I. PHNの診断
(i) PHN の定義
帯状疱疹後神経痛の定義については.文献上では賛否両論があります。 DworkinとPortenoyは帯状疱疹の痛みを急性期.亜急性期.慢性期の3つに分けることを提案し.多くの学者がこれを受け入れている。 急性期：帯状疱疹急性痛（発疹出現から30日以内に生じる痛みと定義）.亜急性痛：急性期から3ヶ月未満持続する痛み.慢性期（PHNなど）：急性期から3ヶ月以上持続する痛み（発疹出現から4ヶ月後など）と定義しています。 この病期分類法は.国際慢性疼痛症候群分類学会の急性痛と慢性痛の時間間隔の区分や.PHNの慢性疼痛症候群としての定義と一致する傾向にある[2,3]。 国際的なガイドラインでは.この病期分類にNRS≧3スコアを追加することが推奨されている[3]。
(ii) PHNにおける病態生理の変化
PHN患者は.末梢神経終末から中枢神経系に至るまで.様々な病態生理学的変化を起こしている[4]。
1.末梢の変化
光学顕微鏡で見ると.PHN患者の後根神経節では.病変の段階で.炎症反応.細胞減少.コラーゲン沈着.瘢痕形成が見られる。 末梢神経における炎症反応は数週間から数ヶ月間持続し.脱髄.退行性変化.さらには硬化に至ることもある。
2..中央の変化。
また.PHN患者には.脊髄後角の著しい退行性変化が認められる。 画像診断や剖検では.PHN患者では脊髄後角が萎縮していることが分かっており.この現象が脊髄の炎症反応の直接的な結果なのか.シナプス結合による変性変化なのかは不明である。
(iii) 考えられる痛み発現のメカニズム
帯状疱疹後神経痛のメカニズムとして考えられるのは.末梢性.中枢性.免疫性のメカニズムに分けられます。
末梢のメカニズム
1. 傷ついた末梢求心性線維の異所性放電。 ヘルペスウイルスの急性期すなわち一次求心性受容体が損傷し.神経の完全性が損なわれ.その膜貫通型イオンチャネルの組成.分布.機能特性が変化し.異常な電気インパルスが発生し.自発痛として脊髄に伝わることが研究により確認されている。
2.神経細胞のインパルス信号のクロストーク現象。 傷ついた神経細胞や神経線維は脱髄により弱体化し.神経細胞や神経線維の興奮はしばしば隣接する神経細胞や神経線維に広がり.インパルスを繰り返すループを形成し.放電する神経細胞の数や周波数が常に増幅されて.侵害受容性過敏症が引き起こされます[5]。
3.交感神経による傷ついた神経細胞の興奮。
中枢機構。
1.脊髄後角ニューロンの感作。
2.脊髄抑制ニューロンの機能低下。
3.後角ニューロンの「芽生え」 [5］
4.中枢性感作 末梢求心性神経の減少は.適応機構として.また一次感覚神経数の減少に対する機能補償として.対応する中枢神経細胞の電気的活性の増加をもたらす。 中枢感作が確立されると.傷害を伴わない軽い刺激でも.AδとAβ線維のシグナル伝達を介して低閾値の機械受容性ニューロンを興奮させ.脊髄後角で痛みのシグナルを発生させることができるようになる。
免疫機構：PHN 患者では.末梢血 CD3 と CD4 が著しく低下し.CD8 が増加していることが研究で示されている。 CD3 と CD4 の著しい低下は.重度の自己免疫機能障害を引き起こし.CD8 レベルの増加は.集中的な免疫抑制効果を持つ。 したがって.PHNの発生は.患者の生体内のTリンパ球亜集団の機能低下と密接に関係していることが示唆される[6,7]。
(iv) PHN の臨床症状
急性期の発疹が治った後.病変部の皮膚はしばしば赤色.暗赤色または褐色に見えます。 これらの陰影が消えた後.灰白色の瘢痕が残ることが多い。 瘢痕化せずに激しい痛みが生じることもあります。 瘢痕部は通常.少なくとも痛覚過敏を示し.しばしば感覚を失うが.触覚への刺激によりしばしば顕著な表在組織痛（触覚誘発痛）が生じ.傷害刺激により痛みの増強（侵害受容性過敏）または触覚感受性の増強（感覚過敏）が生じることがある。
瘢痕部の痛みには.定常的な焼けるような.あるいは痛むような痛みと.発作的な電撃のような痛みの2種類がある[8]。 どちらの痛みも自然に起こることがあり.極端に軽い衣服の摩擦や.風が吹くなど.病変部の皮膚への刺激によって悪化することが多い。 皮膚に強い圧力を加えることで.かえって患者さんの痛みを軽減することができるかもしれません。 患者さんの中には.我慢できないほどのかゆみ.蟻地獄のような感覚.しびれるような感覚を表現される方もいます。 これらの症状は.衣服の接触刺激に加えて.運動や気温の変化.気分の変化などによって悪化することがあります。 長期にわたる慢性的な痛みは.再び治療を繰り返しても満足のいく結果が得られず.患者さんのQOLが著しく低下してしまうことがよくあります。
