腰痛は.整形外科治療を受ける臨床上の理由として最も一般的なものです。 用語としては.腰痛は症状分類であり.実際には腰痛が基本的な臨床症状である疾患群を指すが.椎間板ヘルニア.脊柱管狭窄症.腰椎分離症など他の臨床症状を伴う腰椎疾患は含まれない。 腰痛は人の健康に影響を与える重要な疾患であり.医療費増加.欠勤.障害（身体的・心理的要因）の大きな原因となっており.社会経済的にも大きな関心事となっています。 文献によると.成人の腰痛の年間発生率は15～45％.生涯で腰痛に悩まされる成人は70％以上.有病率は男性で73％.女性で88％であると報告されています。 腰痛の原因は多岐にわたり.その病態は複雑で.臨床管理も困難である。
I. 腰痛の定義
痛みの部位としては.腰痛は腰部や仙骨部に分布しています。 症状の持続期間によって.急性痛≦3ヶ月.慢性痛≧3～6ヶ月.エピソード性疼痛などに分類されます。 腰痛の記述には.痛みの特徴（強さ.期間.エピソードの頻度）.特異的または非特異的診断.身体的および機能的状態.性別や年齢などの一般的特徴.治療歴などが含まれる必要があります。
腰痛の評価方法には.以下のようなものがあります。
1. 自己申告：痛みの特徴を正直に反映するため.痛み評価のゴールドスタンダードとされているが.やや主観的である。例えば.Visual Analogue Scoring（VAS）はシンプルで使いやすく.言語による描写を必要としない。
2.MPQは.主に臨床研究において.感情面.感覚面.評価面でスコア化された質問紙法です。
3.痛みの部位や強さなどを描き出す「ペインマップ」。 また.身体検査や機能検査等も含まれます。
II.腰痛の危険因子
腰痛の危険因子はたくさんありますが.大きく分けると次の3つになります。
1.個人的な要因
年齢.35～55歳が腰痛の有病率高い。 加齢に伴い.椎間板や小関節の変性は避けられず.腰の筋力の低下や靭帯の緊張は背骨の安定性に深刻な影響を与え.腰痛を起こしやすくします。
(2) 健康状態 四肢.特に体幹の筋肉が強く.脊椎の安定性が良く.精神的にも健康な人は.慢性腰痛になりにくいと一般的に言われています。
(iii) 後弯.側弯.下肢の不同を伴う奇形は.体幹のバランスを低下させている。 比較的良い姿勢や歩行を維持するためには.脊椎や腰部の筋肉による機能的な補償が必要なため.結果として脊椎の変性や腰部の筋肉の緊張による腰痛が発生します。
2.職業的な要因
松井らの調査結果では.腰痛の発生は.肉体労働の強さと正の相関があることが示された。
腰を曲げたりひねったりすることが多い仕事 重いものを押したり引いたり持ち上げたりと.腰を曲げたりひねったりすることが多い仕事は.椎間板や小関節の変性を早め.腰の筋肉や靭帯に負担をかけて腰痛を生じさせることがあるためです。
反復作業は椎間板や小関節.靭帯の負担を加速させるだけでなく.同じ動作を繰り返すことで筋肉疲労.特に腰背部の筋肉が疲労し.脊椎の安定化作用が弱まり腰痛の原因になります。
静止姿勢では.腰椎にかかる負荷の大きさは体勢に関係します。 腰痛の発生率は.一般的に長時間の座位や立位を必要とする職業で高くなることが分かっています。 腰痛の発生率は.2時間以上座位や立位でいる場合に著しく高くなります。 これは.この姿勢では腰部にかかる負荷が大きく.椎間板や後靭帯に負担がかかりやすいこと.また.この姿勢を保つために腰背部筋の関与が必要で.腰背部筋の長時間の収縮は疲労につながり.腰痛が起こりやすくなるためです。 ドライバーは腰痛になりやすく.長時間座ったままの姿勢でいることが多いという結論も出ています。
3.心理的・社会的要因
