大腿骨頚部骨折は.骨粗鬆症の高齢者で古典的に言われてきた骨折である。 そのため.この骨折は特に閉経後の女性に多く.子供や若い人には比較的まれで.通常は大きな外傷の結果として起こります。 高齢者では.軽微な外傷でも骨の脆弱性により骨折することがあり.大腿骨頚部骨折は脆弱性骨折に分類される。
解剖学
大腿骨は体の中で最も大きく.最も硬い骨です。 近位端は骨盤の寛骨臼とともに股関節を形成し.遠位端は脛骨.腓骨.膝蓋骨とともに膝関節を形成している。 大腿骨近位部1/3は3つの部位に分かれています。 大腿骨頚部骨折の治療で重要なのは.これらの特殊な部位の解剖学的構造を理解することです。 大腿骨頸部は上方から内側に伸び.大腿骨頭という半球状の構造で.表面は関節軟骨で滑らかに覆われており.カップ状の寛骨臼との関節を形成している。 しかし.大腿骨の頸部は.大腿骨頭と大腿骨本体を結ぶ扁平円錐を形成しており.基部が最も広くなっている。 大腿骨茎部から大腿骨頭にかけて約125°の角度で.大腿骨頸部の基部に関節包が付着し.大転子.小転子という二つの骨の隆起があり.これが股関節の筋肉の付着点となっています。 この2つの隆起の間の部分が.転子間隆起と呼ばれるものです。
大腿骨幹は円柱状の骨で.前方には軽度の凸があり.後方にはわずかに凹んで扁平になっている湾曲した骨です。 大腿骨頭への血液供給は.深回転大腿動脈（大腿動脈の分枝）から3つの方法で行われます。まず.最も重要な血管は.分配型関節包の支持帯を通り大腿骨頸部の基部に入るものです。 この血管が大腿骨のどの部分を貫通するかは重要で.これより上で大腿骨頸部が骨折すると大腿骨頭近位部に十分な血液が供給できなくなることがあるためです。 2つ目は.骨分布から入る大腿内l血管です。 最後に.大腿骨頭と寛骨臼を結ぶ非常に小さな栄養動脈である大腿骨円形靭帯動脈は.高齢者ではより小さな血液供給しかできず.実際には欠乏している可能性があります。
骨折の種類
これらの部位の骨折を引き起こす主な損傷メカニズムは.股関節の回転性損傷で関節包内の骨折を引き起こすことが多いことと.股関節の外側への直接衝撃による関節包外骨折の2つです。
関節包内骨折の場合.関節包と大腿骨からの血液供給が途絶え.円形靭帯動脈からのわずかな血液供給が残るだけとなります。 カプセル内骨折のもう一つの紛らわしい点は.カプセル内の骨の性質です。薄い骨膜しかなく.軟部組織がつながっていないため.骨のかさぶたが形成されないのです。 また.殻内骨折の部位で出血すると血腫ができ.殻内圧が上昇し.血液の供給が妨げられ治癒に影響を及ぼします。 これらは.大腿骨頭の虚血性壊死につながる可能性があります。
被殻内骨折はさらに.被殻下骨折（大腿骨頸部との接合部の高さの大腿骨頭）.頸部横断骨折（大腿骨頸部を通る骨折線）.頸部底骨折（体との接合部の高さの大腿骨頸部）に分けることができる。
頸部基部骨折は一般に被殻外骨折ですが.骨折線が大腿骨頸部を貫通していることが多く.関節包の断裂を伴う軟部組織の損傷を伴います。 つまり.多くの場合.殻内骨折として扱われるべきなのです。 殻内骨折はGarden’s typingにより4つのタイプに分類される。
実際のところ.患者さんの治療に本当に影響するのは.骨折が転位しているかどうかということなのです。 GardenのⅠ型とⅡ型は非置換骨折.Ⅲ型とⅣ型は置換骨折であるとされています。
関節包外骨折の場合.骨折が関節包の血管を破壊していないため。 これにより.大腿骨頭への血液供給がより確実になり.骨折の治癒が促進されるとともに.骨頭蓋内骨折に伴うさまざまな合併症を回避することができます。
外科的治療
患者さんの徹底的な評価と骨折の病期分類が確立されれば.外科的治療計画を開始することができます。 殻内骨折の治療法としては.一般的に（当たり前だが特異ではない）1.非外科的治療 2.半関節形成術 3.Power compression hip screw 4.hollow hip screw 5.l-internal hip screwの5つの選択肢がある。
