冠動脈硬化の素因について
冠状動脈硬化性心臓病（＝冠動脈疾患）は.そのほとんどが46歳以降に発症し.女性よりも男性に多く.脳労働者に多く見られる深刻な健康被害であり.栄養.仕事.社会環境が冠動脈疾患の発症に重要な役割を果たす。冠動脈硬化を誘発する主な要因は.遺伝.血清コレステロールの高値.高密度リポ蛋白（HDL）値の低値.高血圧.糖尿病.喫煙.肥満.A型行動様式.運動不足などである。
冠動脈疾患の臨床症状
冠動脈疾患の患者さんには症状が出ることがありますが.合併症がなければ.通常.明らかな兆候はありません。主な症状は.狭心症.心筋梗塞.不整脈.心不全.心臓突然死などです。
1.狭心症：狭心症は.冠動脈の血液供給不足.急性・一時的な心筋の虚血・低酸素により生じる臨床症候群である。発作性の前胸部圧迫痛を特徴とし.主に胸骨の後部に位置し.前胸部や左上肢に放散することがあり.陣痛時や感情的興奮時にしばしば起こり.数分持続し.安静または硝酸薬で緩和することができる。通常.異常な兆候はなく.ほとんどの患者は狭心症発作時に0.1mV以上のST-segment depressionを示す心電図を有している。
狭心症は.次の3つのタイプに分けられます。
労作性狭心症
自発性狭心症
混合性狭心症
2. 心筋梗塞：心筋の虚血が数時間以上続くと.心筋に重大な損傷を与え.心筋細胞が壊死することがあります。
3.不整脈：心筋虚血は様々な不整脈を引き起こし.特に心筋梗塞後には重篤な不整脈が発生することがある。徐脈と頻脈はともに心拍出量を低下させ.心不全を引き起こす可能性があります。心室頻拍と心室細動は患者さんの突然死の重要な原因です。
4.心不全 心筋の虚血と壊死は心臓の収縮力を低下させ.その低下の大きさは心筋梗塞の面積に関係します。左心室の約40％が損傷すると心原性ショックが起こることがある。心筋梗塞後の合併症として.中隔穿孔.乳頭筋破裂による僧帽弁閉鎖不全などがあり.急速に悪化して急性心不全になることが多い。
5.心臓突然死：成人の心臓突然死の90％以上が冠動脈疾患によるものである。原因は心室性不整脈.急性ポンプ不全.伝導障害.冠動脈スパズムなどです。虚血性心疾患で死亡する患者の半数は急性発症から1時間以内に死亡し.そのうち25％から35％は即死か発見時に既に死亡している。切迫した心臓突然死の正確な判断はできないことが多い。
冠状動脈性心臓病の診断
1.冠状動脈性心臓病の診断方法
臨床診断：典型的な病歴.症状.徴候と心電図の成績に基づいて.一般的に冠状動脈疾患を診断するのは簡単です。しかし.変型狭心症の場合は.急性心筋梗塞の発生に注意するため.臨床と合わせて動的心電図を詳細に観察する必要がある。血清酵素活性測定は.急性心筋梗塞の診断に有益である。
X線検査。ほとんどの患者で.左心縁の膨満感や大動脈弓の拡大.伸展.歪曲が示唆されることがある。狭心症発作時には.心拍が弱まり.肺血管は様々な程度のうっ血を示す。心筋梗塞では.これらの症状はより顕著になり.心臓まで著しく肥大する。心室壁腫瘍では.頂部の膨隆や逆脈動は限定的である。
③心エコー検査 心筋梗塞後の中隔穿孔.僧帽弁閉鎖不全.心室壁腫瘍形成などの合併症の発見.心機能評価に有用である。
選択的冠動脈造影.左心室造影。選択的冠動脈造影は.冠動脈の解剖学的および病理学的変化を示す重要かつ信頼性の高い方法です。主に冠動脈疾患とその合併症の診断.手術適応の選択.関連する鑑別診断を確認するために使用されます。重度の肝不全や腎不全.重度の難治性心不全.重度の不整脈.全身性感染症などの患者さんにはお勧めできません。冠動脈狭窄は.画像診断の結果によって4つのグレードに分類される。
軽度の狭窄：狭窄径が50％未満で.通常血行力学的な意義はない。
中等度狭窄：50％～75％の狭窄で血行力学的に有意な狭窄。
重度狭窄: 直径75%から99%の狭窄で.血行動態学的な意義がある。
完全閉塞。管腔の100％狭窄。
左室造影は選択的冠動脈造影の不可欠な部分である。X線フィルム上でLVの形態.大きさ.運動機能を観察し.LVポンプ機能全体と分節の異常を評価するために使用される。正常な左心室壁の心筋は.乳頭筋を含め.協調状態と呼ばれる拡張期の動きをする。
心室のあるセグメントの虚血により.収縮タイミングや収縮パターンの異常が生じた場合.セグメント（領域）性ジスキネジー（セグメント性非同調）と呼ばれる。
