急性膵炎は.様々な原因による膵酵素の活性化.それに続く膵臓の局所的な炎症反応を特徴とする疾患で.他の臓器の機能変化を伴うか伴わないかを問いません。 臨床的には.ほとんどの患者さんは自己限定的な経過をたどりますが.20-30%の患者さんでは侵襲的な臨床経過をたどります。 全体の死亡率は5-10％です。
I. 用語と定義
急性膵炎に関する国際シンポジウム（1992年，米国アトランタ）および世界消化器病学会（2002年，タイ，バンコク）が発表した急性膵炎の管理指針に基づき，中国特有の状況を考慮して，この分野の臨床および科学的作業の指針と学術用語の標準化を目的として，急性膵炎の用語と定義を規定した。
(I) 臨床用語
急性膵炎（AP）は.臨床的には.急性の持続的な腹痛（腹痛を伴わない場合もある）.血清アミラーゼ活性の正常上限の3倍以上／同程度の上昇.および他の疾患を除外した場合の膵臓の形態学的変化を示唆する画像診断を特徴とします。 他の臓器の機能不全がある／ないように見えるかもしれない。 まれに.血清アミラーゼ活性が正常または軽度上昇することがあります。
Ransonスコア<3.またはAPACHE-IIスコア<8.またはCT分類がA.B.Cの場合。
重症急性膵炎（SAP）は.急性膵炎の臨床症状および生化学的変化に.局所合併症（膵臓壊死.偽嚢胞.膵臓膿瘍）.臓器不全.Ransonスコア3以上.APACHE-IIスコア8以上.CT分類D.Eのいずれかが加わった状態です。
(ii) その他の条件
急性膵液貯留は.膵臓または膵周囲あるいは遠位膵区画に液体が貯留し.無傷の包膜を欠く病態の初期に発生します。
膵臓壊死 強化CTで生気のない膵臓組織または膵臓周囲の脂肪組織。
仮性嚢胞は.膵臓分泌物.肉芽組織および線維組織を含む無傷の非上皮性エンベロープを有する液体の蓄積物である。 急性膵炎の4週間後に発症することがほとんどです。
膵臓膿瘍は.膵臓の中や周囲に膿がたまり.線維性の嚢胞壁に囲まれた状態です。
急性膵炎の原因
急性膵炎の原因は多数あり.地域差もあります。 急性膵炎の確定診断に基づき.可能な限り原因を明らかにし.再発防止のための原因除去に努めること。
(i) 共通の原因
胆石症（胆管微小結石を含む）.アルコール.高脂血症。
(ii) その他の病因
頸部乳頭括約筋の機能不全.薬物・毒物.ERCP後.傍十二指腸乳頭憩室.外傷性.高カルシウム血症.腹部手術後.膵臓分裂.周囲癌.膵臓癌.血管炎.感染性（コクサッキーウイルス.ムンプスウイルス.HIV.腹水症）.自己免疫（全身性エリテマトーデス.乾燥症候群）.α1アンチトリプシン欠乏など。
(iii) 臨床検査や画像検査.生化学検査などで病因が特定できないものを特発性と呼ぶ。
(急性膵炎の原因究明
詳しい病歴を調べる：家族歴.過去の病歴.アルコール摂取歴.薬物使用歴など。 ボディマス指数（BMI）を算出する。
基本検査：血清アミラーゼ.肝機能検査.脂質・血糖値測定.カルシウム測定.腹部超音波検査。
詳細検査：ウイルス検査.自己免疫マーカー検査.腫瘍マーカー検査（CEA.CA19-9）.CT検査（必要に応じて強化CT）.ERCP/MRCP.超音波内視鏡検査（EUS）.乳頭括約筋マノメトリ（必要に応じて）.膵外分泌機能検査等
IV.急性膵炎の診断プロセス
(I) 急性膵炎の臨床症状
腹痛は.上腹部に位置する急性膵炎の主症状であり.しばしば背中に放射し.主に急性発作.持続性.腹痛なしの少数である。 吐き気や嘔吐を伴うこともあります。 発熱は.急性炎症.壊死した膵臓組織の二次感染.二次的な真菌感染から生じることが多い。 胆道性膵炎では.発熱や黄疸が見られることがほとんどです。
