小児の橈骨頚部骨折に対する弾性髄内釘打法の適用 Zhang Yapeng Li Yang Zhou Zhilin Sun Jun1 Department of Pediatric Orthopaedics, Anhui Children’s Hospital, Anhui Province, China [Abstract] Objective 小児橈骨頚部骨折に対する弾性髄内釘打法の適用について検討する． 方法 2008年1月から2010年4月までに小児の橈骨頚部骨折16例に弾性髄内釘打による内固定術を行った。 結果 16例すべて4～18ヶ月の経過観察を行い.すべて良好に治癒した。 結論 弾性髄内釘による小児橈骨頚部骨折の内固定は，信頼性が高く，低侵襲で，早期に機能復帰が可能であり，合併症もほとんどない．[キーワード】 小児.橈骨頚部骨折.弾性髄内釘.低侵襲弾性釘の小児への適用ZhangYaPeng LiYang ZhouZhiLin,et al.Departmentオブザイヤー 安徽省小児病院小児整形外科.合肥市.230051.中国 【抄録】 目的：弾性釘を探索すること。方法：2008年1月から2010年4月まで.小児16例の橈骨頚部骨折に対して弾性釘による内固定を行った。結果：16例経過観察.経過観察期間4～18ヶ月.治癒は全て良好であった。本研究では，小児橈骨頚部骨折に対する内固定術の成績は信頼性が高く，低侵襲性で早期に機能回復活動が得られ，合併症が少ないという特徴を見出した．Key words】 子供；橈骨頚部骨折；弾性釘；低侵襲 Author Affiliation：Anhui Provincial Children’s Hospital, Department of Orthopaedics. 1はCorresponding Author。 小児の橈骨頚部骨折は.臨床の場でしばしば見られるもので.X線写真では「crooked cap」パターンで骨折または骨端が写っています。 O′brien型[1]のⅡ.Ⅲ度変位（30度以上）の骨折では.従来の整復法では良好な整復が困難で.外科的治療では合併症が多く.内固定が困難で.再変位が容易である。 2008年1月から2010年1月までに，小児の橈骨頚部骨折16例に軟性髄内釘打術を施行し，良好な治療成績が得られた． 1 臨床データ 1.1 一般データ このグループの16症例は男性8名.女性6名で.最年少は5歳.最年長は16歳であった。 最年少は5歳.最年長は16歳で.左側が10例.右側が6例であった。 O′brien分類によると.中程度の骨折が9例.重度の骨折が7例であった。 尺骨複合骨折1件.内側上顆骨折1件.橈骨神経損傷2件であった。 子供を仰臥位にさせ.橈骨遠位端線条突起（橈骨背側）の上2cmのところに長さ約2cmの縦切開を行った。 髄腔用器具は.切開部の近位端から骨皮質に対して垂直に挿入し.ゆっくりと回転させながら橈骨の長軸に対して45°で入り.そのまま皮質内を下方に.橈骨遠位骨端板を傷つけないように注意しながら剥離感をもって髄腔に進入させます。 髄内釘をインサーターに装着し.可撓性釘を骨折端のレベルまで導入し.Cアームマシン監視下で.必要に応じて経皮的kerf pryingと再ポジショニングを補足しながら.closed reductionにより骨折の一部または全部の縮小を行う[2]。 その後.CアームX線で示された骨折の近位端に釘の先端が引っ掛かり.橈骨頭の軟骨下に到達することを確認しながら髄内釘を挿入し.釘を回転させて骨折の位置を変え.CアームX線下で近位髄腔内の釘の先端の位置を確認する。 最後にプロペラを軽く叩いて髄内釘を固定し.余分な髄内釘を切断し.切開部を縫合します。 手術後，石膏装具で外固定し，肘を70°から90°の中立位で屈曲させた． 1.3 術後の処置：感染予防のため抗生物質を定期的に投与し.術後3-5週目にギプスを外して機能訓練を行った。 2 結果 2.1 有効性評価基準 橈骨結節は.Metaizeau の評価基準[3]に従って評価された。 再手術の基準.a)良好：解剖学的再配置.b)良好：傾き20°未満.c)良好：傾き20°～40°.d)不良：傾き40°以上。 後期成績基準.a)良好：運動制限なし.b)良好：屈曲・伸展または前腕回内・回後20°未満.c)良好：屈曲・伸展または前腕回内・回後20°～40°.d)不良：屈曲・伸展または前腕回内・回後40°を超える制限。 2.2 結果の評価 この16例のグループにおいて.術後のX線検査では.11例が良好.5例が良好であり.いずれも解剖学的位置または解剖学的位置に近い位置が得られている。 いずれの症例も切開部の感染はなく，術後のX線検査では3-4週で臨床的に骨折の治癒が確認された． 4～18ヶ月の経過観察で.橈骨頭骨端の早期閉鎖.虚血性壊死.尺骨橈骨癒合はなく.関節周囲の異所性石灰化もない良好な症例が11例.5例であった。 典型的なケースを下図に示します。 図 9歳男児の術前・術後レントゲン写真 3 考察 近年.