(v) PHN の診断基準
PHNは.主に病歴と痛みの特徴から臨床診断を行う。 PHNの診断は.帯状疱疹の明確な病歴があり.ヘルペスが治癒した後も病変部に有意な慢性神経障害性疼痛が残存し.その期間が3ヶ月以上であることで確定することができる[2,3]。 帯状疱疹後神経痛の診断は慎重に行うべきであり.痛みの原因として考えられる他のものを除外するために慎重な検査が必要です。
II. PHN の治療
(i) PHNに対する治療目標
PHNには特効薬や特異的治療法がないため.どのような治療法や包括的治療計画でも効果は限定的で.痛みを完全になくすことは非現実的です。 したがって.PHNの治療の臨床目標は.機能的活動を改善するために日中の痛みをコントロールすることと.睡眠を改善するために夜間の痛みを和らげることである[2]。
(ii) PHNに対する薬物療法
帯状疱疹後神経痛の治療には.薬理学的治療と非薬理学的治療があります。 薬理学的治療の選択肢は成熟し.2010年版の欧州神経科学学会共同グループ [9] のガイドラインでは.第一選択薬として三環系抗うつ薬.抗てんかん薬.リドカイン外用剤.第二選択薬として強オピオイド鎮痛薬.トラマドール.第三選択薬としてカプサイシン外用剤.バルプロ酸ナトリウム内服が推奨されています。
1.三環系抗うつ薬は.ノルエピネフリンと5-ヒドロキシトリプタミンの再取り込みを阻害し.脊髄神経を抑制することにより.痛みを軽減することができる。 よく使われる薬には.アミトリプチリン.ノルトリプチリン.ベンラファキシン.デシプラミン.マプロチリンなどがあります。 AmitriptylineとNortriptylineは臨床的に鎮痛効果がある。 主な副作用は.眠気.口渇.便秘.食欲増進などの抗コリン反応.時々起こる目のかすみ.尿閉.緑内障.気分変化などです。
2.抗てんかん薬の効果は.神経細胞膜の安定性と関係しており.神経細胞の異常発火を抑えることで痛みを軽減することができる[5]。 カルバマゼピン.ラモトリギン.トピラマート.ガバペンチン.プレガバリンなどが含まれる。 ガバペンチンやプレガバリンがよく使われ.効果が高いのですが.カルバマゼピンは効果が低く.激しい引き裂かれるような痛みを訴える患者さんにしか使われません。 主な副作用は.めまい.吐き気.嘔吐.眠気.眠気を伴うものです。
3.リドカイン外用剤にはパッチ剤と軟膏があり.高価なため.痛みに敏感な皮膚の小さなパッチに臨床的によく使用されています。
4.一般的に使用される強オピオイド鎮痛薬には.モルヒネ徐放錠.オキシコドン徐放錠.フェンタニル経皮パッチなどがあり.中枢神経系のオピオイド受容体に作用することで鎮痛作用を発揮することができます。 これらの薬剤は.傷害性疼痛に対する治療と比較して.PHNにおいては著しく効果が低い。 長期間の使用では.便秘や排尿困難などの副作用を注意深く観察し.適時.対症療法を行う必要があります。
5.トラマドールは弱いオピオイド受容体作動薬であり.一般的な副作用はめまい.吐き気.眠気などである。
6.カプサイシン外用剤には軟膏やパッチがあり.末梢神経のC線維やA線維のカプサイシン受容体を活性化し.サブスタンスPの放出の引き金と合成を阻害し.最終的に神経終末のサブスタンスPや他の神経伝達物質を枯渇させ.末梢から中枢神経への痛みの刺激の伝達を減少または消失させることにより鎮痛作用を発揮することができます。 一般的な副作用は.本剤による局所的な灼熱感です。
7.バルプロ酸ナトリウムの作用機序は.完全には解明されていない。 動物実験では.GABAの合成を増加させ.GABAの分解を抑えることで.抑制性神経伝達物質であるγ-アミノ酪酸（GABA）の濃度を高め.神経細胞の興奮を抑えることが分かっています。 一般的な副作用は.下痢.消化不良.吐き気.嘔吐.胃腸のけいれん.月経周期の変化などです[10-12]。 三環系抗うつ薬＋ガバペンチン.ガバペンチン＋オピオイドの併用レジメンが推奨されています[9]。