瞼板の構造異常や分泌物の性状異常など.さまざまな瞼板の異常の総称で.瞼の炎症や涙の不安定さなどの眼表面疾患.その中でも後眼瞼炎や脂質欠乏性ドライアイ( 脂質涙液欠乏症（LTD）。 これらの疾患は生命を脅かすものではありませんが.持続的な眼の不快感は患者さんのQOLに大きな影響を及ぼします。 MGDの治療は.従来.眼瞼衛生.温湿布.瞼マッサージ.栄養療法.ホルモン剤.抗生物質などが中心でしたが.近年.理学療法.免疫調節.環境調節などの新しい進歩や.抗生物質治療のメカニズムに新しい発見があります。 本稿では.MGDの処理について概説する。
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I. 瞼板の解剖学的および生理学的特性
瞼板腺は.瞼板内に垂直に分布するメタプラスティックな管状の小水泡性皮脂腺で.開口部は睫毛包のすぐ後ろの瞼板縁に位置しています。 上まぶたには約30～40個.下まぶたには約20～30個の瞼板があります。 その分泌物の主な働きは.涙液膜の最外層の脂質層を形成すること.涙液膜の皮脂汚染を防ぐこと.涙液膜の安定性を保つこと.涙の蒸発を防ぐこと.睡眠時の閉瞼スリットを塞ぐことである。 まぶたの腺からは断続的に分泌され.その損失は主にまぶたの縁の皮膚とまつげから.涙の液相が拡散していくのです。 瞼板小胞による脂質の合成と排泄.および涙液の形成過程は.神経.ホルモン.血液供給の要因に影響されます。 さまざまな研究により.瞼はアンドロゲン標的器官であり.アンドロゲン不足は瞼の機能異常につながることが示されています。
MGDの基本概念.分類.疫学
MGDは通常.管状上皮の過角化と分泌物の濃縮凝固による二次的な瞼板の閉塞によって引き起こされます[1-2]。 瞼道の閉塞は.瞼の分泌物の濃縮.蓄積.時には併発を引き起こします。 これが最終的に涙の脂質層の異常を招き.ドライアイを引き起こすのです。
MGDの分類はいくつかありますが.いずれも広く受け入れられているわけではなく.最も言及されているのは閉塞性と分泌過多の2つの分類です。 2002年.後藤らは先行研究から「非炎症性瞼板機能障害」という概念を導入した[4]。これは.非炎症性.非閉塞性の瞼板機能異常のうち.瞼板分泌物の性状の変化のみを呈し眼脂の性状を変化させるというものである。 非炎症性.非閉塞性の瞼板機能障害で.分泌物の性状の変化と眼表面の不快感のみを呈するものである。 MGDの診断基準は一つではありませんが.腺房形成不全.瞼の縁と開口部の異常.瞼の分泌物の量と質の変化の兆候があればMGDと診断するに十分であり.分類内のどこに該当するか.他の合併症があるかどうかを判断するためには.さらなる検査が必要です。
MGDは.まぶたの非常に一般的な慢性疾患です[1].[5]。 誤診率も高く.臨床医からの評価も低い。 MGDはドライアイと密接に関連しており.蒸発性ドライアイ（LTD）の主な原因となっています。一方.MGDはATDと関連していることが多く.共通の徴候や症状を呈します[6]。
III. MGDの処理
MGDの原因はまだ完全に解明されていないため.治療法は対症療法が中心で.効果が不正確であったり.長期的な治療効果が得られないなど.より良い治療法の模索が続けられているのです。 近年.理学療法.免疫調節.環境調節などの新しい進歩があり.抗生物質治療のメカニズムにも新しい発見がありました。
(i) 基本的な処理
1.まぶたの衛生と温湿布
まぶたの衛生管理と温湿布が最もよく使われる治療法です。 まぶたの温湿布は.まぶたの局所血流を増加させ.まぶたの腺の脂質を溶かし.涙液膜の脂質層の安定性と均質性に貢献し.MGD患者の刺激を緩和することができます。 瞼縁洗浄は.瞼道の開口部を塞ぐ瞼縁のゴミや固まった分泌物を除去し.外瞼開口部の閉塞を軽減し.ブドウ球菌性および脂漏性眼瞼炎に対する一般的な治療でもある。7.8］MGDは慢性疾患なので.瞼の衛生と温湿布を長期にわたって継続する必要があります。
