概要
股関節の比較的一般的な奇形で.出生時に乳幼児の大腿骨頭が寛骨臼から部分的に.まれに完全に剥離することが特徴です。 病変は寛骨臼.大腿骨頭.関節包.股関節を取り巻く靭帯や筋肉に及びます。 この疾患には.古典的な先天性股関節脱臼と催奇形性股関節脱臼の2種類があります。 後者はまれで.胚性器官成長の奇形であり.しばしば先天性多関節拘縮先天性椎体半椎体奇形などの他の奇形と合併している症候群である。 ここでは.典型的な先天性股関節脱臼のみを扱います。
病因と病態]。
原因は今のところ不明です。
1.遺伝的要因 先天性股関節脱臼の発生率と地理的.人種的な密接な関係によると.しばしば家族歴があり.男の子よりも女の子の方が多いことから.この病気は遺伝的要因に関係していると考えられています。
2.寛骨臼の形成不全と関節包・靭帯の弛緩が発症の主因 典型的な先天性股関節脱臼の子どもでは.寛骨臼だけが浅く平らで.ソケット上部は形成不全.関節包は弛緩しています。 年齢とともに.股関節の完全脱臼を起こす子もいます。 臨床例の統計から.臼蓋形成不全は股関節完全脱臼の3倍以上であることが確認されています。
股関節包や靭帯の弛緩は臼蓋形成不全と併存することが多い。 これは.先天性股関節脱臼の発生率が男性よりも女性の方が高いことと一致します。 女性の乳幼児は.男性の乳幼児よりも高いレベルのエストロンが分泌されることが明らかにされています。 エストロンは.乳児または新生児においてエストラジオールに代謝され.尿中に排泄される。 エストロンとエストラジオール17-βは.骨盤.関節包.靭帯を強く弛緩させる作用がある。 これは.女性性腺ホルモンのアンバランスが.骨盤・股関節靭帯弛緩症や先天性股関節脱臼の発症要因にもなっていることを証明しています。
また.臼蓋形成不全は股関節脱臼の二次的病変であり.股関節脱臼の原因ではない.と考える学者もいます。 股関節脱臼や関節弛緩症の治療が間に合えば.臼蓋形成不全は正常な状態に戻すことができます。
3.機械的要因 胎児は子宮の中で常に子宮.腹壁筋.羊水.胎盤から圧力を受けている。 逆に.胎児が逆子（特に伸脚逆子）で羊水が少なく胎盤の位置が異常な場合.股関節に異常に高い圧力がかかり.股関節の正常な解剖学的関係が変化.あるいは破壊されて股関節の発達に影響を与え.先天性股関節脱臼になる可能性があるそうです。
診断のポイント
臨床症状
年齢により異なる。
1.発症前 症状は軽く.次のような症状が現れます。
(1)会陰部の拡大.両側例で顕著.患部内大腿筋の拘縮。
(2) 四肢短縮：患側の下肢が短縮し.鼠径部の筋が深く.高い位置になること。 股関節や内股の皮膚のひだは非対称で.患側は健常側に比べて皮膚のひだが多く.深くなっています。
(3)患側の股関節の運動制限：最も早く.より信頼性の高い兆候である。 患側は屈曲位.矯正を嫌がる.弱い.引っ張ると矯正でき.離すと屈曲する.矯正して外旋する.両下肢が交差した状態になる.などがよく見られます。 患側の外旋は15°～20°に減少し.下肢の伸展・屈曲時には股関節の外転が制限されます。 患肢を引っ張ると泣くという既往歴があります。 ペダルを踏む力が弱い。 健常側の下肢は自由に動きます。
(4) 患側の下肢を引っ張ると.股関節部にポキポキとした音や弾けるような感覚がある。
(5) 膝の屈曲と股関節の屈曲・外転試験：両股関節と両膝をそれぞれ90°まで屈曲させた後.両股関節を70°~80°まで外転させることができる。 60°以下であれば陽性（＋）.破裂音を聞いた後に股関節を90°まで外転できれば.脱臼がリセットされたことを意味します。 骨盤を固定するためと.左右の比較を容易にするために.検査は左右同時に行う必要があります。 股関節の動きが制限され.外転テストが陽性の場合は.この疾患を考慮する必要があります。
