小児軟部肉腫
横紋筋肉腫
小児の軟部組織悪性腫瘍の中で最も多く.小児の固形悪性腫瘍の10％を占める極めて悪性の腫瘍で.10歳未満が70％.2～5歳がピークで全体の1/3を占め.新生児でも男女同数の発生率となります。
1.病態の類型化
横紋筋肉腫は間葉系組織に由来し.その原始組織は横紋筋芽細胞であり.体の様々な部位に発生し.頭頸部や泌尿器に好発する。 最も多い部位は眼窩と側頭部.膀胱.前立腺.傍精巣組織.膣.子宮で.次いで四肢.体幹.後腹膜.少ないが胆管.肺.胆嚢.腎臓.大網などである。上海交通大学医学部第九人民病院北病院放射線治療科 姚遠氏
世界保健機関の分類では4つのタイプがあり.小児ではほとんどが胚性肺胞型と腺性肺胞型で.これらを合わせて小児型と呼び.成人型は多形型と呼び.両者の混合型を混合型と呼んでいます。
(1)胎生型：5歳以下の小児の50〜80％がこのタイプである。 頭頸部および泌尿器科の腫瘍の約75％がこのタイプです。 予後は最良である。
(2)腺房型：約20％を占め.6歳以上に多いタイプです。 体幹.四肢.会陰部に多く.予後が最も悪い。
(3) 多形型：四肢・体幹に1％程度発生し.予後不良である。
(4) 混合型：ほとんどが胚性濾胞型と腺性濾胞型の混合型で.予後は悪い。
横紋筋肉腫は.ほとんどが周囲の組織や臓器に直接浸潤し.血行性転移が主であるが.リンパ行性転移もある。 肺と中枢神経系が最も多く.次いでリンパ節.骨.肝臓.骨髄の順となっています。
2.クリニカルステージ
ステージI
腫瘍が限局しており.完全に切除され.所属リンパ節に浸潤していないこと。
イア
腫瘍が原発性の筋肉や臓器に限局しているもの
アイビー
腫瘍の浸潤が.筋膜層など主要な筋肉や臓器を超えているもの
ステージII
腫瘍が限局しており.肉眼で完全に切除されていること。
IIa
顕微鏡的に残存腫瘍が確認でき.局所リンパ節転移がない原発巣の切除。
IIb
限局性腫瘍.完全切除で局所リンパ節転移を伴うもの
IIc
肉眼的な原発腫瘍の切除で.顕微鏡的な残存腫瘍と所属リンパ節転移がある場合
ステージIII
不完全な切除または生検で.サルコイドが残存しているもの
ステージIV
診断時の遠隔転移
臨床症状：主に.境界がはっきりしない.進行性に拡大する無痛性の腫瘤として現れる。
診断：横紋筋肉腫を検出するための特異的な生物学的マーカーはなく.組織学的な診断のみで行われる。
3.治療の原理
現在の考え方は.総合的な治療ということです。 現代の横紋筋肉腫の治療概念：手術と放射線療法を組み合わせて栄養補給をしながら原発腫瘍をコントロールし.化学療法で微小転移を除去する。 その結果.生存率はかつての20％から現在では70％近くまで向上しています。
Stage Iの腫瘍は.術後放射線治療を行わない根治手術が主体で.VACレジメンは2年間投与されます。
II期の腫瘍には.手術に加えて腫瘍床への放射線治療とVACレジメンを2年間行う
III期およびIV期の腫瘍に対しては.手術に加えて腫瘍床放射線治療.衝撃量VACレジメンまたは衝撃量VADRC-VACレジメンを2年間実施する。
腫瘍周囲の正常組織から一定距離以内の外科的切除が必要であり.重度の醜形および機能障害を引き起こさない限り.原発腫瘍の広範な根治切除を目指すべきである。 切除範囲は.腫瘍の病型.増殖部位.浸潤範囲.転移状況などによって決定されるが.できるだけ四肢や機能を温存しながら広範囲に切除し.手術における臨床病期IまたはIIを目標とする。 腫瘍が大きすぎて切除できない場合は.まず放射線治療（30Gy）と化学療法で腫瘍を縮小させてから.手術を延期することができます。 手術は放射線治療の約3週間後に行われます。
化学療法はすべての症例で必須であり.臨床ステージの違いにより化学療法剤の選択と使用方法が異なります。
4.放射線治療