これまで.医師は患者にベビーシャンプーによるまぶたの洗浄を勧めることが多かったのですが[9].論理的にはベビーシャンプーには遊離脂肪酸による炎症や涙液膜の損傷を悪化させるケン化作用があり.顔への使用は認められていないため.広く臨床で使用することは勧められないと指摘されています[10]。
2.眼瞼下垂体マッサージ
眼瞼下垂症は簡単で便利であり.患者が自宅で行う一般的な物理療法である。 Thygeson [11]によって初めて提案され.半世紀以上にわたって使用されている。 人差し指の前側で瞼縁を回転させるように動かすか.人差し指で瞼縁を内眼角から外眼角に向かって擦るようにして行います。 これは.通常.まぶたに温湿布を貼った後に行われます。 ソロモンJD[12]らは.温湿布と瞼板のマッサージによって角膜の物性が変化し.一過性の霧視を引き起こすことを発見しました。 そのため.自宅でふた腺マッサージを行う場合は.ご家族の方の指導を受けることが望ましいとされています。
3.眼瞼下垂症（がんけんかすいしょう
眼瞼下垂症は通常.病院で行われ.表面麻酔を使用する必要があります。 これは.結膜嚢の表面麻酔後に左手で瞼を回し.親指で瞼の皮膚側に圧力をかけながら.右手で結膜側のガラス棒や綿棒を瞼の縁に向かって瞼のフォルニクスに当てて.瞼腺口の閉塞を解除して瞼腺分泌物を絞り出します。 中国では.瞼板圧迫術を行った閉塞性MGD患者のほとんどが瞼板の開口部を確保し.眼球の不快感を有意に緩和したとの研究[13]がある。 眼瞼下垂症は瞼板の閉塞を解消するのに有効ですが.手術は表面麻酔で行われるため.大きな痛みを伴い.治療後に急性結膜炎や結膜下出血を起こす患者さんもいらっしゃいます。
(機器支援理学療法
1.アイヒーター
最近では.使い捨ての加熱式アイマスク（商品名アイウォーマー.花王株式会社.東京）[14]や水蒸気ヒーター[15]（商品名温湿風装置）などのアイヒーターが販売されていることが報告されています。 使い捨ての加熱式アイマスクは.アイマスクの形に加工され.中に含まれる鉄が酸素を含む水に触れると水酸化鉄に酸化され.熱と水蒸気を発生させて燻蒸や熱を加える原理になっています。同様に水蒸気ヒーターは.サーモスタット付きの断熱鋼板とゴムパッドをゴーグルの形に加工し.ゴーグル底に200mlの水を入れられ.水の温度調節で連続的に水蒸気を発生させるものであります 松本洋一[15]などの専門家は.水蒸気ヒーターとタオルを用いてまぶたを温める前向き比較研究を行い.どちらのグループも眼表面症状を改善し.実験グループは10分以内に眼表面温度の著しい上昇を達成し.涙液の脂質層の厚さの増加と涙液分解時間（BUT）の延長をもたらしたことを明らかにした。 一方.対照群のBUTは変化せず.2週間後の涙液の脂質層の厚さの増加は.実験群より少なかった。 これは.水蒸気ヒーターの優位性を示しています。
新しいデバイスは.効果的ではあるが.その応用にはまだ大きな欠点がある。 例えば.まぶたの皮膚表面から結膜表面に熱が伝わる際に熱損失があり.まぶたの組織は比較的断熱性が高いため[16-17].熱伝達の効率が悪くなる。
2.新規熱力学的処理装置について
この装置は.まぶたの内側から直接熱を与えながら.まぶたの腺に圧力をかけ.目に負担をかけないようにする初めての方法であり.従来の方法よりも効果的な治療法です。 装置は.アイリッドヒーターとアイカップから構成されています。 眼球の型のような形状のアイリッドヒーターは.表面に断熱材を含む凹面があり.強膜に密着して角膜や眼球表面への熱伝達を防ぐ。 凸面側には精密ヒーターと複数の温度センサーを搭載し.上下のまぶたのすべてのまぶたの腺内を12分で1回で加熱することができます。 カップには膨張可能な気嚢があり.強膜レンズを眼球に組み込みながら.瞼板を開口部に向けて圧迫することで.瞼板の分泌を促進しながら瞼板を加熱します。2010年.Donald R [18] らは.MGDの治療にLipiFlow thermokinetic device（Tear Science社製）を報告しましたし この装置を臨床的に評価した。 LipiFlowはすでに欧州で使用されており.現在.米国食品医薬品局（FDA）の承認を受けている。