(6) Galeazzi徴候：仰臥位で股関節と膝を90°に屈曲させたとき.股関節脱臼により患側の大腿部が短縮しているため.患側の膝が健側の膝より低くなり.これをGaleazzi徴候陽性といいます。
(7) オルトラーニテストとバーロー徴候：乳児を仰臥位とし.助手が骨盤を固定する。 検者の親指を大腿内側部に当て.もう一方の
の指を大腿骨大転子の外側に置く。 股関節を90°に屈曲させ.徐々に股関節を外転させ.大転子を4本の指で前方および内側に押す。 オルトラーニテストが陽性であれば.大腿骨頭が寛骨臼に滑り込むときにポキポキ.ズキズキという音がする。バーロー徴候はオルトラーニテストの反対である。 陽性の場合は.現在脱臼していないにもかかわらず脱臼の可能性があるため.不安定な股関節と診断され.安定性テストは陽性となります。
この2つのサインは1回の検査で同時に行われ.数回繰り返されます。 この2つのサインは.新生児期に最も信頼性が高く典型的なもので.新生児は筋緊張が弱くこのサインを誘発しやすいので.生後3ヶ月以上の子供には適さない。 しかし.泣いていたり.そわそわしていたり.強心性拘縮があったりすると.脱臼しているにもかかわらず.サインが陰性になることがあります。 したがって.陰性であっても転位を除外することはできません。
2.立位・歩行期 跛行（片側）または「ダックウォーク」（両側）.すなわち一歩ごとに体幹が体重を支える側に傾く.トレンデレンブルグ歩行としても知られています。
(1)臀部は扁平で広く.大転子が突出している。 両側性脱臼の場合は.会陰部の広がり.臀部の後方へのすくみ.腰部の隆起の増加.臀部の突出が認められる。 骨盤が前傾している。
(2) 患側の大腿三頭筋は空洞で陥没しており.大腿動脈の脈動は弱い。 股関節の外転が制限され.内転筋が硬くなっています。
(3) 片手を患側大腿骨上部の大転子部に置き.もう片方の手で患肢を受動回転させると.脱臼した大腿骨頭が滑るのが感じられる。
(4) ガレアッツィの符号が正であること。
(5) Telescoping’s sign：患肢を押したり引いたりすると.大腿骨頭が「ポンプ」や「望遠鏡」のように上下に動くことがあり.これが陽性となります。
(6) トレンデレンブルグ徴候：片足立ちで反対側の骨盤が下がるのが陽性で.その側の股関節外転筋.特に中臀筋の弱さを示している。 大殿筋が麻痺していたり.腸骨稜から大転子までの距離が短く.対側の骨盤を持ち上げることができない場合.トレンデレンブルグテスト陽性と呼ばれます。 歩行時は.ダックウォークが存在する。
(7) 多くの場合.股関節痛の症状はなく.股関節の疲労感や脱力を訴えることが多い。 年齢が上がると.股関節や腰の痛みを訴える子供もいます。 患肢の軽度の筋萎縮.骨盤の傾き.側弯を認めます。
イメージング
典型的な例では.診断は難しくありません。 子供が歩き始めると.足を引きずったり.歩行の揺れに親は気づきやすいのですが.診断には遅すぎます。 新生児期の臨床症状は非常に非典型的であり.検査を慎重に行わないと見逃してしまうことがあります。 また.新生児の股関節脱臼の診断は.その子の生年月日.胎位.出生地.家族歴などに基づいて行う必要があります。 生後4ヶ月に骨盤のレントゲン撮影を行い.診断を明確にする必要があります。
X線検査は診断に重要な役割を果たしますが.新生児の股関節脱臼の場合.この年齢層では股関節が完全に骨化されておらず.軟骨成分が多いため.診断の決め手とならないことがあります。 そのため.生後4ヶ月の時点で両臀部を含む骨盤のオルソパントモグラムを撮影しておくとよいでしょう。 正しい骨盤X線写真は.両下肢をまっすぐ揃えて.両股関節を30°に屈曲させて撮影すること。 股関節脱臼の有無を判断する際には.以下のような変化に注意する必要があります。