放射線治療の実効線量は.3歳未満は40～45Gy.3～6歳は45～50Gy.6歳以上は50～55Gyを下回らないが.全肺照射は14～18Gy.腹部照射は30Gy。 1日20～25cGy.週5d.4～5週を目安に行う。 照射領域は.腫瘍床とその周囲1-5cmの正常組織を含み.周囲の重要な構造物を保護するように注意する必要がある。 リンパ節転移がない場合は.予防的に照射しないのが普通です。
その他の軟部組織腫瘍
横紋筋肉腫以外の軟部肉腫は.小児や青年ではまれであり.発症しても成人に比べて予後が良いとされています。 大人より予後が良い。
1.線維肉腫（Fibrosarcoma
線維肉腫はまれな疾患で.5歳以前の小児および青年に最も多くみられます。 腫瘍の多くは体幹と四肢の遠位部に発生します。 鑑別診断として.小児科・小児では線維芽細胞過形成.若年者では線維肉腫があります。 組織学的には.線維肉腫は間葉系紡錘形細胞が「ヘリンボーン」状に配列し.豊富な細胞数と顕著な糸状体からなる。 治療後の局所再発率は43％と高いが.転移率は低く.5年生存率は小児で83％～92％.高齢者で83％.高齢者の予後は成人の60％に近いと言われている。
小児および小児における線維肉腫の管理は.広範な局所切除であり.しばしば優れた結果が得られるが.大きく広範な原発腫瘍に対しては.依然として切断術が必要である。 化学療法と放射線療法は明確な効果がない。
2.神経線維肉腫（しんけいせんいにくしゅ
神経線維肉腫（悪性神経鞘腫瘍）は.神経鞘から発生する腫瘍である。 小児では.この腫瘍は神経線維腫症と共存することが多く.後者の5〜16％が最終的に神経線維肉腫に発展することがある。 四肢に最も多く.次いで腹腔内.体幹に多くみられます。 局所病変は外科的に切除することができ.術後化学療法により良好な予後を得ることができます。
3.平滑筋肉腫
小児の平滑筋肉腫は非常に稀です。 好発部位は.後腹膜.血管.周辺軟部組織.消化管などです。 平滑筋肉腫との主な違いは.腫瘍細胞の多さ.異型度.糸状虫.壊死.粘液性変化.硝子体変化.石灰化.潰瘍化などである。 この腫瘍の典型的な細胞は.長い角柱状で.豊富な細胞質.中央の核小体.鈍い「葉巻煙」のような形の末端を持つ。
標準的な治療法は広範囲の局所切除である。 内臓の平滑筋肉腫は.他の部位に比べて予後が悪いと言われています。
4.脂肪肉腫（Liposarcoma
また.小児の脂肪肉腫は.小児腫瘍の中では珍しいものです。 成人とは対照的に.小児の脂肪肉腫の多くは大腿部に発生し.その他の部位としては頸部.胸部.腋窩.膝.後腹膜などがあります。 組織学的には.脂肪肉腫は粘液性に見える。 細胞はよく分化し.丸い形をしている。 脂肪肉腫は.浸潤しない良性の結節性疾患である脂肪芽細胞腫と区別することが重要である。
この腫瘍は局所のびまん性浸潤としてのみ発生し.転移はないため.管理は広範な局所切除によって行われます。 この稀な腫瘍の予後は一般に良好である。
血管周皮腫
血管周皮腫は通常.下肢の軟部組織.後腹膜.頭頸部の血管周囲の上皮に発生し.肺や胃に転移することが多い疾患です。 小児の血管外皮腫の臨床症状は.成人と同じです。 治療には.外科的局所切除.放射線治療.化学療法が含まれます。 一般的な化学療法剤としては.ビンクリスチン.シクロホスファミド.アクチノマイシンD.アドリアマイシン.メトトレキサート.その他のアルキル化化合物などがあります。
6.小胞性軟部肉腫（Vesicular soft tissue sarcoma
小胞性軟部肉腫は.四肢の骨格筋に発生するまれな小児期の悪性腫瘍で.主に思春期の女性に発生します。 超微細構造の研究により.腫瘍は組織学的に神経細胞由来であることが示されています。 患者さんは.臨床的に不快感を訴えず.痛みもない場合があります。
