2014年は.前立腺がんの分野で非常に貴重な進展がありました。 前立腺がん治療における最新の研究成果は.前立腺がんの予防.スクリーニング.最適な治療法の決定から.局所進行性.さらには遠隔転移性疾患まで.幅広い領域をカバーしています。 前立腺がんの予防 いくつかの疫学研究および症例対照研究によると.現在.前立腺がんのリスクを低減するいくつかの薬剤が利用可能であることが示唆されている。しかし.この種の研究は.予後を改善する十分な根拠を提供してはいない。 5αリダクターゼ阻害剤.ビタミンE.セレンなどのランダム化比較試験が続けられる中で.前立腺がん治療を目的としないこれらの薬剤に.前立腺がんの予防機能があることが分かってきたのです。 SELECT試験は.ビタミンC.セレンおよびその併用による前立腺癌の予防効果を検証する臨床試験である。 残念ながら.この研究では.どの薬剤を組み合わせても予後が改善されることは確認されませんでした。 ビタミンEとセレンの選択は正当化されないという意見が多かったが.これらの薬剤が選ばれたのは.前回のSELECT試験の基礎となったからである。 このたびの研究で.これらの薬剤が実際に一部の男性患者にも害を及ぼすことが確認されました。 爪のセレン濃度が高い状態で研究に参加し.セレン治療群（ビタミンE併用または非併用）に無作為に割り付けられた男性では.高悪性度前立腺がんの発生リスクが91%増加しました。 また.セレン濃度が低い患者さんがビタミンEのみを投与された場合.前立腺がん全体.低悪性度.高悪性度のリスクが有意に増加しました。 これらの知見には.2つの重要な応用がある。 まず.一般の人が.どのハーブやビタミン.いわゆる「サプリメント」が有害であるかを認識する必要があります。 第二に.この研究は.「サプリメント」の効果を確認するためには.疫学的研究や非対照の事例研究を用いるよりも.無作為化比較研究を用いる方がはるかに信頼できることを改めて示している。 スクリーニングと早期発見 前立腺がんスクリーニングのリスク・ベネフィット比をめぐる議論は.現在の科学的知見と臨床医が「行うべき」と考えることのパラドックスであり.終わりがないように思われます。 今年.米国予防医療専門委員会は前立腺がん検診のガイドライン勧告を発表し.55～69歳の男性における前立腺がん検診としてPSAをルーチンに使用することから脱却しました。 カナダの団体からも同様の勧告が出された。 両グループとも.前立腺スクリーニングの有益性は限定的であるが.それがもたらす有害性に勝るものではないとの結論に達した。 前立腺癌検診の推進派は.過去10年間に前立腺癌の死亡率を著しく低下させ.前立腺癌診断時の遠隔転移の可能性も低下させたため.検診を継続すべきであると主張した。 また.検診そのものに害はないが.定期的なフォローアップではなく.低リスクの患者に対する過剰治療や過剰検診が行われることが多いとも述べている。 しかし.ほとんどの人にとってのメリットはごくわずかであっても.アメリカ黒人や前立腺がんの家族歴がある人など.リスクの高い人にとっては重要であるとの意見もあります。 残念ながら.この見解は予後を示す無作為化比較試験に基づくものではありません。 さらに.12年後.これらの男性におけるスクリーニングは.全生存率を改善せず.がん死亡率も減少させなかった。 これらの研究者は.前立腺がんの家族歴のある男性にはスクリーニングの恩恵がない可能性があると結論づけた。 この研究の限界は.4年ごとのスクリーニングであり.男性はPSA値が4ng/ml以上または3〜3.9ng/ml.遊離PSA値が16%未満と分かった時点で穿刺生検を受けることである。 もちろん.フォローアップ期間が長ければ.異なる結果になることもあります。 追加試験で補完しない限り.この結果は今回の問題を示すものではありません。 この研究はさらに.現時点では明確な裏付けとなる証拠がないため.PSAスクリーニングをルーチンに推奨すべきではないことを示唆している。 スクリーニングの影響をよりよく評価する試みがなされているが.どの研究にも限界があり.決定的な結論に達することはできない。 これまでの最良のアプローチは.現在の研究結果を患者さんに説明し.検診を受けるかどうかを患者さん自身が判断できるようにすることでした。 早期の病気の治療 早期の病気の治療方法についても.