目的 椎骨動脈共梗塞の破裂の臨床的特徴と緊急インターベンション治療法についてまとめ.考察する。 方法 椎骨動脈共収縮動脈瘤破裂症例20例の臨床症状.画像特徴.インターベンション治療を検討し.分析した。 椎骨動脈閉塞性動脈瘤破裂症20例の主な臨床症状は自然くも膜下出血（または複合水頭症）で.13例（61.9％）がDSAでstring bead signを呈した。 経過観察中.閉塞した血管や動脈瘤の再発はなかった。 以上より，破裂した椎骨動脈連接部に対する緊急動脈瘤塞栓術と動脈瘤担持動脈閉塞術の併用は，安全かつ有効な方法であると結論づけた． 近年.血管内治療技術の成熟に伴い.椎骨動脈解離性動脈瘤（VADA）をインターベンションで効果的に治療するケースが増えてきています。 しかし.統一された治療基準はまだなく.特に椎骨動脈の重要な分枝を含む症例では.インターベンションのアプローチの選択にはまだ論争が残っています。 2008年1月から2010年12月までに.20例の出血性VADAを治療し.そのうち椎骨動脈が発達している18例には.巻き込まれた動脈瘤の塞栓と動脈瘤を運ぶ動脈の閉塞を併用して治療し.以下にその結果を報告する。 データおよび方法 1.一般データ：男性12名.女性8名.年齢35-64歳.平均54.3歳。 入院時の状態：Hunt-Hess分類：グレード1 2例.グレード2 6例.グレード3 6例.グレード4 4例.グレード5 2例.いずれも程度の異なるくも膜下出血を初発症状とし.くも膜血が第3.4脳室および側脳室に還流しているものが11例.そのうち4例は急性閉塞性水頭症を合併していた。 3例は手術前に呼吸と心臓のバイタルサインが不安定な状態で挿管された。 2.画像データ：このグループでは.16例はDSAの前にCTアンギオグラフィ（CTA）を行い診断を明確にし.他の4例（H-Hグレード4-5.バイタルサイン不安定）には直接アンギオグラフィを行った。 椎骨動脈共縮瘤の診断はすべてDSAにより確認され，そのうち13例（61.9%）はビードサイン（またはビードラインサイン）と呼ばれる近位（または遠位）狭窄を伴う偏心動脈瘤性拡張を示し，5例（28.6%）は紡錘動脈性拡張，2例はダブルルーメンサインであった． 全例において，DSA血管造影により，病変部側の椎骨動脈（VA），後下小脳動脈（PICA），前下小脳動脈（AICA），上小脳動脈（SCA）の走行，太さと連絡吻合，反対側のVAと後連絡動脈の発達，椎骨脳底動脈接合部と病変部の関係などが確認された． 病変はPICAとの位置関係により3つに分類され，PICAに近い位置にあるものが8例，PICAから遠い位置にあるものが10例，PICAの始点を巻き込んだり囲んだりしたものが2例であった。 急性閉塞性水頭症患者4名のうち2名は治療前に脳室外ドレナージ，残りの2名は治療後すぐに脳室外ドレナージを実施した． 介入は全身麻酔下で行われ，Seldinger法により両側の大腿動脈を穿刺し，血管シースを留置した。 病変側の椎骨動脈にガイディングカテーテルを留置し.画像診断でPICAに対する病変の位置を明らかにし.その側の椎骨動脈をハイパーフォームバルーン（EV3）で一時的に塞ぎ.その側のPICAへの充填を重視する（図1.3）。なお.健側の椎骨動脈像が必要となり.対側椎骨動脈が病側より著しく小さい場合や.下小脳後動脈に終止している場合は一時バルーンは検討されない。 また.対側の椎骨動脈が病側の椎骨動脈より著しく小さい場合.あるいは後下小脳動脈で終止している場合は.病側の椎骨動脈をバルーンで一時的に閉塞したり.椎骨動脈を犠牲にすることは考慮しない。 椎骨動脈閉塞後にPICAと後方循環が良好に充填された場合（本グループ18例）.VADA塞栓術と病変側の椎骨動脈閉塞術を行うことを決定した。 バルーンを抜去し.マイクロガイドを用いてVADA動脈瘤腔にマイクロカテーテルを挿入し.動脈瘤腔にスプリングコイルを緩く充填し.動脈瘤近位の椎骨動脈にマイクロカテーテルを抜去し.病変近位の椎骨動脈にスプリングコイルの局所閉塞を行い.椎骨動脈が完全に閉塞するまでできるだけ短く.密閉した状態で閉塞を行った。 塞栓の際には.スプリングコイルがPICAや脳底動脈.前脊髄動脈などの重要な血管に影響を与えないように注意する必要があります。 動脈瘤の閉塞と動脈瘤を運ぶ椎骨動脈の閉塞は18例すべて成功し，術中の動脈瘤の破裂や術後の再出血はなかった． 術後の重篤な肺感染症で死亡した1名を除き.全例が生存し.生存率は94.4%（17/18例）であった。 残りの15名の患者さんには.3ヶ月から12ヶ月まで.入院審査.外来審査.電話によるフォローアップを行いました。 術後3ヶ月および1年後のDSAレビューでは.閉塞動脈や動脈瘤の再疎通や狭窄は認められなかった。 頭蓋内椎骨動脈共収縮動脈瘤の年間発症率は10万人あたり約1～1.5人で.平均発症年齢は50.29～55.2歳[1]である。 本疾患の画像診断基準としては.現在もDSAが主流ですが.感度・特異度が向上したCTアンギオグラフィー（CTA）やMRI（MRAを含む）により.