(1）寛骨指数（別名：寛骨角）：子供の寛骨は腸骨.恥骨.座骨がつながってできている.つまりY字型の軟骨である。 正常な場合は30°以下であること。 30°を超えると寛骨臼の発達が悪いことを示す。 つまり.臼蓋窩が浅く.大腿骨頭の骨化中心がまだ寛骨臼内にあるにもかかわらず.後に脱臼する危険性があるのです。
(2) 大腿骨近位端と骨盤レベルの中間点（ヒルゲンライン）と臼蓋底の距離（Dライン）を測定：この年齢層では.正常者ではヒルゲンラインは1cm以下.Dラインは1.2cm以下である。
(3) パーキンスクエア：寛骨臼を4つのゾーンに分割したもの。 通常.大腿骨頭の骨化中心は内下肢帯の中にありますが.この帯を超えた場合は.程度により亜脱臼.転位に分類されます。 新生児や乳児の場合.骨のほとんどが存在しないため.大腿骨頭を測定することはできません。 大腿骨頚部吻側突起をパーキンス線との関係で観察すると.正常な股関節では大腿骨頚部吻側突起はパーキンス線に対して内側.脱臼の場合は外側に位置することがわかります。
(4）シェントン線：後頭孔の上縁と大腿骨頚部内縁は.シェントン線または頚部後頭孔線と呼ばれる完全な弧を描いてつながっている場合があるが.脱臼すると途絶えてしまう。
(5) シモン線：腸骨外縁から寛骨臼上外縁まで.大腿骨頚部外縁に沿って下向きで外側に連続した弧を描く。 転位では.この線が途切れてしまうのです。
(6) Ponseti-Y 座標：大腿骨頭の骨化中心から仙骨の正中線まで引いた垂直線で.両者の長さが不同の場合.長い方に転位があるとする。 大腿骨頭の骨化中心がまだ出現していない場合は.大腿骨頚部内側の頂点から「涙丘」の外縁まで水平線を引き.その距離の差によって脱臼の程度を推定することができます。
(7) CE角：パーキンラインが大腿骨頭の中心から寛骨臼の最外縁までを横切る角度で.Wiberg角とも呼ばれ.通常20°～40°内側となる。
(8) 大腿骨頭の骨化中心は.健常側に比べて発育の影響を受けにくい。
(9) 大腿骨頸部の患側前傾角が大きくなる：大腿骨頸部が短いほど前傾角が大きくなる。 前捻角の最も簡単な測定方法は.子供をうつ伏せに寝かせ.大腿骨頚部が最長になるまでイメージインテンシファイアの制御下で股関節を様々な角度で内転させ.その内転角.すなわち前捻角を測定することです。
(10) 起立・歩行時.大腿骨頚部のステム角が135°以上であること。 骨性寛骨臼の上部は正常な曲線（アーチ状）構造を失って傾斜し.大腿骨骨端の発育と座骨弓の結合が健側に比べて遅くなります。
転位の性質と範囲は.X線で判断することができます。 脱臼した大腿骨頭と寛骨臼の関係により.寛骨臼上方脱臼と寛骨臼後方脱臼に分けられる。 前者は通常.寛骨臼の上の腸骨に「偽寛骨」と呼ばれる二次的な骨性凹みを形成しますが.後者はあまり目立ちません。 大腿骨上方変位の高さによって3つのタイプに分けられます。
先天性股関節形成不全：大腿骨頭がやや外側に変位し.シェントン線は基本的に正常だが.CE角が減少し寛骨臼が浅い場合があり.Dunn class Iに分類される。
(2) 先天性股関節亜脱臼：大腿骨頭が上方に変位しているが.寛骨臼の外側面と関節しており.シェントン線が途切れており.CE角が20°未満で.寛骨臼が浅い状態である。
(先天性股関節完全脱臼：大腿骨頭が真の寛骨臼から離れ.腸骨の外側面と関節を形成し.後に偽の寛骨臼を形成し.元の関節包の一部が頭部とソケットの間に入り込んだ状態.Dunn class IIIである。