社会の発展に伴い.慢性腰痛の発症に心理的・社会的要因が与える影響に注目が集まっています。 心理的な異常がある人は非器質性腰痛になりやすいこと.また.慢性的な痛みのため.精神的にもろく.治療に対する自信を失い.不安や恐怖を生み.症状を誇張し.痛みを増大させることから.心理検査が腰椎の機能検査の一部になっています。 また.慢性腰痛の発症には.社会的要因も重要な要素です。 一般に.仕事や生活環境による心理的ストレスが腰痛の発生に関係すると言われています。 職業に不満がある人は.満足している人に比べて腰痛の発生率が2.5倍高く.上司や同僚との関係も腰痛の発生と有意に関連することが報告されています。 また.仕事の単調さ.長時間労働.高い集中力なども腰痛の発症に関係している可能性があることが分かっています。
III.腰痛の原因
腰痛の原因も古くから研究されており.1930年代に腰椎椎間板ヘルニアが認知・確立されて以来.腰痛の主な原因は神経圧迫と考えられてきた。 研究の発展とともに.筋肉.筋膜.靭帯などの軟部組織や.紹介痛.非器質性疼痛（心理的要因による身体症状化）に加え.椎間板.小関節.仙腸関節が主な痛みの発生源となりうることが明らかにされてきた。 上記の構造はすべて神経支配されており.傷害受容体が有害な.機械的.化学的刺激を受けると痛みが生じる。
IV.腰痛の診断と治療の原則
腰痛の診断基準は統一されておらず.主に麻酔や刺激注射が参考とされているが.侵襲性やコストの問題.手術性などから臨床では日常的に使用されていない。
病歴の聴取は.以下を含むこと。
痛みの性質
(ii) 痛みのある部位
痛みの程度
過去のエピソードの有無
5.痛みの持続時間
(vi) 胃腸症状.骨盤症状.泌尿器症状の有無。
(vii) 随伴する精神症状。
病歴聴取と身体検査に加えて.一般的に使用される補助的な検査は以下の通りです。
X線検査：感染症.腫瘍.すべり症などの腰椎の骨構造を直接画像化することができ.脊柱腔の狭窄や軟部組織の腫脹などの間接的な徴候も反映させることができる。
脊髄造影法：脊柱管占拠や脊柱管狭窄症などの疾患を確定診断できる侵襲的な検査です。
CT：主に骨の構造変化.脊柱管の形態.骨破壊などを反映する。
MRI：放射線障害がなく.多方向の撮影が可能で.椎間板や神経構造などの軟部組織にも感度があるが.高価である。
腰痛の治療は.一刻も早い職場復帰を目指し.個人差はあるはずです。 急性の腰痛の場合は.適切なベッドレストと対症療法で治癒することが可能です。 一方.慢性腰痛は最も治療が難しく.対症療法に加え.長期にわたる腰腹部運動や精神療法が必要です。
1.一般的な治療法
ベッドで安静にする。
抗炎症剤.鎮痛剤.筋弛緩剤。
理学療法.マッサージ。
閉塞療法。
5.トラクションなど
2.機能的な運動
慢性腰痛の治療には.体幹の筋肉を強化し.背骨の安定性を高めるための機能的な運動が重要な役割を果たします。 腰椎は体幹の中央に位置し.脊椎の運動の中枢であり.その安定性などは脊椎の活動や腰痛の発生に直接影響する。 安静時の脊椎の主な安定化構造は椎間板.小関節.後靭帯構造であり.運動時の主な安定化構造は腰背筋である。 腰背筋の運動は.後靭帯の緊張を大幅に緩和し.脊椎の安定性を高めることができるので.靭帯や椎間板への負担を回避または軽減し.腰痛を効果的に予防することができます。同時に.腰背筋の運動は.筋肉とその筋膜の血行を促進し.筋肉からの酸性代謝物の除去を助長して筋肉疲労と筋膜炎症を解消し腰痛の症状を緩和させることができるのです。 さらに.腹腔は背骨を支えるという意味でも非常に重要な役割を担っています。 胸を張って腰の姿勢を保つことで腹筋に一定の張りを持たせ.腹筋運動で腹筋に一定の筋力を持たせることで.背骨への負担を減らし.腰痛を予防することができるのだそうです。 また.有酸素運動は適応力や持久力を高めると言われており.腰痛の予防や治療にも重要です。