新しい材料や技術の絶え間ない改良.低侵襲の概念や技術の開発により.小児の骨折を低侵襲手術で治療するケースが増えており.特に小児の四肢の不安定骨折に対しては.髄内固定が広く受け入れられています。 弾性安定髄内釘（ESIN）は.1970年代後半にフランスのJean Prevotによって初めて報告されました[4, 5]。 術者は骨折の特徴に合わせて髄内釘をあらかじめ曲げ.骨折の位置変更をしながら2点以上の固定を実現し.骨折端は縦方向に微動させてかさぶた形成を促進することができるので.弾性安定髄内釘は子供の骨折の治療に適した低侵襲な方法であるといえます。 3.1 小児橈骨頚部骨折の治療では.軟性髄内釘は整復と固定の両方に使用できます。 小児橈骨頚部骨折は肘の関節内骨折なので.できるだけ解剖学的あるいは解剖学的に近い整復が必要で.そうしないと肘の屈伸と前腕回旋に影響が出る可能性があるからです。 橈骨頚部の変位が軽度の骨折では.一般的に整復すると安定しますが.橈骨頭の傾斜が60°以上の骨折や肘関節の脱臼を伴う骨折では.橈骨頚部の外側縁が程度の差こそあれ埋没・圧迫され.関節周囲の関節包が裂けて破壊されて.整復後は本来の橈骨頭の支えが失われてしまうことが多いようです。 現在.臨床治療では.経皮的なこじ開け外固定.経皮的なこじ開け内固定.切開外固定.切開内固定などが主に行われていますが.手術後.単純な外固定は再変位する可能性があり.さらに.こじ開け針による内固定の操作が難しく.術後の橈骨頭虚血壊死を起こしやすくなっています。 釘の先端を骨折遠位端に引っ掛け.回転させながら整復します。 弾性釘の頭部が湾曲しているため.釘の挿入と骨折近位端の固定が容易で再変位が起こりにくく.閉鎖骨折の整復の成功率が高く.より確実な整復が可能になります。 3.2 小児橈骨頚部骨折治療における柔軟髄内釘の利点 a) 最小侵襲法に適合しており.骨端の小さな切開だけで済むため.侵襲が少なく.手術が容易で傷跡も少ない b) チタンの柔軟髄内釘は.骨折の軸方向変位.並進.回転をよりよく制御でき.骨折を生体内で安定状態に保ち.早期活動にも十分な安定性が得られ.関節硬化や筋肉などの合併症を回避することができます。 c) フレキシブル髄内釘は.骨内血液供給を阻害する髄内ドリルを使用せずに髄腔方向に通すことができ.骨折部位の骨膜や血腫を切開せず.骨折ブロックの血液供給へのダメージを避け.骨折の自然治癒を促進することができるものである。 このグループでは.術後3～4週間で橈骨頚部骨折が骨スカブを通過することが確認され.切開・整復法にありがちな橈骨頭の虚血壊死とその後の吸収という予後不良を避け.患者・術者ともに容認できないこと.d）切開により骨折端が露出しないため感染率が低いこと.e）骨折治癒後の内部固定は切開と皮下摘出をしなければ除去できないため時間・コストの短縮になることです。 3.3 術中の注意事項 a) 手術前にフィルムをよく読み.骨折の変位方向を明確にし.再配置を計画すること b) 開口部は骨端板を傷つけ.骨の正常な発育に影響を与えないこと c) 骨折の再配置と髄内釘の内固定は一回の成功を目指し.必要ならこじり.再配置が可能で.繰り返し後退すると骨折の近接端がくぼみ.固定の信頼性が低くなります d) 弾性釘の角度は術中適切に調整することが可能です。 爪の先端の角度は手術中に適切に調整することができますが.一般的には術中の再ポジショニングと固定を容易にするために元の曲率を少し小さくします。e）爪の尾部の処理：偽嚢を避けるために.長すぎない程度に骨の窓の外に残し.時には局所の皮膚刺激と感染を引き起こすことがあります。 参考文献】 ［1］ JI Shijun, PAN Shaochuan, WANG Jimeng, ed, [Pediatric Orthopaedics] Chapter 17 Section 10 Fractures of Radial Neck 1992 ed. [2］ 原著 Lynn T. Staheli 潘少川主译［实用儿骨科］ 第11章 三十六桡 2007年译［3］Metaizeau JP, Lascombes P, Lemellel JL, etc. 変位した患者の減量と固定術 橈骨頚部骨折に対する閉鎖式髄内ピンニング法 [J].J Pediatr Orthop, 1993, 13(3): 355360. [4] Prevot J, Lascombes P, Ligier JN.The ECMES ( 小児四肢骨折における骨接合法（Centro Medullary Elastic Stabilising Wiring）原理.大腿骨への適用.250例について 1979年から追跡調査した骨折[J].Chirurgie, 1993, 119(9): 473476. [5] Huber RI, Keller HW, Huber PM, et al.柔軟性髄内釘打法としての 小児における骨折治療[J].J Pediatr Orthop, 1996, 16(5):602605.