっていません。 フル治療サイクルは10年で.ある研究では.フル治療を受けた患者さんの骨粗鬆症性骨折の発生率は.5年で治療を中止した患者さんに比べて55％減少しましたが.椎体骨折と非骨折の間に有意差は認められませんでした。 ビスフォスフォネート療法やエストロゲン療法の中止は.BMDの減少につながる可能性があります。 エストロゲン併用療法やラロキシフェンとビスフォスフォネートの併用療法は.BMDを有意に増加させますが.これにより骨折の発生率がさらに低下するかどうかは不明です。
1.骨折のリスクが高い患者では.長期の薬物療法を遵守すること（グレードD）。
2.骨折の発生を抑えるためには.抗骨吸収剤単剤の使用だけでなく.併用療法に臨床的な注意を払う必要がある（グレードD）。
どのような場合に専門医に相談すればよいのでしょうか？
次のような患者は.骨粗鬆症分野の専門医に相談すること：第一選択の抗骨粗鬆症療法を遵守したにもかかわらず骨粗鬆症性骨折または骨密度の持続的低下.第一選択および第二選択の治療法の禁忌.プライマリケア医の指導範囲を超えた骨粗鬆症の二次原因.重度の低骨密度。
[その他のガイドライン紹介
米国骨粗鬆症財団（US-NOF）と英国骨粗鬆症ガイドライングループ（UK-NOGG）は.10年間の骨折リスク評価を治療の指針としています。US-NOFは.股関節または脊椎のT値が-2.5以下の閉経女性および50歳以上の男性.または股関節骨折または脊椎骨折の既往がある方に.次のことを推奨しています。 は積極的に介入すべきです。
また.骨量が少ない患者（T値が-1.0～-2.5）でも.10年股関節骨折リスク3％以上.10年骨粗鬆症骨折リスク20％以上であれば.積極的に治療することが望ましいと考えられます。 80歳時点での骨粗鬆症性骨折のリスクは7.5％～30％である。
この2つの見解は対立しており.US-NOFガイドラインは費用対効果に基づいているのに対し.UK-NOGGは線形アプローチで治療適応を特定する。 UK-NOGGの原則では.US-NOFに比べ.治療を勧められる患者が少ない。 どちらが良いのか悪いのか.どちらがカナダの人々に適しているのかは不明である。
[ナレッジトランスファー］。
この2つのガイドラインの間の知識変換の展開は.「知識-行動」の原則によって導かれました。 システマティックレビューによると.医師と患者のための骨粗鬆症管理システムは.骨密度の検出を改善し治療を導くための包括的で統合的なアプローチであるべきで.早期警告.教育.リスク評価などの様々な手段を紙または電子形式で含むべきであることが判明しました。
カナダで行われたいくつかの無作為化比較試験で.包括的な骨粗鬆症管理システムの有効性と費用対効果の面で優れていることが実証されています。 その結果.プライマリーケア医.患者.専門家.専門家.画像診断専門家.医療政策立案者と協議の上.ツールキットとコミュニケーション戦略を開発したのです。 骨粗鬆症や知識翻訳に関するカナダの専門家や学識経験者を集め.システムを開発し.実行に移しました。 本ガイドラインは.10以上の専門機関が審査し.普及を支援しています。
1.骨粗鬆症性骨折の発生後.患者およびプライマリケア医に対する早期教育を積極的に行うべきである（勧告レベル：B）。
2.骨粗鬆症性骨折後のホリスティックケース管理は.骨粗鬆症の診断と治療を改善するために非常に有効である（推奨度：A）。
個別化およびその他の関連する管理戦略は.臨床における骨粗鬆症ガイドラインの実施に資するものである（推奨度：B）。
[今後の研究の方向性）.
骨粗鬆症性骨折とその有害な結果を防ぐ方法についての理解は.まだ多くのギャップがあります。 今後の研究では.特定の集団（骨粗鬆症性骨折の既往のある若年患者やグルココルチコイド使用歴のある若年患者を含む）における骨粗鬆症性骨折リスクの評価.個人の骨粗鬆症性骨折リスク評価や治療成績モニタリングにおける骨回転因子の役割.運動や転倒予防訓練が骨折発生率の低下に有効か.などに焦点を当てる必要があります。 ビタミンDの最適な1日の摂取量