さらに.急性膵炎は.全身合併症として.頻脈や低血圧.あるいはショック.肺無気肺.胸水.呼吸不全（これは急性膵炎の重症度と密接に関係し予後不良を示唆）.乏尿や急性腎不全.耳鳴り.複視.せん妄.言語障害や四肢硬直.昏睡.その他膵脳症の兆候などが発症後.見られる場合があることなどがあげられます 発症後早期に発症する場合と.回復期に発症する場合があります。
軽症の場合は軽い圧迫痛程度ですが.重症の場合は腹膜刺激症状.腹水.Grey-Turner徴候.Cullen徴候を認めることがあります。 脾静脈塞栓症により門脈圧亢進症や脾腫を発症する患者も少数ながら存在します。 まれに横行結腸の壊死があります。 液体の蓄積や仮性嚢胞の形成により.腹部に腫瘤が触知されることがあります。 その他.対応する合併症に特徴的な徴候が見られることがあります。
(ii) 付加的試験
1.血清酵素検査：血清アミラーゼ測定の臨床的意義を重視し.尿中アミラーゼの変化は参考程度にとどめる。 血清アミラーゼ活性は病気と相関がない。 食事療法の可否や病気の程度の判断は.血清アミラーゼが正常値まで下がったかどうかだけでは判断できず.総合的に判断する必要があるのです。 血清アミラーゼが持続的に高い場合は.以下の点に注意する： 再発性疾患.仮性嚢胞や膿瘍の合併症.結石や腫瘍の疑い.腎不全.大 アミラサ血症.等。 血清アミラーゼの上昇を引き起こす他の急性腹症に注意する必要があります。 血清リパーゼ活性の測定は臨床的に重要であり，特に血清アミラーゼ活性が正常値まで低下した場合や他の理由で上昇した場合には，血清リパーゼ活性が補完的に作用する。 同様に.血清リパーゼ活性は疾患の重症度とは正の相関を示さない。
血清マーカー：CRP（C-reactive protein）が推奨される。 発症後72時間でCRPが150mg/L以上であれば.膵臓組織の壊死の可能性が示唆される。 動的に測定される血清インターロイキン-6（IL-6）値の上昇は.予後不良を示唆する。
3.画像診断：発症後24～48時間の超音波検査で.まず膵臓組織の形態変化を把握し.胆道疾患の有無も判断できますが.急性膵炎時の消化管内ガス蓄積の影響により.急性膵炎を正確に判断できない場合が多くあります。
急性膵炎の診断には.標準的な画像診断法としてCTスキャンが推奨されます。 必要に応じて.強調CT（CE-CT）またはダイナミック強調CTを実施します。
炎症の程度によりA～Eにランク付け。
グレードA：膵臓が正常である。
グレードB：膵臓実質の変化。 これには.腺の局所的またはびまん性の腫大が含まれます。
Grade C：膵臓の実質的および末梢的な炎症性変化で.軽度の膵臓周囲の滲出液が見られる。
Grade D：GradeCに加え.膵臓周囲の滲出液が著しく.実質または膵臓周囲に単発的に液体が貯留している。
Grade E：膵臓や脂肪の壊死.膵臓膿瘍など.膵臓内外の広範な体液蓄積。
Grade A～C：臨床的に軽度の急性膵炎.Grade D? Grade E：臨床的に重度の急性膵炎。
推奨する。
(1) 急性膵炎の診断における臨床像の重要性は強調されなければならない。 他の疾患を除き.持続的な中上腹部痛.血清アミラーゼの上昇.画像変化があれば本疾患の診断となる。
(2) 「中等度急性膵炎」または「重症急性膵炎の傾向」という用語は.もはや臨床的に使用されていない。