asynergy.hypokinesis.akinesis.deskinesis。
放射性核種心筋イメージング：イメージング法には.心筋血流イメージング.心筋灌流イメージング.心筋代謝イメージング.心筋受容体イメージング.心筋放射免疫イメージング.プロネクローシス心筋イメージング.低酸素性心筋イメージングがある。核医学画像は.解剖学的形態.心機能.心筋灌流.心筋代謝.心筋受容体.組織学的徴候に関する情報を提供することができる。
(6) 超高速 CT（UFCT）検査。UFCTのスキャン速度は通常のCTの数十倍で.動きのアーチファクトを排除し.心臓と冠状動脈の解剖学的構造を明確に示すことができ.心機能と心筋冠状動脈灌流を定量的に評価できるため.冠状動脈疾患の診断に重要な価値を持ち.冠状動脈バイパス移植後のフォローアップに使用することができる。
2.心筋梗塞後の合併症の診断
心筋梗塞の既往があり.突然の意識消失と呼吸停止.急激な血圧低下.心音聴取不能.心膜充満の徴候.心電図では短時間に洞調律または洞性徐脈を示し.各リードにおけるQRSの電圧が低く.心エコーで明確に診断することが可能です。
心室中隔穿孔：急性心筋梗塞の既往.突然の心機能低下.左右心室不全.肺水腫があり.胸骨左縁の第3.4肋骨間に完全収縮期の吹き荒れる雑音を聴取し.心エコー.右心カテーテル検査で明確に診断できる。
(iii) 心室壁腫瘍。急性心筋梗塞後の持続的心不全.心筋の持続的肥大.心尖部での心腫瘍の浮き上がり感や二重脈動.第3.第4心音を認めることがある.心電図では心筋梗塞後の変化が認められる。二次元心エコー検査では.左心室の局所運動の減少または欠如.心室壁の菲薄化.矛盾した運動.時に付着血栓が見える；左心室 左心室壁腫瘍部の運動の減少または欠如.心室壁の菲薄化.外への拡大.内層における海綿状構造の喪失が見られ.壁血栓の兆候が見られることがある。
僧帽弁閉鎖不全症 急性心筋梗塞後.突然の心原性ショックで肺水腫を起こし.急速に病状が悪化する。心尖部に風を切るような収縮期雑音を聴取し.初期から中期にかけて大きくなるが.乳頭筋が完全に破れ.重度の僧帽弁閉鎖不全により心機能が極度に低下すると心尖部の雑音がない場合もあり.第3心音を認めることもある。X線単純撮影で肺水腫の徴候がある。心エコー検査で病変を明らかにできる 心エコー検査で病変の性質と範囲を明らかにし.必要に応じて心臓カテーテル検査を行うことができる。
冠動脈疾患と他の疾患との鑑別
1.胸骨部に痛みを生じる他の心臓病との鑑別：心臓弁膜症.心膜炎.大動脈縮径動脈瘤.大動脈洞瘤破裂.心血管神経症状など
2. 胸部不快感の原因となる非心臓疾患との鑑別：慢性腎炎.食道炎.食道裂孔ヘルニア.消化性潰瘍.胆石症.胆嚢炎.帯状疱疹.頸椎症.肋軟骨炎.非特異的胸壁痛など。
冠状動脈性心臓病の治療
1.冠状動脈性心臓病の治療方法
内科的治療：狭心症の誘発因子の除去.抗狭心症薬の投与.インターベンション治療.高気圧酸素治療.体外循環療法.運動療法など。
外科的治療：冠動脈形成術.冠動脈内皮剥離術.レーザー心筋再灌流術（TMLR）.冠動脈バイパス術（CABG）.心筋梗塞後合併症の治療などを含む。
2.よく使われる抗狭心症薬とその薬理作用および使用原理
硝酸薬：ニトログリセリン.硝酸イソソルビド（心臓性疼痛）.硝酸イソソルビド（倫敦新康.長時間作用型心臓性疼痛治療）などがよく使われます。薬理作用としては.静脈の拡張.心臓の前負荷の軽減.心室充填圧の軽減.拡張期の冠状動脈灌流の増加.血管平滑筋の弛緩.血管緊張の軽減.側枝と伝達血管の痙攣の緩和.血管壁におけるプロスタサイクリン（PGI2）の産生促進.トロンボキサンA2（TXA2）の血小板放出阻害.血圧低下.反射的に軽い心拍上昇の可能性.薬の冠状動脈内用 直接冠動脈を拡張する可能性もあります。
②βアドレナリン受容体遮断薬：一般的に使用されるのはアミノグルテチミド（アテノロール）.メトプロロール（ベタキソロール.メドキシン）.エスモロールなど。薬理作用としては.交感神経に対する心筋の興奮とカテコラミン反応の抑制により.同じ運動量でも心筋の酸素消費量が減ること.心拍数を遅くして血圧と心筋の収縮力を下げること.非虚血領域の抵抗血管収縮と虚血領域への血液供給を改善する血流再配分.拡張期冠状動脈灌流の増加.TXA2による血小板放出阻害が挙げられる。