股関節撮影では.大腿骨頭.寛骨臼の軟骨縁.環状部.横靭帯.円靭帯の大きさと形状を観察することができます。 股関節が脱臼し.関節縁の反転が見られる場合.大腿骨頭と寛骨臼の間の充填欠損.関節包の著しい収縮.寛骨臼内の帯状影が見られ.肥大した円靭帯を示唆します。
超音波診断では.大腿骨頭径が小さくなるとともに.大転子から寛骨臼底までの垂直距離が長くなり.寛骨臼角も大きくなります。 従来のX線検査と比較して.超音波検査の結果は正確で.非侵襲的で.放射線障害がなく.明確に可視化でき.複数の平面とレベルで股関節構造を表示できるため.乳幼児の股関節脱臼の診断において.X線が代替できない利点があります。 先天性股関節脱臼の早期診断のための重要かつ信頼性の高いツールです。
CTやMRIでは.寛骨臼を変形させ脱臼の原因となる後座の欠損を可視化し.骨の変化.軟部組織の埋没.大腿骨頚部の前傾.大腿骨頭の脱臼の程度を観察できます。 またMRIでは寛骨臼軟骨の変形.肥厚.変位が観察できます。
先天性股関節脱臼の早期診断においては.関節軟骨や軟部組織がX線平板フィルムで可視化できず.間接的にしか測定できないため.その価値は非常に低く.診断の見逃し率も高くなります。 CTはX線と同様に.大腿骨頭内の骨化センターが存在するまでは.大腿骨頭の軟骨と隣接する軟部組織構造を区別することはできません。 どちらも乳幼児の生殖腺に放射線学的に有害であり.ダイナミックに観察することができないため.新生児股関節脱臼の診断には不向きである。
MRIは股関節の軟骨や軟部組織を正確に映し出し.股関節の病的変化を把握することができますが.MRIはダイナミックな観察ができない.高価.数回の繰り返しが困難などの欠点があります。 また.小児の場合.検査前に鎮静剤を投与する必要があるため.MRIの使用には制限があります。 1980年代に股関節脱臼の診断に超音波が使用されて以来.軟骨のある大腿骨頭を映し出すことができること.股関節頭とソケットの3次元的関係や安定性を様々な角度から直接静的・動的観察できること.股関節弛緩.臼蓋形成不全.股関節亜脱臼.脱臼を早期かつ明確に診断できること.小児の放射線障害がないこと.検査に便利で迅速診断.経済性と再現性のあることなどから世界中で利用されています。 広く利用されており.新生児スクリーニングプログラムの一環として利用することができます。
治療の概要]。
年齢によって治療方法は異なりますが.早期診断.早期治療が原則です。 特に初期には内転筋よりも重要な腸腰筋のリリースが主な治療となる。3歳未満の子供には.主に非外科的治療.すなわち閉鎖的な再ポジショニングと再ポジショニングした股関節を外固定装具で安定させる治療が必要である。3歳以上の子供は.主に外科的治療が必要である。
1.新生児（6ヶ月以内） 治療の原則は.両股関節を長く外小間に保ち.大腿骨頭をリセットして寛骨臼後上縁と大腿骨頭が正常に発育し.関節が安定し再脱臼しないようにすることである。 一般的には.Pavlik装具.Von Rosen装具.あるいは両股関節を屈曲・外転位に保つための外転枕などの簡単なソフト装具が使用されます。 シンプルで使いやすく.股関節の屈曲・外転を維持し.股関節の可動域をある程度確保できるため.股関節の発達に有益で.大腿骨頭の虚血性壊死の発生を抑えることができるという利点があります。
