慢性硬膜下血腫は.頭部外傷後3週間以上経過してから出現するもので.硬膜とクモ膜の間にあり.包膜を有するものです。 小児および高齢者に発症し.頭蓋内血腫の10％.硬膜下血腫の25％を占め.両側血腫の発症率は14.8％と高率である。 頭部外傷が軽度であること.発症が緩やかであること.特徴的な臨床症状がないことから.誤診されやすい病気です。 受傷から発症までの期間は通常1〜3ヶ月で.文献上では最長34年まで報告されています。 (1) 原因と病態 慢性硬膜下血腫は.軽度の頭部外傷の既往がある症例の大半で.特に高齢者で前頭部や後頭部の力が加わり脳組織が頭蓋内で動きやすくなると.脳表面から上矢状静脈洞に収束するポンティン静脈が断裂し.その後.損傷した静脈洞やくも膜顆粒.硬膜下水腫からの出血が起こりやすいとされています。 非浸潤性慢性硬膜下血腫は非常にまれで.動脈瘤.血管奇形または他の脳血管疾患に関連している可能性があります。 慢性硬膜下血腫拡大の原因として.血腫腔内の高浸透圧のメカニズムなど多くの仮説があったが.現在では否定されている。 現在.ほとんどの研究が.血腫拡大の要因は.患者の脳の萎縮.頭蓋内圧の低下.静脈緊張の増大.凝固機構の障害に関連していることを示しています。 小児の慢性硬膜下血腫は両側性で.多くは出生時の外傷.頻度は低いが出生後の頭蓋内損傷に起因し.一般に生後6ヶ月までの小児で最も発生率が高く.その後減少するが.外傷だけが原因ではない。 出血源は通常.脳表面の橋静脈の破裂による上矢状静脈洞への流入ですが.非外傷性硬膜下血腫の場合は.全身性疾患や硬膜血管の透過性変化を伴う頭蓋内炎症の結果である可能性があります。 慢性硬膜下血腫の病態は.占拠作用による頭蓋内圧の上昇.局所脳圧.脳循環障害.脳萎縮・変性.てんかんの40％発生などが主な原因である。 長期間の血腫では.血管塞栓.壊死.結合組織の変性により包膜が石灰化し.脳組織の圧迫が長引き.てんかんの促進や神経障害の増悪につながることがあります。 再出血による内皮の破裂で皮質下血腫が形成されることも報告されている。 (2) 症状と徴候 慢性的な頭蓋内圧亢進.神経機能障害.精神症状が主な症状で.多くは頭痛.脱力感.知能低下.軽い片麻痺.眼底水腫などで.時にてんかんや脳卒中様発作を起こすこともあります。 高齢者では.認知症.精神異常.錐体束陽性徴候が多く.頭蓋内腫瘍や正常頭蓋内圧水頭症と混同しやすく.小児では.眠気.頭蓋拡大.頭頂膨隆.外反母趾.痙攣.網膜出血が多く.水頭症と類似していることがあります。 またはなし.グレードⅡ：方向感覚不良または錯乱.軽度の片麻痺などの神経学的障害を伴う.グレードⅢ：木の硬直.痛み刺激に対する反応が適切.片麻痺などの重度の神経学的障害を伴う.グレードⅣ：昏睡.痛み刺激に反応しない.脱頭蓋または脱皮質状態である。 (3) 診断と鑑別 頭部CTでは.血腫の形態からだけでなく.血腫の密度の段階からその形成時期を推定することができます。 血腫の平均年齢は.高密度で3.7週.低密度で6.3週.等密度で8.2週です。 また.CTがアイソインテンスである場合.MRIの方が有利であり.血腫か胸水かの画像識別が良好である。 慢性硬膜下浸出液.半球空間占拠性病変.正常頭蓋内圧水頭症.脳萎縮症との鑑別が必要である。 (4) 治療と予後 外科的治療： 1.低侵襲血腫除去 2.ボアホールまたはコーンホールによる洗浄・ドレナージ 3.前方硬膜下穿刺（小児の場合） 4.慢性硬膜下血腫除去に対する骨フラップ開頭術 外傷が少なく.安価で成績良好.再発率が比較的低い低侵襲血腫除去が望ましいと考えられる。 手術成績は良好で予後はほぼ良好ですが.本疾患の再発率は3.7～38％と高いのが特徴です。 (5) 術後血腫の再発 再発の一般的な原因としては.高齢者の脳萎縮.術後の脳拡大困難.血腫包が厚く硬膜下腔が閉鎖できない.血腫腔から血栓が完全に除去できない.新鮮な出血による血腫の再発などがあります。 術後は低頭位で患側に寝かせ.水分を十分にとり.強い脱水剤を使用せず.必要に応じて低張液を補うこと.開頭して厚い包皮や石灰化を取り除くこと.血腫腔内に固形血栓がある場合や新鮮な出血がある場合は骨片や窓で頭蓋を開いて完全に取り除くことなどが望ましいとされています。 術後は.高位はドレナージチューブ.低位はドレナージを行い.密閉式のドレナージバッグ（ボトル）を接続し.腰椎穿刺または脳室から生理食塩水を注入する必要があります。