(3)急性膵炎の患者さんの中には.「軽症急性膵炎」から「重症急性膵炎」に変化する可能性があるため.臨床上の注意が必要である。 そのため.状態を動的に監視する必要があります。 Ransonの指標とAPACHE-IIの指標に加えて.肥満度28kg/m2以上.胸水.特に両側の胸水.72時間後のCRPが150mg/L以上で増加し続けるなど.重症度を評価するための臨床指標として貴重なものである。
V. 急性膵炎の管理原則
(a) 病気の初期段階での治療とモニタリング
水・電解質異常の是正.治療のサポート.局所的・全身的な合併症の予防を目的としています。 内容：日常血液測定.日常尿測定.便潜血測定.腎機能測定.肝機能測定.血糖値測定.心臓モニタリング.血圧モニタリング.血液ガス分析.血清電解質測定.胸部X線検査.中心静脈圧測定。 腹部徴候や腸音変化のダイナミックな観察。 24時間の尿量と体積変化を記録する。 これらは.患者さんの状態に応じて選択することができます。 重度の腹部膨満と麻痺性腸閉塞の場合は.定期的な絶食と胃腸の減圧を行う必要があります。 開放食は.血清アミラーゼ活性の高低を開放食の必要条件とせず.腹痛の軽減／消失.腹部膨満感の軽減／消失.腸管運動の回復／一部回復を確認したら.炭水化物中心の食事から始めて.徐々に低脂肪食に移行することが考慮されます。
(ii) 水分補給
水分補給の量には.基礎的な必要量と組織間隙に流入する水分量が含まれます。 コロイド物質の注入.微量元素とビタミンの補給に注意を払う必要がある。
(iii) 鎮痛剤
痛みが強い場合は鎮痛剤による治療を検討する。 厳重な監視のもと.塩酸クアチジン（ダルコラックス）を投与することがあります。 モルヒネやアトロピン.654-2などのコリン作動性受容体拮抗薬は.前者はOddi括約筋を収縮させ.後者は腸管麻痺を誘発または悪化させるので.推奨されない？
(iv) 膵外分泌抑制作用および膵酵素阻害剤への応用
成長阻害剤とその類似体（オクトレオチド）は.膵外分泌を直接阻害することにより作用することができ.重症急性膵炎の治療に使用することが提唱されています。 オクトレオチド使用：初回投与0.1mgをプッシュで投与し.その後25μg～50μg/hの維持療法を行う。 H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬（PPI）は.胃酸分泌を抑制することで間接的に膵臓の分泌を抑制し.さらにストレス性潰瘍の発生を防ぐ可能性があるため.重症急性膵炎では推奨されます。 急性膵炎 プロテアーゼ阻害剤の早期かつ十分な適用が提唱されており.ガバペンチンなどの製剤を使用することができる。
(v) 血管作動物質の適用
急性膵炎.特に重症急性膵炎の発症には微小循環障害が重要な役割を果たすため.プロスタグランジンE1製剤.血小板活性化因子拮抗製剤.サルビア製剤など.膵臓などの微小循環を改善する薬剤を使用するとよいでしょう。
(vi) 抗生物質の応用
軽度の非胆道性急性膵炎には.抗生物質のルーチン的な使用は推奨されません。 胆道由来の軽症急性膵炎や重症急性膵炎には.抗生物質をルーチンに使用する必要があります。 膵臓感染症の原因菌は.主にグラム陰性菌や嫌気性菌などの腸内常在菌です。 抗生物質の適用は.グラム陰性菌と嫌気性菌に抗菌スペクトルが支配的であること.脂溶性が強いこと.血液-膵臓関門の通過に有効であることの3大原則に従わなければならない。 したがって，第一選択薬としてメトロニダゾールとキノロン系抗菌薬の併用が推奨され，効果がない場合は，薬剤感受性結果に応じて，イミペネムに変更するか，7～14日間のコースで投与することが望ましいと考えられる。 膵外臓器への二次的な細菌感染の診断に留意し.薬剤感受性に応じた抗生物質を選択する必要がある。 発熱やその他の症状が臨床的に細菌感染で説明できない場合は.真菌感染の可能性を検討し.血液や体液の真菌培養とともに抗真菌剤を経験的に適用することができる。