パブリク・ブレースは.チェストストラップ.ショルダーストラップ2本.あぶみストラップ2本で構成されています。 Pavlikブレースを使用する際には.大腿骨頭無菌性壊死の可能性に注意することが重要である。 パブリック拘束具は.催奇形性脱臼の場合には使用しないでください。 リトラクター使用後.バーローテストを行い.安定性をテストします。 転位が6～8週間続くようであれば.Pavlik retractorの使用を中止し.牽引.閉鎖整復.石膏固定などの他の方法を選択し.Barlow testが陰性になるまで.つまり安定が得られるまでPavlik retractorを継続します。 この間.週に一度は点検し.子供の成長に合わせてバンドを調整する必要があります。 安定すれば.週に一度.入浴時に取り外すことができます。
治療期間は.診断時の年齢や股関節の不安定さの程度によって異なります。 例えば.装具の装着期間は.安定期の年齢に2ヶ月を加えた期間とする。 初めは1日2時間装具を外し.レントゲンで股関節が正常になるまで2～4週間ごとに外す時間を2倍にします。
2.幼児（6~12ヶ月）この年齢での治療の原則は閉鎖再置換術になり.失敗したら開放再置換術を行い.徒手整復の前に牽引を行い.整復後は外固定で関節を安定させる必要があります。
(1) 牽引：両下肢の股関節屈曲位での皮膚懸垂牽引を2～3週間行った後.リセットすること。 連続的な皮膚牽引の間.両下肢を徐々に外転させる。
(2)術者の体位変換：助手が骨盤を固定し.仰臥位にする。 術者の片手の親指は腸骨翼の前に.他の4指は大腿骨転子後方に置く。 もう片方の手は子どもの膝関節を持ち.太ももの前面が腹壁に接するまで股関節を曲げます。 こうして大腿屈筋は完全に弛緩し.大腿骨頭は寛骨臼の後縁の高い位置から後方に移動します。 その後.脚を適度に外転させ.矢状屈曲位から90°の円弧で正面外旋させ.大腿骨頭を寛骨臼の後縁に近づける。
次に.大腿の縦軸に牽引と下向きの外転圧をかけ.いずれも暴力を加えずに徐々に増加させることで.大腿骨頭を寛骨臼の後縁を飛び越え寛骨臼の中に入れるようにする。 大腿骨頭が寛骨臼に再び入ったときの弾けるような感覚があれば.再ポジショニングは成功です。 その後.股関節を外転させ.フロッグポジションで固定します。 理想的な位置は.屈曲95°.外転45°～70°です。
過度の外転は.内転筋の牽引により脱臼した大腿骨頭が過度に圧迫され.大腿骨頭圧縮性壊死につながる可能性があります。 固定期間は通常3ヶ月で.再ポジショニング後1週目と6週目にレントゲン撮影を行う。 外固定解除後.寛骨臼の発達を促すために.下肢の外転と内転の2重のギプスまたは装具をさらに3ヶ月間使用する。 制動期間中は.股関節の成長・発達を促すため.能動的または受動的に屈曲・伸展させる必要があります。
(3) 内転筋の剥離：大腿骨頭の転位が3cm以上で内転筋群の拘縮が強い場合は.内転筋の起始部と腸腰筋の停止部の一部を切断し.牽引または閉鎖整復を行うこと。
(4) 切開整復術：徒手整復術が失敗した場合.大腿骨頭を寛骨臼に入れることができるように.障害となる軟部組織を取り除くために切開整復術を検討する必要があります。
(1) 股関節前方アプローチ（Somerville法）：大腿骨頭の上方転位が少なく.寛骨臼に明らかな骨性二次病変がない乳幼児に適しています。 8週間固定した後.ベッド上で自由に動けるようになります。
(2) 内側股関節表面置換術（Ferguson法）：Somerville法と同じ適応症。 手術後.股関節を屈曲10°.外転30°.内旋10°～20°のダブルヒップヘリングボーンギブスで固定し.4ヶ月間維持する。
(5)外固定：ヒップヘリンボンプラスターが望ましい。 その他.子供の骨盤の形や必要な股関節の屈曲・外転角に応じて形を変えることができ.X線検査に影響を与えないプラスチック製の支持具なども使用されることがあります。 装具の種類にかかわらず.股関節を屈曲・外転させることが基本条件となります。