3.腰仙部支持
腰椎装具とは.整形外科医が腰痛の治療に用いる最も一般的な道具である。 腰部装具の装着は.そのブレーキ効果や保護効果によって筋肉の痙攣を緩和し.症状を軽減するだけでなく.腹圧を維持または増加させ.脊椎への負担を分担することで慢性腰痛の予防や治療にも役立ちます。 そのため.腰部装具を適切に使用すれば.腰痛を軽減したり.治したりすることができます。 ただし.大腰筋と腹筋の効果的な運動を同時に行い.「筋トレ」にしないと.廃用性筋萎縮が起こり.腰椎の不安定性を悪化させる。
4.労働保護
腰痛の発生は.背骨の安定性のアンバランスに関連しています。 背骨を安定させるためには.椎間板や小さな関節.筋肉の靭帯などの構造に加えて.良い姿勢を保つことが重要です。 長時間立ったままの姿勢でいる人は.腰椎の前弯が深くなり.小さな関節や椎間板への負担が大きくなり.腰痛の原因になることがあります。 股関節と膝関節を軽く曲げ.体を少し前傾させるように姿勢を整えれば.腰への負担が減り.腰痛の発生を抑えることができるのです。 座位.特に前傾姿勢では.骨盤が後傾し.体重が前方に移動して脊椎の曲げモーメントが大きくなり.椎間板や後靭帯への負荷が増大し.腰痛を引き起こしやすくなるのです。 骨盤を前傾させるように正座ができれば.腰の負担は軽減されます。 肘掛けや背もたれがあると.上肢への重力の影響が軽減されるだけでなく.頼るものがあるため腰への負担も軽減され.腰痛の発生が大幅に軽減されます。
重いものを持ち上げることは外的負荷であり.その影響は物の重さ.大きさ.形状だけでなく.腰椎の屈曲の度合いにも関係する。 膝を伸ばして腰を曲げて持ち上げる方法では.体幹の前傾.腰椎の前屈.力腕の伸展により腰椎への負荷が最も大きく.腰椎の歪み傷害を起こしやすいのに対し.膝を曲げて腰を伸ばして持ち上げる方法では.対象物が脊椎に近く.上昇動作が主に下肢関節に分散されるので脊椎への負荷.歪み傷害が軽減されます。
5.教育・研修
また.「腰痛スクール」の設立を提唱し.個別カウンセリングやビデオを使ったグループレッスンなどによる教育も行っています。 スクールの内容は.（1）解剖学的知識.（2）どんな姿勢や体勢が効果的か.（3）難治性疼痛の危険性.（4）腰痛の原因と治療法などです。 トレーニングの中心は筋力強化や持久運動で.合理的な姿勢や健康的な行動をとるよう指導しています。
トレーニングの中心は筋力の強化と持久的な運動で.合理的な姿勢と健康的な行動をとるよう指導しています。
6.心理的な治療
心理的な異常がある慢性腰痛の患者さんに対しては.医師.理学療法士.心理士が連携して.多面的な機能回復訓練を実施することが治療に必要です。 したがって.手術やその他の治療が奏功しない場合には.速やかに心理検査を行い.診断を明確にする必要があります。 治療にあたっては.慢性腰痛の発症における心理的要因の役割を十分に理解し.患者とのコミュニケーションを密にして信頼と協力を得ることが必要である。また.組織構造の病気ではないこと.痛みの発症は主に感情の緊張による身体の変化であることを患者に説明する必要がある。 治療に対して楽観的で.大きな期待を抱いている人ほど.良い結果を得られると考えられています。 また.必要に応じて抗うつ剤を併用した治療も可能です。 また.生活ストレスや職場環境による心理的異常の改善策を講じる必要があります。 つまり.健康維持と慢性腰痛の予防には.楽観主義.健康的で合理的な態度.定期的な運動が極めて重要なのです。
7.外科的治療
手術の適応は.主に保存的治療が無効で.心理的要因が除外され.組織構造の器質的損傷がある場合です。
V. 椎間板ヘルニア性疼痛