主な治療法は.原発巣の完全切除と術後の放射線治療＋アルキル化化合物化学療法です。 長期予後は悪く.2年生存率は80％.5年・10年生存率はそれぞれ50％・45％となっています。 肺.骨.脳.リンパ節が一般的な転移部位である。
小児骨肉腫
小児骨肉腫は.骨組織に由来する悪性腫瘍で.腫瘍細胞が直接腫瘍様骨組織を産生することから.以前は骨原性肉腫.骨原性肉腫と呼ばれていました。 10～15歳で発症し.男子は女子に比べて2倍以上多い。 四肢の長骨の骨端に多く.大腿骨下端が最も多く50％以上を占め.次いで脛骨上部.上腕骨上部が10～20％を占めています。 小児の悪性骨腫瘍のうち.骨肉腫が最も多く.小児の悪性固形腫瘍の6〜8％を占めています。
1.病理学
骨肉腫の病態は.主に骨類似組織を持つ1型.骨類似組織と骨組織を持つ2型.骨類似組織と骨組織がなく膠原線維のみを持つ3型.軟骨細胞と形態が変化する低分化腫瘍細胞が主成分の4型に分けられ.4型は稀であります。 臨床像との関連で病理所見を検討することに価値がある。 病理所見だけでは.腫瘍の増殖率.転移経路.小児の生存期間などを推定することはできません。 核分裂は腫瘍の成長速度の指標となるが.予後の推定にはあまり有用ではない。
2.クリニカル・プレゼンテーション
最初の症状は.特に夜間に持続する局所の痛みです。 その後.硬い感触の局所的な腫れやしこり.皮膚温の上昇.静脈の怒り.軽い圧迫痛.時には血管雑音が生じます。 隣接する関節が腫れたり.動きが制限されることはありません。 しかし.進行すると半屈曲の状態で動きが制限されます。 病理学的骨折が起こることもあり.10％の症例で近位リンパ節に転移が見られます。 筋肉の萎縮が進行し.足を引きずるようになります。 食欲不振.衰弱.貧血.衰弱などの全身症状が早期に現れ.後期には悪液質も出現します。 肺転移のある子どもは.咳や喀血をします。
3.診断
長管状骨端の片側にある原発巣のX線検査では.境界が不鮮明な限定的または広範な骨破壊.非膨張だが浸透した皮質.骨膜反応の存在が認められ.不規則な石灰化を伴う軟組織の陰影があることもある。 深部骨形態では.海綿体の破壊と消失.皮質の貫入がみられ.軟部組織の影やCodmanの三角形状の骨膜反応がみられ.針状の影は少なく.薄く.時に片側の皮質が腫れることがあります。 骨形成型は.海綿状構造を持たず境界のない広範囲の密な影を示し.軟組織に浸潤することがあり.骨膜反応は明らかで針状の影が目立つ。grade Iでは.病変が骨髄腔内にあり骨膜反応が少量見られることがある。grade IIでは.皮質の侵入があり骨膜反応が明らかで.骨以外の軟組織に影がある。CTや核種骨スキャンで腫瘍の範囲がわかり.肺X線写真で転移が確認されることがある。 血清アルカリフォスファターゼは半数の症例で上昇する。
骨腫瘍の診断は.臨床.レントゲン.病理を組み合わせて行うことで.正答率を高めることができます。 小児骨腫瘍は.年齢.種類.発症部位.典型的なX線像などの点で特徴的である。 そのため.治療前に正しい診断を容易に得ることができます。 ただし.早期のX線診断が困難な場合は.短期間で継続的に経過を観察する必要があります。 X線検査で悪性腫瘍が疑われる方は.速やかに生検を受け.診断を明確にする必要があります。
4.治療の原理
早期の包括的治療は.化学療法と手術が基本です。 骨原性肉腫に対する術前・術後補助療法としての化学療法は.生存率の大幅な改善につながる大きな進歩であり.その役割と位置づけはもはや議論の余地がなく.すべての症例が化学療法を受けるべきであると考えます。メトトレキサート（MTX）の高用量投与やホルミルテトラヒドロ葉酸カルシウムの救援剤.アドリアマイシン.シスプラチン.シクロホスファミドなどが有効であるとされていますが.併用が望ましいとされています。 術前化学療法は.発症時にすでに体内に存在する微小な転移巣を死滅させるとともに.腫瘍を縮小させ手術を容易にするために有用であることが文献的に報告されています。 また.薬剤の効果を観察することで.術後に同じ薬剤を使用する際の根拠とすることができます。 早期診断.慎重な術前病期分類.丁寧な手術.術前・術後化学療法により.予後は大きく改善されます。 近年.5年治癒率は大きく向上しています。