3.1~3歳 ほとんどの子供がすでに起立し体重を支えており.転位はよりはっきりしているが.病的変化がまだ固定されていないため.やはり非外科的治療が望ましいとされる。
主な治療法は.牽引.マニピュレーション.外固定などの非外科的なものです。 内転筋の拘縮が強い場合は.内転筋を切断する必要があります。
1～3歳児の外固定期間は通常6～9ヶ月で.3ヶ月ごとに交換し.レントゲンで再ポジショニングの状態を確認する。 外固定を外した後は.両腰を機能的な位置に戻すために.股関節と膝の機能的な運動をさせる必要があります。 大腿骨頚部の前傾角が30°以上の場合は.下肢を外転・内転ギプスで3ヶ月間固定する必要があります。 ギプス除去後も過度の前捻角が改善されない場合は.6ヶ月ほど経過観察を続けてから大腿骨上端部の外旋骨切り術を行うかどうかを決定します。
小児の大腿骨頸部の前捻角度は年齢によって異なり.年齢が低いほど前捻角度は大きくなります。 出生時の前傾角は約30°.成人では約10°である。 前かがみになりすぎると.股関節の脱臼や亜脱臼を引き起こすのに十分なので.股関節脱臼の治療ではこの問題を意識することが重要です。 現在.前転角の判定にはCTが使用されています。
股関節形成不全が顕著でなく.操作に失敗した子どもは.早期に切除する必要があります。 大きな手術は必要なく.簡単な切開で閉塞要因（腸腰筋の硬さなど）を取り除くことができます。 これは.Somerville法またはFerguson法で行うことができます。
股関節形成不全の小児では.切開再置換術と大腿骨骨切り術または骨盤骨切り術を行う必要があります。 MacEwen骨切り術やShands骨切り術などの大腿骨近位部骨切り術による矯正.Waguerのラメラ・スプリント法.Lioyd-Robertsらのテンション・スクリュー法などである。 原発性形成不全が寛骨臼にある場合は.Salterの腸骨切り術を行うことがあります。 関節の両側に変形が生じる場合は.大腿骨と骨盤の骨切り術を行う必要があります。
(1) 大腿骨骨切り術
(1) 大腿骨遠位部の逆回転骨切り術（Crego法）：骨切り後.近位端を内旋位に保ち.遠位端を外旋して膝.足首.足が前上腸骨棘と一致するようにして.片股ヘリンボンギプスを装着する。 スチールピンは.トラクションアーチと一緒に鋳型に巻き付けます。 術後2ヶ月で取り外す。
(ii) 大腿骨近位部逆転反回転骨切り術（MaoEwen and Shands法）：骨切り後に遠位端を内転させ.骨表面接触を維持し角度と回転を修正します。 ネジを挿入し.ヒップヘリンボーンキャストで固定し.シアーズピンをキャストに封入します。
(iii) テンションスクリューとスプリントによる制御骨切り術（Lloyd Roberts）：股関節の内旋.転子下骨切り術とスプリント固定術。 手術後.股関節をヘリングボーンギブスで6～12週間固定し.ギブスを外し.股関節を運動させ.徐々に体重の負担を開始します。
(2) 骨盤骨切り術：骨切り術と同時に行うか.単独で行うかで.先天性形成不全や関節脱臼の安定性を高めることができる。 大腿骨骨切り術と組み合わせて.大腿骨頸部のバルジ変形や前捻を矯正したり.大腿骨を短縮して大腿骨頭に悪影響を与えずに脱臼の整復を行うことができます。
① 腸骨骨切り術（Salter法）：亜脱臼や亜脱臼を整復した場合.骨切り術と同時に切開整復で位置を変えた場合。 対象年齢は18ヶ月以上です。 また.脳性麻痺.前脊髄小児麻痺.脊髄髄膜膨隆症.ペルテス病などの小児.青年.若年者などの大腿骨頭を完全に覆うことができない場合にも適応となります。 恥骨結合をヒンジにして.寛骨全体と恥骨.座骨を一体として回転させる方法です。 骨切り部を前方外側に開き.くさび形の骨ブロックで支え.寛骨臼の屋根が前方外側に移動して大腿骨頭をより良く覆うようにします。