椎間板性疼痛は.近年.脊椎外科で最も注目されている研究の一つである。 Crockらによって初めて報告され.主な病理学的特徴は環椎の断裂であり.慢性腰痛の中で最も多いタイプである。 現在では.「画像上.神経根の圧迫を伴う慢性腰痛を除く.椎間板起因性の腰痛」と定義されています。 椎間板の中にある神経の分布と機能を明確に理解することが.椎間板性腰痛を理解するための基礎となるのです。
(1) 椎間板は.髄核.線維輪.軟骨板から構成されている。 環椎の後部は椎骨洞に.環椎の外側と前部は前脊髄神経と交感神経の枝に支配されている。
(2) Crockは.腰椎椎間板内の障害の病的根拠として.腰椎椎間板の髄核の変性により環状線維の応力分布がアンバランスになり.環状線維内が裂けることを提唱しています。 内層線維輪の破裂後.修復のために神経線維.血管.肉芽組織が亀裂に侵入する。 内層線維輪に侵入した洞神経終末は.ほとんどが無髄線維で間質液に曝されているため.間質内化学物質（SP.CGP.VIPなど）や機械的変化を受けやすく.円板性腰痛症が発生する。 その結果.疾患椎間板の外側の線維性環状組織における神経線維の密度が正常椎間板に比べて有意に高く.疾患椎間板の内側の線維性環状組織の80%に神経分布があることがわかり.この病態をさらに支持することとなった。
(3) 漱石はCGRP免疫組織化学法を用いて.ラットのL5S1椎間板が傍脊椎交感神経幹を介してL1-2の後根神経節に支配され.この後根神経節は灰白交連枝を介して洞椎神経に接続していることを明らかにした。 したがって.腰椎椎間板の交感神経分布はL2以上の分節面に関連するはずであり.椎間板性腰痛は主にL1-2の皮膚神経支配領域に臨床的に現れ.腰部.臀部.鼠径部.大腿外側に痛みと感覚異常が現れることが示唆される。
閉塞性疼痛を伴う.あるいは伴わない椎間板性疼痛は.通常.客観的な神経学的徴候を欠き.臨床検査で判断することは困難である。 腰椎椎間板の外観は正常で.腰椎椎間板ヘルニアはなく.レントゲン.CTスキャンも正常です。 重要な外傷に続発することが多く.安静により緩和し.活動により悪化する深い中腰部痛を訴え.下肢の徴候や症状は軽微で.まれに膝下を侵すこともあります。 MRIでは.高信号領域（HIZ）.椎間板変性.内板変化.環状線維の断裂.椎間腔の狭小化などが認められ.椎間板性腰痛を示唆する様々な症状があり.特にブラックディスクは椎間板性疼痛と関連が深いと考えられています。 MRI異常は無症状の人にもよく見られ.Modicらは健常者の30％近くでMR I信号強度の異常な変化を発見している。 このように.MRIは椎間板性腰痛の診断に重要な役割を果たしますが.決定的なものではありません。 振動検査は簡単に実施でき.椎間板性疼痛のMRIとの併用で一定の診断価値がある。 椎間板造影：椎間板性腰痛の最も重要な診断法であり.ゴールドスタンダードである。 注入される椎間板の形態.椎間板内の圧力や注入される液体の量.注入に対する患者さんの主観的反応.隣接する椎間板の痛みの反応の欠如という4つの要素で評価されます。 正常な椎間板は0.3～1.0mlの液量を受けることができ.椎間板内圧のピークは400～500Kpaとする。 患者の痛みの強度.痛みの再現性.痛みの挙動は画像で説明し.正常な隣接椎間板に痛みの反応がないことを確認する。 しかし.この検査はX線透視下で行われる侵襲的なものです。
椎間板変性症の良好な管理は.疾患の自然史を基に予測する必要があり.椎間板性腰痛の自然史は十分に理解されていない。 急性腰痛の大部分は2週間以上続くことはほとんどなく.腰痛患者の7％のみが慢性化し.そのうち1/3のみが慢性障害性腰痛に発展し.さらに病態の調査が必要となるのです。 この結果は.椎間板性腰痛は.年齢.腰椎の硬さ.腰椎全体の退行性変化とともに減少する自己限定的な症状である可能性を示唆しています。