また.健康で活動的な高齢の患者さんで.それなりのQOLを楽しみたい方にも.初回股関節全置換術の症例は報告されています。 大腿骨頸部骨折で大腿骨頭への血液供給が著しく損なわれていても.骨折の整復後に血流が回復する可能性があります。 一般的には.早期の骨折の整復・固定に推奨されています。
肩甲骨内未置換骨折
殻内骨折の固定には.一般的に中空股関節ネジや2穴パワーヒップスクリューが必要です。 しかし.大腿骨頭の虚血性壊死の可能性も20％近くあり.これらの患者さんでは将来的にさらなる治療が必要になる可能性があります。 内固定療法に非協力的な患者さんや.重篤な他の健康問題を抱えている患者さんでは.これ以上の管理は安全でない場合があります。 人工大腿骨頭置換術は.中空スクリューやパワーコンプレッションヒップスクリューシステムに代わる治療法として.間違いなく賢明な選択と言えるでしょう。
股関節用中空ネジを適用する場合.固定を達成するために数本のネジ（通常は3本）を骨折端から通し.大腿骨頭を頸部に向かって圧迫するようにします。 この手技は経皮的または小切開で行うことができ.固定前に解剖学的な再配置が必要ですが.これは透視可能な骨折軽減テーブル上でエレクトロフルオロのガイダンスの下で行われます。
殻内転位型骨折
被殻内転位骨折は.大腿骨頭の虚血性壊死が高い確率で起こるため.常に人工大腿骨頭置換術を必要とします。 人工大腿骨頭置換術は.大腿骨頭部を人工関節に置き換えるものです。 正常な股関節を保護するため.若年者では中空スクリュー固定が適しており.人工大腿骨頭置換術は通常行われない。 これらの骨折では.大腿骨頭の虚血壊死率が高いため（最大40％）.大腿骨頭の虚血時間を短縮するために.迅速な再ポジショニングが必要です。 若い患者さんでは失敗率が高いのですが.若い正常な股関節を他の方法で切除し.それ自体に多くの問題がある人工関節に置き換えるのであれば.この率は許容範囲であることが多いのです。 人工大腿骨頭置換術には.セメント系と非セメント系の2種類があります。 アンセメンテッドデザインは.インプラントと大腿骨髄腔との圧縮嵌合により安定性を実現し.Austin-Moore人工関節のように.骨が人工関節の表面で成長するか.その中に成長することを可能にするものである。
Thompson人工関節のようなセメント系人工関節は.股関節骨折の治療において優れた利点があります。 セメントを使用した人工関節は.骨と内歯の間の安定性がすぐに得られます。 非セメント人工関節に比べて痛みが少なく.術後早期に体重負荷のかかる活動やリハビリテーションが可能です。 骨粗鬆症の高齢者では.骨密度が低下し.髄腔が拡大するため.骨の生着や圧力適合の安定性のための環境機構が欠落しています。
また.非セメント人工関節は.比較的虚弱で運動能力の低い患者さん（つまり.ベッドから車椅子のユーザー）によく使用されます。 非セメント人工関節は.手術時間が短く.麻酔のリスクやセメントによる心血管系へのダメージが少なく.すでに動きが悪くなっている患者さんのリハビリ用体重負荷が人工関節に与える影響も軽減されます。
その他.人工大腿骨頭置換術を使用する際に理解する必要がある特性として.ユニポーラ型とバイポーラ型の大腿骨頭置換術の違いが挙げられます。 人工大腿骨頭置換術の多くは.ヘッドとステムが一体化したユニポーラ型の人工骨頭置換術である。 しかし.特に寿命が長く活動量の多い若い患者さんでは臼蓋の摩耗が起こり.骨粗鬆症性大腿骨頚部骨折のある高齢者ではあまり見られないという報告があります。バイポーラ大腿骨ヘッドが最初に使用されたのは1974年です。 人工双極性大腿骨頭とは.頭部が茎から分離しており.大きめの金属製寛骨臼カップと.金属製寛骨臼カップの内側にはめ込む関節凹部を持つポリエチレン製ライナーで構成されています。 2つの関節が可動することで.可動域が広がり.寛骨臼の摩耗も少なくなります。 また.将来的に人工股関節全置換術が必要になった場合.人工双極子ヘッドを取り外し.大腿骨髄腔に安定的に固定されているステムを保持して再使用することで.再置換術を簡略化できるという利点もあります。