もう一つ論争がある。 無作為化比較試験はScandinavian trialとPIVOT trialの2つしかなく.その結果はあまり一貫していません。 両研究は.早期限局性疾患に対して.経過観察と根治的前立腺摘除術のどちらが優れているかを比較したものです。 12年間の追跡の結果.PIVOT試験では.スクリーニングを受けた男性に発見された前立腺がんは.統計学的に有意ではないものの.2.6％の生存率の優位性を示したが.PSA値が10ng/ml以上の患者では.死亡率が有意に低いことが示唆された。 一方.18年間の結果を更新したスカンジナビア試験では.前立腺がんの根治手術を受けた患者さんは.手術を受けなかった患者さんと比較して.生存率が高く.がん関連生存率も良好で.遠隔転移のリスクも低いことが確認されました。 手術群は非手術群と比較して.生存率が12.7％.前立腺がん関連死亡率が11％.遠隔転移の確率が12.2％改善されました。 この効果は.中リスクの前立腺がんを持つ65歳未満の男性でより大きかった。 65歳以上の男性では.手術は有意な利点を示さなかった。 スカンジナビアの試験では.PSAのスクリーニングを受けた男性はごく一部であり.平均PSA値は13ng/mlであったのに対し.PIVOT試験では7.8ng/mlであったため.2つの試験の比較は困難である。 PIVOT試験は.生命を脅かさない腫瘍をより多く見つけることに重点を置いていました。 これらの要因を無視しても.根治的前立腺摘除術は前立腺癌患者の一部で予後を改善しますが.問題はこの手術の恩恵を受ける集団をどのように選別するかということです。 遺伝子検査も開発されており.将来的には選択肢の一つになるかもしれません。 他の研究により.手術が有効な患者を特定する何らかの良い方法が得られることを期待しています。 局所進行性疾患の治療 近年.局所進行性疾患の治療について深く研究されており.ADTと放射線治療の併用により.放射線治療単独と比較して全生存期間がさらに改善されたとの報告もある。 現在の研究の焦点は.生存率を向上させながら合併症を最小限に抑えるための最適なADTの期間です。 また.専門家の中には放射線治療が必要なのかどうか疑問視する人もいます。 スカンジナビアの研究で.ADTに放射線療法を併用することの新たなエビデンスが示されました。 男性は3ヶ月間ADTを受け.その後放射線治療を受けるか.放射線治療を受けないかに無作為に分けられた。 10年死亡率は.ADT単独群では39.4％.ADTと放射線治療併用群では29.6％であった。 転移性疾患の治療 進行性前立腺がんの治療は.近年.新薬の登場によって大きな変化を遂げる一方.新たな課題も生じています。 今年.米国FDAは.化学療法前のエンザルタミドカプセルの使用を承認しました。 これは.PREVAIL試験の結果に基づいています。 最新の結果では.本剤により全生存期間が29％.画像診断上の無増悪生存期間が81％延長することが確認されています。 その他.化学療法前の治療法として.アビラテロン＋プレドニゾン.シプレウセル-T.ラジウム223などが承認されています。 どのような患者さんにこれらの治療が有効か.また.どのようなアプローチでこれらの治療の順序を決めるとより良い治療結果が得られるかについて.多くの重要な研究が行われています。 また.CHAARTED試験と呼ばれるADT単独とドセタキセルを比較した臨床試験では.併用化学療法群では生存期間中央値が42.3カ月から52.7カ月に改善したことが明らかになっています。 多発性転移（骨または軟部組織への転移が4個以上）を有すると定義された男性では.ADTと化学療法の併用により生存期間中央値が17ヶ月改善されました。 この研究はよく実施されましたが.新しい治療法の承認前に実施されたため.対照群の進行度を評価する標準的な方法がなかったのです。 ですから.病勢が進行してからドセタキセルとADTを併用したほうがいいのか.それとも最初からドセタキセルとADTを順次投与したほうがいいのか.わからないのです。 しかし.肝心なことは.遠隔転移を有する患者さんには.CHAARTED試験の結果や他の治療法の選択肢を知らせるべきだということです。 全体として.2014年は重要な研究がいくつかあり.選択肢が増えた一方で.課題も増えており.新年はさらなる飛躍を期待しています。