腰痛の非外科的治療法としては.ベッドの安静.運動.牽引.鍼治療.経皮的電気刺激.装具.バイオフィードバック.薬物療法.マッサージなどがあります。 椎間板性腰痛の患者さんには.非ステロイド性抗炎症薬.筋弛緩剤.身体的リハビリテーションの処置により.少なくとも3ヶ月は非手術的治療を行う必要があります。 物理的なリハビリテーションの手順としては.温水療法.エアロビクス水泳療法.アイソメトリック体幹筋エクササイズなどがあります。 リハビリテーションプログラムを終了していない患者さんには.心理テストと外来での疼痛管理を行う必要があります。 3ヶ月間のリハビリテーションプログラムを終了し.痛みが治まった患者さんは.仕事に復帰する前に機能評価を受けてください。 リハビリテーションプログラム終了後も腰痛が続く場合は.手術が検討されることもあります。
椎間板性腰痛の外科的治療には.癒合手術が望ましいとされています。 椎間板性腰痛に対しては.椎間板切除術.経皮的椎間板切除術.パパイヤ凝集蛋白分解酵素による骨髄溶解術などの方法が報告されているが.その有効性は確立されていない。 人工椎間板置換術や人工髄核置換術はまだ発展途上であり.長期的な有効性は未知数です。 椎間板症性腰痛に対する治療法としては.椎間板切除術と椎間体癒合術が最も効果的であると思われます。 そのメカニズムは2つあり.痛みの原因を取り除くことと.分節の動きをなくすことである。 現在.外科的固定術には大きく分けて.前方固定術.後方固定術.前方・後方複合固定術の3種類があります。 前方固定は.関与する椎間板を直接除去できる利点があり.後方アプローチにおける傍脊椎筋のストリッピングや脱神経といった医学的外傷を回避することができます。 IDETは.近年急速に発展してきた椎間板性腰痛に対する低侵襲治療法であり.その有効性が臨床的に証明されています。 一定の熱を加えると.コラーゲン繊維が収縮し.神経繊維が凝固する。 IDET中に組織がある温度（60～65度）に加熱されると.コラーゲン繊維の三重らせん構造を維持している共有結合が切れ.コラーゲン分子が収縮して厚くなり.繊維輪の亀裂が再び結合して強化されるので.繊維輪の生物機械的状態が改善されて脊椎運動セグメントの安定性が増し.さらに熱エネルギーは IDETの初期臨床結果は.難治性の椎間板性腰痛に対して低侵襲な治療法を提供するものであり.心強いものです。 椎間板固定術と比較して.IDETは低侵襲.低コスト.大きな効果.少ない合併症などの明らかな利点を持ち.椎間板性腰痛患者.特にマルチギャップまたは椎間固定術後の隣接セグメントに対してより良い治療選択肢となります。 IDETの臨床的な有効性はまだ批判的に評価されていない。 また.椎間板性腰痛の生物学的治療については.椎間板の機能再生を目的とした遺伝子治療や幹細胞移植などの基礎研究が進められている。
VI. 小関節に由来する痛み
腰椎の小関節は脊椎接合部の重要な関節で.脊椎の前屈・前方移動を制限し.圧縮・せん断・回転など様々な負荷に抵抗する機能を持っている。 外傷や異常なストレスなどは.変性や傷害の原因となります。 小関節（滑膜関節）は.滑膜表面と関節包に神経終末が豊富に分布し.痛みのメッセージを感知して伝達する。 病態：関節軟骨の損傷と炎症.椎間板の変性に伴う二次的な小関節の機能不全により.柱状節の構造的不安定性が進行し.小関節の変性と過形成が加速され.神経根の圧迫と刺激により疼痛が生じる。 臨床症状：特異性に乏しく.主に腰部の臀部皺より上の痛み.紹介痛の有無.小関節の深部圧迫痛がある。