カルシウム拮抗薬：一般的にはペルジピン（ニカルジピン）.ベラパミル.ジルチアゼムV（ヘペシン.テネルハート）.ニフェジピン（心臓痛.バイエルン）などが使用されています。薬理作用としては.体循環の抵抗を下げ.静脈を拡張させ.心臓への負担を減らす.冠動脈平滑筋の収縮を直接抑制し.冠動脈を拡張させる.心室壁の張力を下げ.冠動脈の灌流を増加させる。心拍数を遅くして心筋の酸素消費量を減らし.拡張期の冠状動脈灌流を延長する；虚血前後の細胞外カルシウムイオンの内向流を防ぎ.低酸素および再灌流初期の損傷から細胞を保護する；血小板凝集を抑制し.TXA2および5-hydroxytryptophanを減少させる；。TXA2や5-hydroxytryptamineの放出を抑える；心筋収縮力を低下させるが.薬剤によっては血管抵抗の低下による反射的交感神経興奮による心筋収縮力の増強で相殺することができる。
血小板抑制剤と抗凝固剤
アスピリン：血小板シクロオキシゲナーゼのアセチル化を阻害し.TXA2やPGI2の産生を抑制する。また.血小板TXA2の放出を阻害し.血管収縮や血栓を予防する。
パンセンチン：血小板のアデニルシクラーゼ活性を阻害し.環状アデニル酸レベルを増加させるため.血小板の凝集を抑制し血管を拡張させる。
デキストラン：血小板の接着を阻害することにより.抗血栓作用を発揮する。
ヘパリン：トロンビンの生成を抑制し.プロトロンビンからトロンビンへの変化を防ぐ。トロンビン活性を低下させ.フィブリン生成を抑制する。血小板の凝集・放出機能を抑制する。
ワルファリン（コミジン）。肝臓でビタミンKと関連するリポタンパク質との結合を競合的に阻害することができるため.肝臓がビタミンKを使ってトロンビノーゲンを合成したり.活性型凝固第II.VII.IX.X因子を産生するのを阻害することができます。
血液循環を活性化し.漢方薬製剤の滞りを解消する：心包薬.広胸薬.蘇合香薬.益心福寿丸.心通内服液など。
抗狭心症薬の使用原則は次の通りである。
労作性狭心症や心筋の酸素消費量の増加によって引き起こされるその他の狭心症には.β遮断薬を中心とした薬物療法を行います。安定狭心症に対しては.β遮断薬と血管拡張薬の併用が行われる。原発性狭心症に対しては.硝酸薬.カルシウム拮抗薬.β遮断薬.血小板阻害薬などを組み合わせて治療することが多い。狭心症の悪化に対しては.硝酸薬やカルシウム拮抗薬が用いられることが多く.狭心症発作が頻発する場合にはニトログリセリンの静脈内投与が継続されることもあります。
自然発症の狭心症では.カルシウム拮抗薬が主な治療薬となります。
労作性狭心症と自然発症の狭心症が混在し.冠動脈予備能が低く日常動作の負荷に耐えられない混合性狭心症では.β遮断薬が臨床的に重視される。冠動脈の収縮を防ぐために.カルシウム拮抗薬や硝酸薬を併用することが多い。冠動脈予備能が良好で一般的な活動に耐えられる人には.冠動脈血流低下による発作を予防するためにカルシウム拮抗薬や硝酸薬を使用し.必要に応じてβ遮断薬を追加することが多いようです。
3.冠動脈疾患に対するインターベンション治療
経皮的冠動脈バルーン拡張術および血管形成術（PTCA）。
適応は 適応：比較的孤立した不完全閉塞で.石灰化せず.分岐部でもない.難治性狭心症の原因となり.虚血の客観的証拠があり.CABGの適応となる単枝.複枝.三枝病変；CABG後の冠動脈橋の二次狭窄で.難治性狭心症となり.虚血の客観的証拠がある；急性心筋梗塞に対する血栓溶解療法後にPTCAが高い可能性を持つ狭窄があった場合。
難治性狭心症で心筋虚血を示す3ヶ月以内の完全閉塞のもの；生命を脅かす虚血を示す左主幹部狭窄でCABGに適さないもの；難治性狭心症で解剖学的に比較的適した場所に複数の血管病変を有するがCABGに適さないもの。
PTCAが不適切な条件：冠動脈の痙攣.複数のびまん性冠動脈病変.冠動脈の狭窄が50未満.左主狭窄または「最後の血液供給血管」の狭窄.1本の冠動脈がPTCAによって閉塞すると心原性ショックに至る多枝病変.3ヶ月以上の慢性完全または亜完全閉塞病変 3ヶ月以上の慢性完全または亜完全閉塞病変.凝固異常など。