2012年.米国がん協会が発表した「2011年米国がん罹患率・死亡率調査」によると.甲状腺がんの新規発症者数は56,460人.死亡者数は1,780人であったと報告されています。 米国甲状腺学会（ATA）やNCCN甲状腺診療ガイドラインでは.関連する治療プロトコルが定められていますが.分化型甲状腺がんは比較的予後が良いため.治療を裏付ける前向き無作為化臨床試験はまだ少なく.治療法の選択など臨床的には議論の余地が多く残っています。
甲状腺がんに関するNCCN診療ガイドラインの更新について
2009年.ATAは分化型甲状腺癌の管理に関するガイドラインを更新し.甲状腺結節の初期診断.細針吸引生検の臨床的および画像的適応.細胞病理所見の解釈.良性結節の管理などを記載しました。 甲状腺がんに関する2010年のNCCN臨床実践ガイドラインは.分化型甲状腺がんの病期分類.手術.アジュバント療法に関する変更を含むため.2012年初めに更新されました。
甲状腺結節の診断方法の選択
甲状腺結節は.体表の腫れ物の中で最も一般的なものの一つです。 ATAとNCCNの両ガイドラインは.初診の甲状腺結節を持つ患者の最初の画像診断として.超音波検査を推奨しています。 甲状腺結節の評価には.病歴.身体所見.サイロトロピン（TSH）検査.131I画像診断が総合的に基本となり.細針吸引細胞診は診断確定のための重要な手段である。
甲状腺結節の患者では.男性.年齢15歳未満または45歳以上.放射線被曝歴.第一度近親者の甲状腺がんの家族歴が甲状腺がんの危険因子であることはよく知られていることである。 これらの危険因子を持つ患者さんには.詳細な検査と定期的なフォローアップを行う必要があります。
甲状腺の超音波検査では.結節が臨床所見と一致しているかどうかを明らかにし.結節の大きさ.数.位置.形態.可動性.および頸部リンパ節の大きさ.感触.範囲.融合を説明する必要があります。超音波検査のいくつかの特徴は.混合エコー.結節内の豊富な血流.不整形.境界が不明瞭.細かい石灰化陰影などの悪性甲状腺結節の可能性を示唆するものである。
圧迫の徴候がある腫瘤.大きな結節.胸骨後方の甲状腺結節に対しては.CTやMRIなどの画像診断もガイドラインで推奨されています。
臨床検査と131I画像は.さらに腫瘤の機能状態を判断し.悪性腫瘍の可能性を評価するための方法です。 TSHの値が高いほど.分化型甲状腺がんの発症リスクが高いという研究結果があります。 TSHが低い場合は131I画像診断を行い.温冷結節に注意する必要があります。
NCCNガイドラインでは.悪性が疑われる甲状腺結節に対しては.結節の性質を判断するために術前の細針吸引を推奨し.超音波検査に基づく吸引の適応を示唆しています。 この適応外の結節を有する患者は.臨床的に柔軟に対応すべきであり.切除生検を希望する患者.特に高リスク因子や大きな結節（直径40cm以上）を有する患者では.切除生検を検討することができる。
非適応結節および細針吸引による良性結節では.6～12カ月後.または1～2年以内に結節が安定している場合は3～5年間隔で超音波検査を行うことが推奨される。 臨床的には複数の甲状腺結節が見られることが多く.高リスクの提示がある結節や最大の結節を選んで穿刺し.その他の結節は超音波でフォローアップすることが推奨されます。
細針吸引細胞診は.疑わしい結節の性質を明らかにするための最良の選択肢である。 国立がん研究センターでは.甲状腺の細針吸引所見を.（1）良性.（2）未確定の濾胞性病変.（3）濾胞性またはヒュルトレ細胞腫瘍.（4）悪性の疑い.（5）乳頭癌.髄様癌.未分化癌などの悪性.（6）診断に不十分または診断不能の6つに分類しています。
III.分化型甲状腺癌に対する外科的治療の現況
現在.中国の甲状腺疾患の多くは総合病院の一般外科で治療されており.手術前に微細針吸引法で診断する患者は少なく.甲状腺腫瘍の病理状態は手術中に凍結病理検査で明らかにされることが多くなっています。 手術のアプローチも一貫しておらず.総合病院の一般外科医では.片側甲状腺癌では患側の葉切除.峡部切除.対側総切除という教科書的な従来のアプローチをとることが多く.頸部リンパ節郭清は臨床的に有意な拡大リンパ節が見つかった場合のみ.ほぼ不完全なⅢ.Ⅳゾーンを覆うように行い.反回喉頭神経を積極的に照射することは推奨されていない。 一方.がん専門病院の頭頸部腫瘍外科では.予防的な中心部リンパ節郭清や両側甲状腺全摘術など.より広い範囲の手術を積極的に推奨しています。
