経皮的椎弓切除術（PELD）をどう捉えるか

経皮的椎弓切除術（PELD）技術の継続的な改善と開発により.現代のPELD手術は外科医に高品質の画像と脊椎の明確な解剖学的構造を提供することができ.診断と治療PELD低侵襲腰椎手術を通じて患者の痛みの病的原因の分析に役立つことができ.したがって椎間板性障害に対する理解と知識が向上し.私たち腰椎椎間板ヘルニアに対する深い理解を得ることができました。中国でのこの術式の普及に伴い.多くの臨床的な問題や疑問が生じましたので.以下の5つの観点から回答・コメントします。
I. 経皮的椎弓切除術（PELD）は新しい手技か？
この5年間.中国での経皮的椎弓切除術（PELD）技術の急速な発展に伴い.一部の医師はこの技術を最近開発された新技術と勘違いしています。実際.PELDは脊椎手術における最初の低侵襲内視鏡技術の一つであり.若返りのための新しい技術なのです。
PELDが最初の低侵襲脊椎内視鏡技術の一つであると言うのは.低侵襲脊椎内視鏡技術の歴史を通じて発展してきた技術だからです。後外側アプローチによる低侵襲腰椎手術の基礎は.1940年代から1950年代にかけて.VallsとCraigらによる椎体組織生検への後外側アプローチの応用で築かれました。その後.経皮的髄核溶解術.経皮的髄核摘出術.経皮的レーザー椎間板切除術.関節鏡下椎間板摘出術と続き.1997年にYeungらによる第3世代のYung Endoscopy Spine System（YESS）の開発により低侵襲な技術が成熟し.現在に至っています。
PELDもまた.新しい若返り技術であると言えます。なぜなら.脊髄内視鏡技術や手術器具の絶え間ない改良と開発.そしてレーザー.高周波.手術用ナビゲーション.手術用ロボットシステムなどの高度な手術機器の臨床応用により.経皮的椎弓切除術は革命的に変化しているからです。
盲目的な後側方経皮的腰椎椎間板切除術の初期から今日の直接内視鏡的切除術まで.Kambin safety triangleによる椎間板への間接的減圧の過去から今日の孔アプローチによる遊離椎間板組織の直接除去および癒着神経根の解放を実行できるまで.単純包含腰椎椎間板ヘルニアを実行できる過去から.実行できるまで.です。過去には椎間板の切除しかできなかったものが.経皮的腰椎椎間固定術ができるようになり.現在最も期待されている脊椎の低侵襲内視鏡技術となっています。
臨床で最もよく使われる術式は.Yeungらが導入したKambin safety triangleによる間接的な椎間板減圧を行うYESS（YeungEndoscopic Spine System）法とHooglandらが考案したTESSYS techniqueです。 (TESSYS）法では.椎間孔から脊柱管に直接神経根をリリースして減圧します。両手法とも局所麻酔下での後側方アプローチによる腰椎椎間板切除術ですが.手術コンセプト.穿刺方向.手術用ワーキングカニューレの設置位置が異なります。
YESS法は.オリジナルの腰部後側経皮内視鏡をベースに設計された硬性棒状複合多枝経皮内視鏡システムで.手術用ワーキングトロカーの先端は異なる角度のベベルで設計されています。これらの設計により.広角手術視野下で単一チャンネルによる直視下除神経根切除術が行えるだけでなく.術者にとっては硬膜外腔.線維輪の内壁と外壁.椎間板内腔を同じ広角視野で見ることができる。 YESS法は比較的簡便な手術法ですが.脱出した椎間板組織や遊離した椎間板組織の除去にも狭い適応があります。 YESS法は比較的単純で行いやすいが.脱出した椎間板組織や遊離した椎間板組織を除去するための適応も狭い。
Hooglandらは.YESS法の欠点を解決するために.直径の異なる一連の孔リーマーを設計しました。下位椎体の上関節突起前下縁の骨構造の一部を段階的に切除することにより.孔を拡大し.作業カテーテルを脊髄管に直接入れ.内視鏡による直接観察下に前硬膜腔を通して.脱出または遊離腰椎ディスク組織を直接下に切除するものである。この技術により.あらゆるタイプの腰椎椎間板ヘルニアや脱出を管理できるだけでなく.遊離した椎間板組織を直接除去し.同時に腰部孔を拡大することが可能になるのです。 TESSYS法は拡大された孔から脊柱管に入るため.手術用トロカールの設置が容易なだけでなく.狭いKambinの三角形から椎間板に入らないため.穿刺・設置の過程で走行神経根や後根神経節へのダメージを効果的に回避・軽減することができます。しかし.この手技には.手技が難しい.習得に時間がかかる.管内血管や走行神経根.硬膜嚢を傷つけやすいというデメリットもあります