3.瞼板のニードルランシング
2010年.Maskin SL [19]は.ブロックを解除するために腺にアクセスする最初の物理的方法を用いた。 O-MGDの患者25人が瞼板鍼治療を受け.16％が涙点滴など他のドライアイ治療を受けている。 塞ぎます。 その結果.96％の患者さんがすぐに効果を実感し.4週間の治療で100％の患者さんが効果を実感し.80％の患者さんが1回の蓋の探査で効果を実感しています。 11ヶ月の経過観察後.副作用は認められませんでした。 瞼板に安全にアクセスし.良好な結果を得ることができることは.瞼板の病態生理・病態を探る上で重要である。
(iii) 薬物療法
理学療法が十分に有効でない場合.局所および全身性の抗生物質療法が必要となります。 主な薬剤はテトラサイクリン系.ドキシサイクリン系.ミノサイクリン系です。
1.テトラサイクリン系抗生物質
テトラサイクリン系抗生物質（テトラサイクリン.ドキシサイクリン.ミノサイクリンなど）は.炎症反応を抑え.瞼腺分泌物中の遊離脂肪酸やグリセリドなどの有害成分を減少させることができます。 また.テトラサイクリンおよびその類縁化合物には抗MMP作用があり.MMP.サイトカインを阻害するため.炎症.免疫調節.細胞増殖.血管新生に影響を与えることが研究で明らかにされています。 眼科疾患の治療におけるテトラサイクリン系の使用は.まだ始まったばかりである[20-22]。
2.マクロライド系抗生物質
テトラサイクリン系と同様に.マクロライド系にも抗菌作用と抗MMP作用がある。 2008年の研究[23]では.後眼瞼炎患者に対してマクロライド-アジスロマイシン（1%）点眼薬を投与したところ.瞼腺分泌物の質が有意に改善し.瞼の赤みなどの症状が有意に緩和されたことが示されています。2010年には.Gary N[24] らにより.マクロライド-アジスロマイシンを併用した 2010年.Gary N [24]は.1％濃度のアジスロマイシン点眼薬（Inspire Pharmaceuticals, Daramu, New Caledonia）を投与したMGD患者22名について.4週間後に採取・分析した瞼腺脂質の相転移温度の変化を見いだしました。 相転移温度が低いことは.瞼板の脂質の移動度が高くなる指標の一つである[25]。 したがって.本研究は.アジスロマイシンが眼瞼痙攣の症状を.眼瞼腺の脂質のコンフォメーションを改善し.眼瞼腺の可動性を高め.腺管の閉塞を解消することによって改善することを実証した。
3.N-アセチルシステイン(NAC)
NACは.天然のL-システインのアセチル化誘導体で.粘液質の抗酸化物質であり.様々な炎症性代謝経路に影響を与え.細胞内の酸化還元状態を調節するとともに.抗角化細胞増殖作用がある。 NACは.その粘液溶解作用と抗コラーゲン溶解作用により.角結膜乾燥症候群や糸状角膜炎などの角膜疾患の治療に眼科クリニックで成功裏に使用されています。Akyol-Salman IらによるMGDにNACと防腐剤を含まない人工涙液のみを用いた前向き対照研究では.NAC投与群の平均シルマー点数が対照群と比べて著しく改善されることが明らかにされています。 は.対照群に比べ.眼そう痒症の症状を有意に改善することができました[26]。
(iv) 免疫調節