論争があるにもかかわらず.NCCNとATAのガイドラインは.外科的切除の範囲についての理解で一貫しています。 肺葉切除術（片葉および峡部）の適応は.低リスク（再発・転移のリスクが低い）.単結節＜10cm径.結節が腺内に限局.脈管侵襲なし.頭頸部放射線照射歴なし.臨床・画像検査でリンパ節侵襲なし.などです。 甲状腺全摘術の適応は.術前・術中の所見として.（1）年齢15歳未満または45歳以上.（2）頭頸部放射線照射歴.（3）遠隔転移の既往.（4）両側結節.（5）腺外浸潤.（6）直径4.0cm以上の結節.（7）首の転移リンパ節.（8）浸潤病理.（9）濾胞癌のいずれかがあることです。 NCCN.ATA.および文献では.無病生存率を向上させるために.危険因子の少ない小児および成人を含むすべての甲状腺がんに対して甲状腺全摘術を推奨しています。 しかし.分化型甲状腺癌の予後が良いこと.術式の違いと生存率の相関が不明であること.甲状腺全摘術の合併症が比較的多く.外科医の技術要求が高いことなどが.中国であまり選ばれない理由の一つかもしれません。 中国では分化型甲状腺がんに対する権威ある標準治療がまだないため.分化型甲状腺がんに対して甲状腺全摘術と部分切除術のどちらを行うかはまだ議論の余地があり.プロスペクティブな無作為化臨床試験と長期追跡調査によりエビデンスが向上することを期待します。
所属リンパ節に関しては.ガイドラインでは.両側腺全摘術後にリンパ節が陽性であれば.両側の中心（VI）および患部（II-IV.Vb）リンパ節郭清を推奨し.IゾーンおよびVaリンパ節郭清を選択する（特にT3.T4などの高T期症例において）とされています。 リンパ節が陰性の場合.その病期と侵襲性から予防的な中心帯リンパ節郭清の選択を検討する必要があります。 臨床的なリンパ節転移のない甲状腺乳頭癌患者（cN0）では.中央部のリンパ節転移が高率に陽性となる患者は.同側の頸部外側リンパ節転移を起こしやすいため.中央部のリンパ節転移についても定期的にスクリーニングする必要があることが示された。
分化型甲状腺癌の術後補助療法
ガイドラインでは.分化型甲状腺がんに対するさまざまな手術療法の選択肢に加えて.患者の予後を評価するために.病態の種類.手術断端.リンパ節.遠隔転移を考慮し.TSH抑制.131I.放射線治療も補助療法として検討すべきであるとされています。
TSH抑制療法は.分化型甲状腺癌の再発率を下げるために重要な補助療法です。 両側甲状腺全摘術後の患者さんだけでなく.部分切除後の患者さんや.転移性疾患の治療法として推奨されています。 血清TSHの正確な値は入手できないが.ガイドラインでは以下の基準を推奨している：(1) 残留病変のある患者や初期治療で高リスクの患者はTSHを0.1mU/L以下に抑制する必要がある; (2) 低リスクだがサイログロブリンが陽性で超音波が正常（検査値は異常だが画像に異常のない）患者はTSHを0.1～0.5で維持する。
mU/L; (3) 残留病変のない低リスクの患者では.TSHは正常範囲の下限を維持している。 数年間.病気もなく生存している患者は.見直すとTSHが正常範囲に維持されている可能性がある。 一方.長期的なTSH抑制療法を受けている患者さんは.カルシウムとビタミンDを摂取する必要があります。
放射性核種131Iは.再発リスクのある患者に対する初期治療として.また遠隔転移がある場合の補助療法として使用できる。 ATAは.直径4.0cmを超える腫瘍.遠隔転移.肉眼標本での腺外浸潤（腫瘍の大きさにかかわらず）を治療の適応として推奨している。 直径1.0～4.0cmの限定腫瘍でリンパ節転移があるもの.または高リスクのものは.その臨床状況に応じて選択する必要があります。 治療前に.アイソトープの取り込みを促進するために遺伝子組換えヒトTSHを使用したり.チロキシンを中止することがあり.治療中は低ヨウ素食が推奨されます。 直径1.5cm以上の腫瘍に対して.131Iは他の術後補助治療よりも再発率が低いことが研究で示されている。
外部放射線治療の有用性に関するプロスペクティブスタディーはなく.ガイドラインでは45歳以上.ステージT4.ヨード取り込みのない残存病変の患者に対して外部放射線治療を推奨し.線量は残存病変の体積と131I治療への反応に依存している。
骨転移にはビスフォスフォネートを.脳以外の転移にはソラフェニブやスニチニブなどの低分子キナーゼ阻害剤を使用することができます。
V. 甲状腺分化型癌の経過観察
治療後のフォローアップとして.術後6ヶ月と12ヶ月の身体検査.TSH.サイログロブリン.サイログロブリン抗体検査.頸部超音波検査を必須とする。 異常所見がある場合.あるいは腫瘍の病期がT3/4.M1である場合には.遺伝子組換えヒトTSH刺激131Iイメージングも考慮しなければならず.レビュー（特にサイログロブリン濃度）により.再手術.継続的TSH抑制.131I治療のいずれかを選択する。