PELD手術に慣れていない初心者は.必ず「YESS法って何ですか？ TESSYS法とは？臨床的にどう使い分ければいいのか？ TESSYS法をマスターしたら.YESS法はやめるべきですか？ YESSテクニックは椎間板性腰痛に対する髄核減圧術や断裂環状術に最も適しており.TESSYSテクニックは大きく脱出した椎間板や遊離椎間板組織の直接摘出に最も適しており.両者の間には補完関係があるのです。したがって.臨床の場ではこの2つの術式の正しい操作をマスターするだけでなく.最適な適応を正しく選択する必要があるのです。
III.経皮的内視鏡下椎間板切除術（PEID）と経皮的内視鏡下椎間板切除術（PELD）の関係をどう見るか
経皮的内視鏡下椎間板切除術（PEID）は.経皮内視鏡下椎間板切除術の重要な要素としてドイツのルエテンにより開発されたものであります。 2005年にドイツのRuetten博士によって初めて報告され.主にL5-S1の椎間板ヘルニアや脱出症例で.腸骨稜が高く.L5横突起の肥大があり.特に穿通アプローチ（PELD）が困難な症例に用いられます。
現在.中国の少数の学者は.PEID法を様々なタイプの腰椎椎間板ヘルニアの患者の治療に使用することを強く提唱し.さらにはL3.4やL4.5などのセグメントの椎間板ヘルニアにこの技術を拡張し.この技術は脊髄外科医に精通している手術アプローチ.迅速な穿刺位置.短い術中透視X線照射時間.微細な膜の露出.神経根および他の重要な構造が明確に見える.保護しやすい.と信じています。この手技は.ヘルニアや脱出した椎間板の組織を脊柱管から直接除去することができ.中心および傍中心椎間板ヘルニアを完全な可視化下で完全に減圧することができるという利点を持っています。 PEID法はPELD法の補助的なものであり.様々なタイプの多節性腰椎椎間板ヘルニアの患者に対するルーチン手術としてではなく.主に特殊な状況下でL5-S1椎間板ヘルニアの患者に使用され.従来のPELD法をPEID法に置き換えようとするべきではないと私は考えています。
これは.古典的なPELD法が局所麻酔下で腰椎の外側後方から椎間板や神経根と硬膜嚢の間の前方空間にアプローチして行うことができるため.脱出した椎間板組織や遊離椎間板組織を直接除去できるだけでなく.神経根や硬膜嚢を引っ張ることがなく.管内環境の障害が極めて少なく.従来の層間腔経由での後部アプローチによる管内の癒着をもたらさないからである。一方.PEID法はmicroMED法よりも切開創が小さいとはいえ.従来の経椎間関節アプローチと同様に.靭帯の切開と作業用カテーテルによる神経根と硬膜嚢の引き込みが必要であり.必然的に程度の差こそあれ.管内癒着や神経根の引き込み損傷まで引き起こすことになるのです。したがって.腰椎椎間板ヘルニアの低侵襲手術治療では.一部の特殊な症例を除いては.努めてPELD手術治療を選択すべきであると考えています。
PELD手術とMED手術の臨床的価値は正しく扱われている
1997年にFoleyが腰椎椎間板ヘルニアの治療に後方微小内視鏡下椎間板切除術（MED）の使用を初めて報告して以来.世界中で1000以上の医療機関がこの手術を行い満足できる結果を出しています。 MED法は.従来の後方椎弓切除術と低侵襲内視鏡技術の両方の利点を生かし.一連の拡張したアクセスを作り.1.6cmの低侵襲な作業チャンネルで.従来は開腹手術でしかできなかった椎弓切除.関節亜全摘.神経根管減圧.椎間板切除術を行うものである。 1999年に導入されて以来.この技術は中国国内の600以上の施設で実施されています。外傷が少なく.出血も少なく.回復も早いという利点から.低侵襲脊椎手術技術と従来の手術の橋渡しをし.中国における低侵襲脊椎手術の発展と進歩を促してきました。
近年.中国におけるPELD技術の急速な発展に伴い.一部の初心者は常に「まずPELD技術を選択したほうがいいのか？ PELD技術を選ぶか.MED法から始めるかです。学者の中には.PELD技術が使えるようになったから.MED技術は時代遅れで.歴史的に淘汰されるべきだと考える人さえいます。私は.低侵襲脊椎手術は単一の技術ではなく.低侵襲脊椎手術技術の大家族であり.それぞれのメンバーが独自の機能と役割を持ち.それぞれの技術に最適な手術の適応があると信じています。
