I. 概要
子宮内膜がんは.子宮内膜に発生する上皮性悪性腫瘍の一種で.子宮体がんとも呼ばれます。 中国では子宮頸がん.卵巣がんに次いで3番目に多い婦人科系悪性腫瘍で.女性悪性腫瘍の約7％.女性性器悪性腫瘍の20～30％を占めています。 発症年齢のピークは50歳から59歳で.中央値は61歳です。 人口の平均寿命の伸びや高齢女性の増加に伴い.近年.世界的に子宮内膜がんの発生率は緩やかな上昇傾向にあり.例えば米国では子宮頸がんを上回る発生率となっています。 受診時の病変がまだ子宮内にとどまっており.ステージも早期であるため.ほとんどの患者さんは予後良好で.全5年生存率は67％.I期の5年生存率は80％以上となっています。
臨床症状
1.膣からの出血
膣からの出血は.特に閉経後の患者さんの主訴です。 がん組織はもろく出血しやすいため.約80％の症例で最初の症状が膣からの出血であり.これが患者さんが医療機関を受診する第一の要因にもなっています。 若年層では.月経周期の乱れ.生理の長期化.月経量の増加などが主な症状です。
2.膣からの分泌物
患者の約1/3は.腫瘍からの滲出液や二次感染の結果として膣分泌物が増加し.血性液や血漿分泌物として現れることがあります。 感染が重なると.膣分泌物は膿性または膿性で悪臭を伴いますが.子宮頸がんのように顕著なものではありません。
3.痛み
痛みはあまりない。 病巣が大きく子宮腔内に突出したことによる子宮収縮のためか.下腹部けいれんを起こす患者さんが少なからずいらっしゃいます。 病巣が子宮の下部や頸管に侵入している場合は.子宮腔内に血液や膿がたまり.水はけが悪くなるため痛みが生じます。 腫瘍が神経叢を圧迫して下腹部や腰仙部.下肢の痛みが続くようであれば.進行しているサインとなります。
4.進行すると.貧血.衰弱.悪液質などの症状が現れることがある。
次のような場合は.子宮内膜がんの可能性を疑い.精密検査を行う必要があります。
(1)更年期の不規則な膣出血.閉経後の膣出血。
(2) 生殖器の一般的な炎症では説明できない.水または血の混じった膣分泌物
(3) 子宮頸部生検が陰性で.膣細胞診異常所見が再発した場合。
(4) 卵巣の顆粒膜細胞腫瘍と濾胞性髄膜腫の患者.複合子宮内膜癌のチェックに注意。
(5) 子宮内膜の過成長.エストロゲンの使用.腫瘍の家族歴など.子宮内膜がんの発生に関連する要因に注意すること。
出血部位.子宮の大きさ.可動性.子宮頸部や副睾丸組織への浸潤.他の部位への転移の有無に注意しながら.身体検査（リンパ節を含む）と婦人科三診を入念に行う必要があります。 子宮内膜癌の陽性反応はほとんどなく.半数以上は子宮の肥大を認めますが.この肥大はほとんどが軽度で.子宮体部はやや軟らかく均質なのが普通です。 検査で子宮の特殊な肥大や表面の異常な突出が認められた場合.筋腫や平滑筋肉腫を併発することが多いですが.癌組織が漿膜を貫いて子宮表面に腫瘍を形成する可能性も考えなければなりません。
アンシラリーテスト
1.剥離性細胞診
子宮内膜細胞は通常容易に排出されず.排出された後も変性.変形.溶解などの変化を繰り返すことが多いため.識別が難しい。 そのため.細胞診を子宮内膜がんの診断に適用しても陽性率は50％程度と一般に低いとされる。
2.子宮内膜検査
子宮内膜の組織学的検査が最終的な診断の基礎となります。 子宮内膜の採取には生検と掻爬があるが.生検は侵襲性が低く.陽性率も88.4％と高い。 生検が陰性でも.子宮内膜を部分的に映し出すだけなので.がんの存在を否定することはできません。 完全な掻爬が必要です。 生検と掻爬を併用した場合.陽性率は94.0％です。
病変が頸管に及んでいるかどうかを調べるために.まず頸管を削り.次に子宮腔を探り.必要に応じて頸管を拡張し.その後に子宮体部と子宮底部を削り.削り取った組織部分に印を付けて病理検査に回す「セグメントスクレイピング」を行い.汚染や混同を防いでいるのです。
3.子宮鏡検査
子宮鏡検査は.過去20年以上にわたって広く用いられており.特に子宮内膜病変の診断に有用である。 子宮内膜がんは.顕微鏡的にはポリープ.結節.乳頭.潰瘍.びまん性などの形で現れ.疑わしい部分を顕微鏡で生検することで診断が確定し.掻爬を見落とすリスクを回避することができます。
4.イメージング
術前の膣内超音波検査は.癌の粘液腫性浸潤の深さを予測するために行われる。 膣超音波検査では.筋層への浸潤が33％以上の症例が100％であることが報告されています。 術前の超音波検査による深部粘液腫浸潤の有無と術後の病理診断率は92％.MRI・CT：主に子宮腔・頸部病変.特に粘液腫浸潤の深さとリンパ節転移の観察に使用されます。 MRIは軟部組織の解像度が高いため.子宮病変の診断にはCTよりも優れています。
5.リンパグラフィー
術前のリンパ節転移を検出するために使用します。 リンパの流れや転移経路によっては.がん細胞が直接仙骨前リンパ節や大動脈傍リンパ節に到達したり.円靭帯を経由して鼠径リンパ節に転移したりすることもあります。 腫瘍が頸管に浸潤している場合は.リンパ節に浸潤して腸骨リンパ節に転移した後.原発性子宮頸がんと同じ転移経路をたどります。
6.腫瘍マーカー
子宮内膜がんには特異的で感度の高いマーカーはなく.近年.子宮内膜がん患者の血清CA125値が上昇することが判明しているが.陽性幅は11％〜90％と大きい。
CA125は腺成分により存在し.腺減少による腫瘍ではCA125は高値を示さない。 CEAとCA199は.一部の患者で軽度の上昇を示すことがあります。
IV.治療方針と原則
子宮内膜がんの治療は.手術.放射線治療.またはその併用が基本です。 化学療法やホルモン療法は.有害因子を持つ特定の患者や.進行期.骨盤外転移.再発の患者に対して行われることがあります。