CTでは.関節突起の肥大.過形成.硬化.関節面の凹凸.軟骨下骨の嚢胞性変化.関節腔内の真空.関節の亜脱臼.小関節の骨棘による外側伏在窩の狭小化.MRIでは過形成小関節による脊椎管や神経根管の圧迫.関節包の水腫.関節包内の軟組織の突出.関節腔内の滑膜の変化などが確認できます。 MRIでは.拡大した小関節による脊柱管と神経根管の圧迫.関節包の浮腫.関節包内の軟部組織の突出.関節腔内の滑膜の変化などが確認できます。 小関節由来の腰痛の診断には.小関節ブロックがゴールドスタンダードとされています。 ブロックの効果は.局所麻酔薬の作用時間に見合った痛みが緩和されるまでの時間によって判断されます。 しかし.この検査は侵襲的であり.感染の危険性が高く.局所麻酔薬にアレルギーのある患者さんには使用することができません。
治療法としては.従来の腰痛治療に加えて.関節内注射.小関節での内側神経枝ブロック.内側神経枝の変性・破壊（物理・化学・外科）などがあります。
VII.仙腸関節由来の痛み
仙腸関節は.体幹から下肢へのストレスを伝導しバランスをとるために.強い靭帯.筋肉.筋膜が連携し.関節の動きを固定・制限し.関節の安定性を保つ微小運動関節である。 仙腸関節の一般的な病的変化には.変形.損傷.緊張.変性.炎症などがあります。 第5腰椎以下の痛みは.放散痛を伴うことがあるが.特異性に欠ける。 診断には臨床検査や骨シンチが有効ですが.X線透視下での仙腸関節内閉鎖術は.一般に注射後15～45分以内に75％の疼痛緩和が得られれば.仙腸関節由来の腰痛の診断に最も確実で有効な方法とされています。 手術以外の治療がうまくいかない場合は.仙腸関節の固定術を検討することがあります。
VIII.筋肉に由来する痛み
脊椎の傍脊椎筋群は.脊椎の動的安定化構造であり.身体を直立状態に維持する。 骨格筋の繊維にはI型とII型があり.そのうちI型は収縮が遅く.長時間持続し疲労しにくく.重力に強い抵抗力があり.身体の生理的な姿勢を維持したり.特定の細かい動作を完了するのに重要であり.II型は収縮が早く.疲労しやすく.強い抵抗力があり.身体の急激な粗動が完了するのに重要である。 したがって.腰背部筋のタイプI線維が優勢であることは.その機能にふさわしいといえます。 腰痛の患者さんでは.腰の筋肉の筋力や持久力が低下していることが多いようです。 長時間の座位作業で運動量が少ないと.傍脊柱筋の廃用性萎縮が起こります。 研究により.傍脊椎筋はI型線維の割合が少なく.断面積が小さく.疲労に対する抵抗力が低下していることが分かっています。
腰背部の筋肉が疲労すると.仙骨筋の機能が低下し.椎間板や靭帯に大きな負担がかかり.傷害を受けやすくなるのです。 筋肉疲労その調整と制御が減少し.腰椎の動的安定性が低下し.腰椎が過活動状態になり.腰椎が不安定になる。 腰痛は.傍脊柱筋の保護痙攣や活動低下を引き起こし.傍脊柱筋の疲労感受性を高め.悪循環を形成し.腰痛の治癒の遅れや再発の原因の一つと考えられます。
また.筋原性腰痛の病態として.傍脊椎筋膜スペーサー症候群が考えられている。 慢性腰痛は.様々な原因による骨・筋膜コンパートメント内の圧力の上昇や筋虚血によって生じる。 この病因の存在は.骨・筋膜コンパートメント剥離による除圧で痛みが緩和・消失することで臨床的に確認されている。
IX. まとめ
腰痛は.世界的な医療・社会経済問題であり.医師や患者だけでなく.社会の公共機関も注目すべき問題です。 一般市民は.健康教育.職業訓練.労働保護などを通じて.関連する知識や情報を得ることで.腰痛の発生を予防することができます。 腰痛の患者さんは.自分の病気に対する理解が深まり.治療効果の向上や早期回復につながります。 医師は.患者さんのために.腰痛を一般的な疾患として認識し.十分な配慮をすることが必要です。