術前の条件：第一に.大腿骨頭を寛骨臼のレベル以下まで牽引すること.第二に.腸腰筋と内転筋の拘縮を完全に解除すること.第三に.大腿骨頭を真の寛骨の深さまで完全に整復中心まで引き上げること.第四に.関節面がかなり平坦で.変性関節炎がないこと.第五に.股関節が正常に機能すること.第六に.先天的股関節脱臼の患者の年齢が18ヶ月から6歳でなければ元の治療にはならないことです。 亜脱臼.残留脱臼.再発脱臼の手術は.早い年齢で受けることができます。 Salter法は上記の条件を満たさない場合は禁忌ですが.適応症を正しく選択し.正しく手術を行えば.良好な結果を得ることができ.手術も簡便です。 この方法は.現在.世界中の整形外科医に認知され.広く使用されています。 このため.この年代の子どもたちは
この手順が第一選択となります。
寛骨臼形成術または腸骨傍切除術（ペンバートン法）：亜脱臼または脱臼が修復された場合.または切開して修復可能な場合に限る。 1歳から12歳まで。 腸骨骨切り術は.寛骨臼のY字型軟骨をヒンジにして寛骨臼の屋根を前方外側に回転させながら.寛骨臼の上に行うものです。 その後.股関節は片側ヘリングボーンギブスで8～12週間固定されます。
腸骨頭蓋骨切り術の利点は.内固定を必要としないこと.再手術を回避できること.矯正性が高いこと.回転が大きすぎないことですが.複雑であり.大腿骨頭無菌性壊死の発生率が高いことが挙げられます。 ヒンジとして使用されるY軟骨の可動性により手術が制限され.早期の骨端閉鎖を引き起こす可能性があります。 寛骨臼と大腿骨頭の関係が不完全になり.寛骨臼の形を変えなければならないことがありますが.腸骨骨切り術は寛骨臼の形を変えないため.形を変える必要がありません。
(iii) 寛骨臼の骨切り術：骨盤の一部を切り離し.寛骨臼を含む部分を自由にする方法です。
(iv) シェルフビルディング手術：外反母趾に用いられるもので.寛骨臼の屋根を外側や後方または前方に延長する手術です。 これは.骨移植を行うか.臼蓋の屋根と大腿骨頭の上の外側腸骨皮質の一部を下向きにすることで可能です。 修復不可能な脱臼の場合.大腿骨頭の上の外側腸骨に骨穹窿を作ることができます。
腸骨骨切り術と寛骨臼内変位術：寛骨臼を近位に骨切りし.大腿骨と寛骨の両方を内側に変位させ.形成不全の寛骨臼を深くし.大腿骨頭の上部外側面への被覆を改善する修正フレームビルド法である。
4.3~7歳 年齢が上がるにつれ.先天性股関節脱臼の二次的病態が増加し.閉鎖式再置換術の成功率はわずか2.38%である。 リセットが成功しても.その50％に様々な合併症が発生します。 したがって.手術が治療の中心となるが.病変の程度.個人差.各手術の適応.利点.欠点などを考慮し.手術の選択を決定する必要がある。 ただし.手術の種類にかかわらず.治療には次のような対策が必要です。
(1) 手術前に患肢の十分な骨牽引を行う。牽引の重さは体重の13％程度で3～5週間行い.牽引中は下肢を機能的な位置に保つ。 必要であれば.内転筋の一部を切断してから牽引を行うことも可能です。
(2) 股関節周囲の軟部組織を十分に緩め.大腿骨頭の上方移動により骨盤大腿筋の短縮を起こす大腿骨上部の短縮骨切り術を行う。 そのため.手術の際には.内転筋や腸腰筋の切断.大殿筋のストリップストップなど.これらの筋肉を徹底的に解放する必要があるのです。 高位大腿骨頭脱臼の年長児では.軟部組織のリリースだけでは大腿骨頭と寛骨臼の間の圧迫を取り除くことはできません。 同時に大腿骨上部の短縮骨切り術を行う必要があり.これは収縮した筋肉を相対的に長くすることと等しく.良い結果をもたらします。 短縮長は股関節脱臼が片側なら2cm以内.両側なら3cm以内が望ましいとされています。
