白内障手術と屈折矯正手術がより密接に統合されるにつれて.患者をレンズから解放し.手術後に優れた視力を得るために.角膜乱視の管理にさらに力を入れることになります。目標は乱視のない屈折状態を得ることであり（標準的なケラトメーターと正確に一致しない場合もあります）.うまくいけばこの屈折状態は何年も安定した状態を保つことができるのです。ヒューストンのベイラー医科大学の眼科医による最近の研究は.これらの目標を達成し.白内障手術後の屈折の結果を最適化するための指針となっています。角膜乱視の経時変化 10年前に白内障手術を受けた患者が経過観察のために診察室に戻ってきたところ.遠距離視力が年々低下している傾向が顕著に見られました。彼の手術方法は.術前の後方視乱視を管理するために2.8mmの側頭角切開を行い.非球面眼内レンズを挿入し.術後の屈折状態は両目ともオルソケラトロジーと.ほぼ完璧であった。しかし.10年後の今.この患者さんは角膜後方正乱視（ATR）が進行しており.1.5Dの乱視矯正を受けていたことに大変驚きました。
これは.加齢により角膜前方乱視が増加する典型例と言えるでしょう。この症例では.最も急な経線である側頭部にファコ切開を施したことが重要です。これは.最初の白内障手術の後.軽度の乱視を打ち消し.オルソケラトロジーを達成するために行われたものである。この加齢による屈折変化は.上方に切開すると90度方向が平坦になるため.より顕著になる。
そのため.白内障手術では角膜シス正乱視（WTR）を少し残しておくと.角膜シス正乱視は年齢とともに徐々に減少し逆乱視に進行するため.手術後も長期にわたって優れた裸眼視力が得られるようになるのだ。もし.角膜前面曲率しか測定できないのであれば.目標屈折を0.5Dのcis-gauge乱視に設定すると.より高い患者満足度が得られます。
後角膜面乱視は最近.幸運にも術後ほぼ完璧な結果.右目で-0.25Dの球面レンズ.左目で完全にオルソケラトロジーが得られた患者様がいらっしゃいます。その結果.両目とも裸眼視力20/20という非常に高い満足度を得ることができました。ところが不思議なことに.眼球全体の屈折では乱視がないのに.ケラトメーター度数では0.75WRTのシス正乱視を示したのです（図1）。これは.角膜計は角膜全体ではなく.角膜前面の乱視を測定するだけという.測定の性質によるものである。このケースでは.角膜前面の乱視が角膜後面の乱視でちょうど相殺され.結果的に術後の乱視は見られなかった。
我々のケラトメーターは角膜前面の曲率を測定するだけだが.白内障手術前に角膜後面の曲率を正確に測定できる装置（角膜トポグラフィーなど）は他にもある。また.術中乱視測定では.混濁した水晶体を除去した後の眼内レンズ移植前の無水晶体状態での角膜乱視を知ることができます。
ベイラーのグループによる研究では.シスゲージ乱視のある眼は平均約0.5Dの後角膜面乱視があり.これはレンズWTRの0.5Dマイナスと等価であると言われています。
トーリック乱視の場合.角膜後面乱視は約0.3Dで.これは同じ程度の負のレンズWTRに相当します。角膜計で2.0Dのトーリック乱視を測定した場合.治療すべき全角膜トーリック乱視は2.3Dに近くなり.より高くなる。現在.4種類のトーリック乱視用眼内レンズがFDAに承認されている。AMO.Alcon.Phalen.STAARです。 Let’s Alcon AcrySof toric IOLを例にとると.このタイプのレンズは最もディオプターの範囲が広く.乱視が0.5D刻みで変化しています。トーリックIOLの計算をする場合.標準的なケラトメーターで測定した角膜乱視がトーリック乱視の2.5Dであれば.治療する乱視は測定したディオプターより0.5D小さいことがわかるはずです。眼内レンズ（トーリック度数2.5D）からT5眼内レンズ（トーリック度数2D）へ。シス正乱視の場合は.1段階下げることを念頭に置く必要があります（図2）。
別の患者さんの場合.標準ケラトメーターで測定した角膜乱視が2.
同様に.逆進性乱視の場合は.1ステップ追加することを念頭に置く必要があります（図3）。どのようなトーリックIOLの計算でも.術者は最も正確な結果を得るために.ファコ切開.IOL球面レンズ処方.レンズの有効位置の影響を考慮することが重要です。
次に出会う大きな角膜乱視を持つ白内障患者のために.角膜後面乱視の影響を考え.長期の結果のためにシスゲージ乱視をわずかに許容することが必要です。当院の手術患者は.白内障の解決に加えて.完璧な屈折の結果を得ることができれば.眼鏡から最大限に自立することで.非常に高い満足度を得ることができるのです。