良い脊椎外科医は.新しい低侵襲脊椎手術の技術を知り.習得するだけでなく.それらを正しく選択し適用することで.半分の労力で2倍の結果を得ることを学ぶ必要があります。
例えば.腰椎椎間板ヘルニアを伴う腰部中心脊柱管および神経根管狭窄症の低侵襲手術では.MED手術により片側アプローチで両側の微妙な減圧を行うことができ.十分かつ効果的に減圧できるだけでなく.骨関節構造の破壊が少なく.減圧反対側の小さな関節構造をそのまま残すため.従来の減圧手術のデメリットである固定・融合の必要性が有効に回避されるのだそうだ。この点.現在のPELDやPEIDの技術では.まだMED手術の減圧効果を十分に発揮することはできません。したがって.MED技術が淘汰されることはないばかりか.さらに発展する余地があるのです。 PELD法とMED法のどちらを選択するかは.各術者の技術レベルや分野ごとの総合的なニーズに応じて決定されるべきものである。
MED法は.従来の古典的な後方開放術をベースにしており.学習曲線が短く.習得が容易で.手術適応の幅が広く.放射線障害がないのが特徴です。これに対し.PELD法は学習曲線が長く.手術の難易度が高く.術者のX線損傷も大きいが.腰椎椎間板ヘルニアの治療では最も低侵襲な手術法であり.腰椎椎間板ヘルニアの再発や下部腰椎の術後不全症候群に対する低侵襲な外科再手術では.従来の再手術にない独自の手術成績が得られています。その成果をご紹介します。
V. PELD手術が直面する手術リスクと合併症を回避する方法
PELD手術の最も一般的なリスクは.術後の椎間腔の感染.神経根の損傷.硬膜嚢の断裂.脊柱管内の出血.瘢痕癒着などです。上記の合併症はどの脊髄手術でも起こりうることですが.PELD手術による合併症の発生率は.低侵襲脊髄手術の中で圧倒的に低いです。
PELD手術の合併症率は臨床的に低いのですが.それでも手術のリスクは存在し.発生した場合は致命的となるため.術者は理解し真剣に取り組まなければなりません。
1.線維輪の前方貫通は潜在的な手術リスクであり.腸や血管の損傷につながる可能性がある。また.二分神経叢も近くにあります。この分岐神経叢は自律神経である可能性があり.一度損傷すると下肢の感覚や運動機能に障害を起こすことが文献で報告されています。
感覚的しびれは経皮的椎弓切除術後の最も多い訴えで.5～15％の症例に生じ.通常は一過性です。原因は不明ですが.術後の神経機能の回復に伴い.通常術後数日から数週間後に発生する場合と.後根神経節の損傷に起因する場合があります。この症状は完全に回避することはできず.皮質体性感覚誘発電位や連続筋電図などの最も感度の高い神経モニタリングツールを用いても原因を特定することはできない。椎弓形成術では.走行神経根の後根神経節への刺激は.走行神経根が明確に確認され.十分に保護されていても.わずかな牽引や刺激で.術後の皮膚感覚麻痺につながることがあります。
PELD手術は.特殊な手術方法であるため.医学的な追加損傷のリスクが高くなります。患者が覚醒しており.術中の痛覚が術者に迅速にフィードバックされ.術者が手術の安全性を理解・判断できるため.局所麻酔を使用して手術の安全性を確保することが可能です。ほとんどの椎間板ヘルニアや椎間板性疼痛に対して.経験豊富な外科医は経皮的椎弓切除術を伴う外側後方アプローチを治療法として選択します。新しい神経モニタリング器具や装置は.神経が刺激されたときに外科医に警告を発し.器具が神経に直接接触していないときでも.敏感なフィードバックを提供することができます。神経モニタリングは.経皮的椎弓切除術に慣れていない外科医に注意を促すのに有効です。
経皮的椎弓切除術の未来は明るいです。新しい画像システム.内視鏡.手術器具などの新技術の継続的な開発と応用が.この術式の急速な発展に寄与することは間違いないだろう。技術の向上とイメージナビゲーションの使用は.学習曲線を遅らせるのに役立つだろう。今後の傾向としては.椎間板組織の切除よりも修復を促進すること.椎間板組織の自然治癒に任せるよりも再生を促進すること.椎間板の過剰癒合よりも椎間板の動きを維持することに努めること.などが挙げられます。