(3) 寛骨臼から線維性脂肪組織を含む病変組織を除去し.細長く肥大化した円靭帯.寛骨臼縁の過形成滑膜.線維性組織.寛骨臼横靭帯を取り除き.寛骨臼の正常容積を回復させる。 大腿骨頭が大きい.寛骨臼が狭いなど.大腿骨頭と寛骨臼の間に著しい不均衡がない限り.寛骨臼が容易に拡大し.関節軟骨面を損傷しないように.関節軟骨面を保護することです。
(4) 大腿骨頚部前方傾斜の矯正 大腿骨頚部前方傾斜が30°以上の場合は.大腿骨転子下の回転骨切り術により.通常10°まで矯正する。
(5）寛骨臼上部の骨病変を矯正し.寛骨臼上部の傾斜を曲線状に回復させる。 寛骨臼上部が傾斜していると.関節面への圧力が集中し.関節の変性が起こりやすくなるため。
(6) 関節包をしっかり縫合する 切開・再置換後の股関節の安定性は.主に関節包をしっかり縫合して維持することにかかっています。 寛骨臼の上の腸骨と関節包の癒着.周囲の筋肉との癒着はまず剥がす必要がある。 その後.余分な関節包組織を除去し.特に寛骨臼の上方で関節包を重層的に縫合しなければ.術後に大腿骨頭が再脱臼しやすくなるため.注意が必要です。
この年齢層には.以下のような外科的アプローチが可能です。
切開再ポジショニングと大腿骨短縮術（Klisic and Jankovic法）：切開再ポジショニングと大腿骨短縮術を併用し.必要に応じてSalter腸骨切り術やPemberton寛骨臼形成術などの寛骨臼手術が行われます。 片側.両側どちらの脱臼にも使用できます。 手術後は.股関節をヘリングボーンギブスで固定し.外転・回旋の中立位を保ちます。 ギプスは術後約2ヶ月で取り外すことができます。 理学療法と運動療法を行うが.4ヶ月後まで体重負荷はかけない。 片側脱臼の場合.下肢長が不揃いであることが確認できる。
(ii) 遊離寛骨臼の骨切り術：年長児で形成不全や亜脱臼が残存し.寛骨臼の形を変えることができない場合。
(iii) フレームビル手術：スタヘリ手術は.ステアリング骨盤骨切り術で矯正できない臼蓋形成不全の症例に適応される。 手術後.股関節を外転15°.屈曲20°.中立回転の状態で股関節ヘリングボーンギブスで固定する。6週間後にギブスを外し.3～4ヶ月後に体重を支える。
キアリ手術は.関節外寛骨臼上縁の腸骨を骨切りして寛骨臼を内転させる関節形成術で.大腿骨頭と寛骨の不均衡.寛骨が浅い.大腿骨頭が大きい.寛骨臼に覆われていない部分がある.その他の手術適応がない.成人含む4歳以上の患者様に適しています。 大腿骨の外向きの変位を修正するために 寛骨臼の上縁に骨盤骨切り術を行い.骨盤骨切り術の下の骨盤を大腿骨とともに内転位させる。 骨切り部の上部が骨格となり.骨切り部の上部と大腿骨頭の間に関節包が埋め込まれる。 テクニカルエラーは.過度の内方変位.高すぎるまたは低すぎる骨切り.坐骨神経損傷などです。
股関節ヘリングボーンギブスで外転20°～80°.中立回旋.伸展で固定。ギブス除去後3週間で運動開始。4週間で杖による部分体重支持を開始できる。
5.思春期・青年期（8～10歳以上）では.寛骨臼や大腿骨頭の形状が大きく変化し.大腿骨頭が徐々に上方に移動するため.軟部組織の萎縮が進んでいます。 大腿骨短縮術や骨盤骨切り術が検討されることはほとんどありません。 数年経つと.股関節は退化します。 そのため.痛みや動きの制限が生じ.適切な年齢で股関節全置換術を行うことができるのです。 関節固定術は.現在ではほとんど行われていません。 両側性脱臼の場合.再置換術は必ずしも必要ではなく.後に人工股関節全置換術が行われます。