2004年には.グルココルチコイドと0.05%のシクロスポリンA点眼薬で.炎症性MGDと他の薬剤に反応しないMGDを治療するという心強い試みがなされました[27]。シクロスポリンAは.T細胞の活性化を開始する特定の核タンパク質に結合し.T細胞によるIL-2などの炎症性サイトカインの産生を阻害することで免疫介在プロセスを中断し.グルココルチコイドは炎症性サイトカインやケモカインの産生を抑制し.MMP（プロスタグランジンなど）などの脂質メディエーターの合成を抑え.細胞接着分子の表現を低下させてリンパ細胞のアポトーシスを刺激します [28]．
Rubin M と Rao SN [29] は.シクロスポリンで治療した MGD 患者が.症状および涙液破裂時間などの客観的指標に改善を示したことを発見しました。 そのため.シクロスポリンは.衛生的なケアと理学療法によって瞼腺の閉塞が解除されたときに.炎症を抑えるために適用することができます。 副腎皮質ホルモン外用剤は.ドライアイの治療や炎症反応の抑制に有効ですが.副作用を考えると短期間しか使用すべきではありません。
(v) アンドロゲン療法
瞼腺にはアンドロゲン受容体があり.全身の他の皮脂腺はアンドロゲンに感受性がありません。 抗アンドロゲン療法は.瞼腺の分泌機能を改善することが示されています。 性ホルモンのレベルが異常な患者において.アンドロゲンは瞼板の構造を改善し.脂質層の質を向上させることができます[30-31]。 しかし.アンドロゲンの全身投与は重大な副作用があるため.アンドロゲン局所投与がMGDの治療法として評価されています。
(vi) 栄養面でのサポート
MGD患者の症状の1つはTFLLの変化であり.脂肪酸摂取の補充は理論的に瞼分泌物の性質を改善する可能性があります。w-3 FASおよびw-6 FAS必須脂肪酸サプリメントは.MGD患者の症状改善のために市販薬として使用されています[32]。
w-3 FASは.ヒトの成長発育に必須の栄養素であり.w-3 FASとw-6 FASは同じ酵素に結合して競合し.最終的に酵素によってそれぞれプロスタグランジン（PGE 3）.ロイコトリエン.PGE 2とロイコトリエンに触媒されて抗炎症作用があることが分かっている。 BY Marian S. Macsai MD [33] は.プロスペクティブ無作為プラセボ対照試験において.w-3栄養補助食品の投与が.赤血球および血漿中のw-3およびw-6のレベルを低下させ.眼瞼腺から分泌される脂質の飽和脂肪酸含有量を低下させ.OSDIスコア.TBUTおよび脂質の質を全体的に改善したことを実証した。 リン脂質.飽和および不飽和脂肪酸.トリグリセリドなどの脂質を含む人工涙液の使用もMG D患者の治療で試みられており.中程度に満足のいく結果が得られています。
(vii)涙点塞栓症[34]（るいせんそくせん）。
2003年.Eiki Gotoらは.17人の涙液欠乏性ドライアイ患者の治療前後の涙液点閉塞（PO）の動態を分析し.POが有意に脂質 このことから.脂質膜の性能は涙液の量にも依存することが示唆されます。 これらの研究により.脂質膜と涙の水層との相互作用について新たな知見が得られた。
(viii) 環境規制
砂漠などの低湿度環境.空調の効いた室内.機内の高温にさらされると涙の蒸発速度が速くなるため.これらの環境を避けることでドライアイの症状が軽減され.人工涙液の使用量も減らせると考えられています。 水様性／粘液性卵類似物質は.MGDの治療において最もよく使用される人工涙液であり.患者の症状を改善し.眼球表面全体に瞼板脂質を均一に分布させることを促進します。
IV. まとめ
MGDは.瞼板腺から分泌される脂質の組成および機能の変化を伴う.一般的な臨床症状です。 従来のアプローチは対症療法のみでしたが.近年は発症メカニズムを探る新しい治療法も増えてきており.一定の成果を上げています。