(vii) 栄養サポート
軽度の急性膵炎の患者さんでは.短期間の絶食で済むので.経腸栄養や非経口栄養は必要ないのです。 重症急性膵炎の患者さんでは.まず非経口栄養剤を通常7～10日間投与し.病勢が寛解した時点で経腸栄養剤を検討することが多いようです。 Treitz靭帯下に経鼻栄養チューブを留置し.エネルギー密度4.187J/mlの経腸栄養を開始し.耐容性があれば徐々に量を増やしていきます。 グルタミン製剤の補給には注意が必要です。 一般に.SAP患者は8 000〜10 000kJ/日のカロリーを必要とし.その50〜60％は糖質.15〜20％はタンパク質.20〜30％は脂質である。高脂血症の患者では.脂質の補充を減らすべきである。 経腸栄養を行う場合は.腹痛.腸管麻痺.腹圧など膵炎の症状が悪化していないか注意し.電解質.血中脂質.血糖値.総ビリルビン.血清白血球などを定期的にチェックする必要があります。 (viii) 予防と治療
(H)腸管障害の予防と治療
SAP患者については.腹部徴候や便通を注意深く観察し.腸音の変化を観察する必要があります。 生ルバーブ.硫酸マグネシウム.ラクツロースなどの腸管運動促進剤を早期に与える.腸内細菌叢を整えるためのミクロエコロジー製剤を与える.腸管粘膜バリアを保護するためのグルタミン製剤を適用する。 同時に.皮膚硝酸塩などの漢方薬を外用することも可能です。 腸管障害の予防には.状態が許す限り.できるだけ早期に食事や経腸栄養を再開することが重要である。
(九 漢方薬
生ルバーブなどの単剤.清膵湯や大承気湯プラスマイナスなどの複合製剤は.臨床で効果が証明されています。
(x) 急性膵炎に対する内視鏡的治療（胆汁酸誘導型ABP）
重症の指標を満たすABPの疑いや証明.および/または胆管炎.黄疸.総胆管の拡張がある場合.または最初は単純型膵炎と判断されたが保存的治療中に悪化した場合.利用可能なユニットでは経鼻胆管ドレナージまたはERCP下のESTを実施することが推奨されます。
(xi) 合併症の管理
ARDSは急性膵炎の重篤な合併症であり.管理には人工呼吸とメチルプレドニゾロンなどの高用量・短期間のグルココルチコイド投与.必要に応じて気管支鏡下肺胞洗浄が必要である。 急性腎不全の治療は.主に支持療法.血行動態パラメータの安定化.そして必要であれば透析が行われます。 低血圧は運動性循環不全と関連しており.管理には綿密な血行動態の監視.静脈内水分補給.必要に応じて血管作動性薬剤の投与が必要です。 播種性血管内凝固症候群（DIC）の場合は.ヘパリンを使用すること。 膵液の貯留を伴う急性膵炎では.一部は仮性嚢胞に進展する。 膵仮性嚢胞は注意深く観察する必要があり.一部は自然に消失する。 仮性嚢胞の直径が6cmを超え.圧迫感や臨床症状がある場合は.穿刺ドレナージまたは外科的ドレナージが適応となる。 膵臓膿瘍は外科的手術の絶対的な適応である。 上部消化管出血に対しては.H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬などの制酸剤が適用されることがあります。
(十二 外科的治療
壊死した膵臓組織の二次感染例では.厳重な観察のもと.外科的手術を検討する。 重症例では.集中治療と集中保存療法を適応とし.病状が不安定な場合やさらに悪化した場合には.外科的治療.すなわち開腹手術が提唱されています。