骨肉腫は根治的な手術が必要です。 それが可能な症例では.四肢温存を伴う広範な局所切除を行うことができます。 保存的（四肢温存）根治切除は.積極的根治的アプローチと同じ生存率を達成することができます。 術後の軟部組織（＋創部）の壊死は.四肢温存手術の最も多い合併症であり.手術時に積極的にトランスファーやフリーフラップ法を用いることで.合併症の大幅な減少を実現しています。 また.切断前に生検を行い.臨床診断とX線写真の診断をさらに確認する必要があります。 放射線療法と化学療法は.どちらも重要な補助治療法です。 放射線治療は，いくつかの段階に分けて行うのが適切である。1）生検の前に10～20Gyを計5～6日間行い，最終日は生検を行う日とする。 化学療法は，高用量のメトトレキサート（MTX），ホルミルテトラヒドロフォレート，アドリアマイシン，スクランブロマイシン，ビンクリスチンなどを組み合わせて投与する。
術後の化学療法は腫瘍の病理所見によって異なり.腫瘍細胞の90％以上が壊死していれば術前のレジメンを継続できることになり.がん細胞の60％以下が壊死していれば.代わりに他の薬剤によるレジメンを開発することが適切である。 継続的な化学療法の期間は8ヶ月から12ヶ月です。
(1) 放射線治療技術
放射線治療の実施には.体位を十分に固定し.慎重な治療計画設計が必要です。 遠位四肢の浮腫や収縮性線維症を軽減するためには.個別に調整したモノリシックメタルブロックやマルチリーフコリメーターのフィールドシェイプを使用し.照射する四肢を一定の帯状の皮膚（できれば幅1.5～2.0cm）で保護することが重要である。
CTやMRIの画像データに基づく治療計画と電子線の適切な使用により.治療成績の向上が期待できます。 一般に骨腫瘍は放射線に対する感受性が低いとされているため.私たちは常に高エネルギー粒子線照射の使用を推奨しています。 病巣の部位によっては.深刻な副作用を避けるために.鋭角のビームコリメータが必要になることが多い（頭蓋底の病巣など）。
骨肉腫に対しては.様々な放射線治療が検討されています。
1）動脈注入化学療法＋放射線（46Gy.2-3Gy/回）の併用で.複数の治療施設を組み合わせて行った臨床試験では.66名の全例で局所制御率98.5％を示し.そのうち60名は最初に四肢温存手術を受けています。
(2) 局所制御率は.化学療法を併用または併用しない加速低分割照射による緩和治療を受けた21例で81％.併用療法による根治的治療を受けたとされる13例で92％であった。
(3)術前化学療法を併用する.または併用しない50-60Gyの術中放射線治療（IORT）でも同様の局所制御率を得ることができる。
(4) 肺転移に対しては.放射線治療単独または化学療法との併用を観察する試験が実施されている。
(2) 予後
予後は.組織型.発生部位.診断時の腫瘍の大きさ.転移の有無に関連しています。 線維芽細胞型は他の2つの型よりも予後が良く.近位骨よりも遠位骨が良好である。 単剤低用量化学療法では20％しか生存率がなかったが.現在では術前・術後高用量併用化学療法で2年生存率が70〜90％に達している。
(3)治療合併症
放射線治療による骨への副作用は.照射量と直接関係し.治療時の年齢と負の相関がある。 臨床的に重要な発達異常は.治療後早ければそれぞれ6ヶ月と1年後に乳幼児と小児に見られます。 椎骨への放射線照射による側弯はあまり顕著ではなく.骨盤の傾きで補われることが多い。 照射された骨は.放射線による細い血管の変化により.感染.骨折.壊死を起こしやすくなります。