診断や治療に豊富な情報を提供することができます[3]。 そのため.術前の緊急CTA検査を可能な限り行い.病気の初期スクリーニングや治療の方向性の選択に何らかの参考となるような検査を行っています。 椎骨動脈共縮瘤の典型的な画像上の特徴として.ビーズサイン.ダブルルーメンサイン.硬膜間血腫.紡錘形動脈拡張などがあります。 病変が中膜と心外膜の間に広がると.偏心または紡錘形の拡張した仮性動脈瘤を形成し.内皮と中膜の間に広がると.内側に圧迫され狭窄などの虚血性症状を呈する[4]。 我々の症例の60％（12/20）において.椎骨動脈共縮瘤のDSAは前述の紡錘形拡張または遠位と近位の狭窄を伴う偏心拡張を示したが.ダブルルーメンサインは少なかった（図2）。 現在では.再出血や死亡率を減らすために.破裂して出血したVADAに対する積極的な外科的治療が支持されています[2]。 血管内治療法には.いわゆる「脱構築的手法」と「再建的手法」がある[5]。 前者は.動脈瘤を有する動脈をバルーンやバネ付きコイルで閉塞し.閉塞部からの血流を遮断して再出血のリスクを低減するものですが.動脈瘤を有する動脈を塞栓するのみでも再出血のリスクはあります[6]。 再建術は.動脈瘤を担持する動脈を温存または再建するために.ステントによる動脈瘤閉塞術.単純ステント留置術.オーバーラップステント留置術などが用いられる[4,8,9]。近年.VADAに対するステント留置法の報告が増えているが.術中および術後の動脈瘤再破裂・出血の危険性を完全に回避できるものではなく.破裂出血VADAに対する救急管理もステント留置法の活用を考慮しなければならない[10]。 例えば.このグループの4例は急性期に閉塞性水頭症.3例は術後に交通性水頭症を発症し.脳室外ドレナージやシャント術を受けたため.ステント留置後に抗血小板薬を使用すると.手術管理における出血リスクが確実に高くなるのである。 したがって.動脈瘤を運ぶ動脈を閉塞した上で破裂した共立動脈瘤を塞栓することは.VADAにおける再出血を防ぐ最も確実な方法の一つであると考えています[13]。 椎骨動脈の巻き込みは.ほとんどが血流方向の血管壁の並行断裂であるため.この治療法は.並行する血流が弱い動脈瘤壁に直接影響を与えることを避けるだけでなく.巻き込みの流入路が動脈瘤担持動脈に影響を与え続けて断裂することを抑え.巻き込みの術後再発や再破裂の危険性と巻き込みの長期治癒の可能性を低くすることができるのです。 このうち.画像によるフォローアップを行った15例は.術後1年以内に有意な再発を認めず.現在も長期的なフォローアップを続けているところです。 動脈瘤担持動脈瘤の閉塞を併用した共立動脈瘤の塞栓術を行う場合.以下の点に注意する必要がある。まず.VADA破裂の発症と進行が速いため.術前のバルーン閉塞試験が困難であり.術中画像診断と椎骨動脈の一時的バルーンブロックで十分に評価を行い.特に以下の点に注意して行う場合がある。]（i）健全椎骨動脈と後交感動脈の発達：バルーンで病変部を塞ぐと.その部分が (ii) 病変部側のPICAの関与の有無と.そのPICAと共立動脈瘤の位置の関係。 (2) 病変部側のPICAが巻き込まれているかどうか.巻き込み動脈瘤との位置関係：巻き込み動脈瘤がPICAの近位にあるか.PICAの遠位にあるか.PICAを巻き込んでいるかの3条件を含む。 (3) PICAが冒されている場合の術後虚血の重度を決定するために.病変部の側のAICAとSCAの厚さ.PICAのミミズ分枝と連絡しているかどうか。 VADAがPICAの近くに位置する場合.閉塞後は対側の椎骨動脈からPICAに供給され（図1）.PICAより遠位に位置する場合は近位椎骨動脈から供給される。注意すべきは.動脈瘤腔がスプリングコイルであまり密に充填されていないことが望ましいことである。 なお.内腔はあまり密に詰める必要はなく.スプリングリング充填の破れが大きくなることによる間質部の破裂を防ぐために緩く詰める程度であるが.近位椎骨動脈は下流の流れが間質層に与える影響を防ぐために密に詰める必要がある。 また.前脊髄動脈などの重要な分枝血管の閉塞の可能性も大幅に減少します。 また.PICAが関与するVADAの症例は.VADA治療の中でも最も困難なものの一つであり.ケースバイケースで対応する必要があります（図3参照）。 症例によっては.PICA起始部のバルーン保護により動脈瘤内腔の部分的閉塞を行い.PICA開口部の開存性を確保するとともに対側のVA逆流による血液供給を補い.最終的に再破裂と出血の可能性を低減し.ある程度の自己治癒を可能とすることが経過観察により確認されている［15］。PICA幹を包囲する動脈瘤はまれではあるが管理困難で.PICAの閉塞が通常の予想より忍容性が高いとする報告が稀ながらあるものの.ほとんどの学者によればPICA閉塞により約2/3に術後出血を引き起こす可能性があるとされている［15］。 PICAの閉塞は約2/3の症例で術後の重篤な虚血性合併症を引き起こす可能性があることは多くの著者が認めているため.この稀な症例では.たとえ緊急時でもPICAの犠牲は避けるべきである[16]。