人工大腿骨頭置換術の手術アプローチは.通常.前外側アプローチと後方アプローチがあります。 患者さんは手術台に横向きに寝て.患側を上に向けます。 どちらのアプローチにも賛同者やメリット・デメリットがあり.オペレーターの好みや習熟度によって選択されます。
被殻外骨折には.転子間骨折と転子下骨折があります。 転子間骨折は通常DHSで治療しますが.転子下骨折は真の大腿骨頚部骨折ではなく.大腿骨茎部の骨折と考えることができ.横骨折と螺旋・斜骨折のいずれかに分類されます。 スパイラル骨折は通常より長いDHSプレートで固定し.横骨折は髄内釘で固定します。
転子間骨折
パワーヒップスクリューは.一般的に転子間骨折の固定に使用されます。 また.大腿骨頚部基部骨折や.時にはGardenのI型.II型大腿骨頚部骨折にも使用されます。 場合によっては.回転防止用のピンやネジが追加されることもあります。 太い中空のテンションスクリューは.プレートに取り付けられた金属製のスライドの中を自由にスライドし.スクリューによって大腿骨ステムの外側に固定されます。 体重がかかると.スクリューを通した大腿骨頭と大腿骨頚部が破断端に対して強く動的に圧迫されます。 圧力をかけると.テンションスクリューがメタルスライドに沿ってスライドし.破断を維持する。
骨折端の動的圧迫は治癒を促進し.圧迫は安定した固定をもたらし.早期の体重支持を可能にし.リハビリを簡素化します。 テンションスクリューは回転に対する抵抗力が弱く.勢いよくねじ込むと大腿骨頭が回転し.血管障害を起こす可能性があります。 このような回転の危険性が高い場合には.耐回転性のあるピンやネジを使用することをお勧めします。 このように骨折線が転子下に及ぶ転子間骨折や.螺旋状の転子下骨折では.長尺化したDHSプレートを適用することができます。 確実な固定を向上させるためには.長くしたプレートが骨折線を十分な長さで通過する必要があります。 DHS固定を行う前に.解剖学的な再配置が必要であり.できれば透視ガイダンスによって骨折床上で正しい再配置が行われることが望ましい。
転子下骨折
骨折線が転子より下に伸びている場合や.大腿骨の内側皮質骨がひどく粉砕されている場合は.ガンマネイルなどの長い髄内釘打機が必要です。 患者を手術台に仰臥させ.大腿骨茎部に髄内釘を大転子窩またはラムス窩から前進させるように挿入します。 髄内釘は大腿骨茎部を通過し.テンションスクリューは主釘を通過して大腿骨頸部に沿って大腿骨頭部に挿入されます。 近位および遠位のロッキングネイルは.X線ガイド下で経皮的に挿入されます。 固定が困難な不安定骨折（内側支持の喪失）では.髄内釘の近位側および遠位側グリップを使用して.骨折端の確実な固定を行います。 この手技を適用する場合.髄内釘の挿入時に近位側骨折片が広がる危険性があるため.大腿骨の転子間腔の完全性が重要であるとされています。 このような場合.細長いDHSプレートの適用が適切であることが多い。
結論
数多くの教科書があり.多くの論文がこのテーマについて語っていますが.大腿骨頚部骨折をガイドする明確な手術法はまだ開発されていません。 このレビューの目的は.大腿骨頚部骨折の治療について.一般的とはいえ.現在のコンセプトを迅速に検討し.要約することである。 もちろん.骨折の状態はそれぞれ異なるので.患者さんの状態を総合的に判断し.個人差に応じた最適な治療法を選択する必要があります。