胸部脊柱管狭窄症とは.先天性または後天性の変性要因により胸髄や神経根が圧迫され.それに伴う臨床症状や徴候が現れる疾患を指します。 私たちがよく知る頚椎症や腰椎椎間板ヘルニアなどの脊椎の変性変化と比較すると.胸部脊柱管狭窄症の知名度は比較的低いですが.画像診断技術の進歩と疾患の理解の向上によって.胸部脊柱管狭窄症を見つけることは稀ではなくなっています。
胸椎の解剖学的特徴：
1.胸髄への血液供給は脊髄全体の中で弱い部分であり.特にT4-T10髄節では.血液供給が主に対応する椎骨セグメントの血管枝の吻合に頼っているため.虚血になりやすい。 重度の胸髄狭窄が脊柱管に入るセグメントの血管を圧迫して.時に病状が急速に進行してしまうこともあります。
2.正常な胸椎は20～40°の後方突出があり.正常な状態では胸髄は脊柱管前壁にわずかに付着している。 椎間板ヘルニアや後縦靭帯骨化症などの脊髄腹側からの圧迫に対しては.頸椎症に対するのと同様の単純後方減圧術では脊髄減圧の目的を達成できないことがしばしばである。
3.胸部脊柱管の内径は頸部や腰部の脊柱管に比べて非常に狭く.胸部脊髄の予備間隙は非常に小さいため.病気の進行が非常に早く.同時に我々の外科手術に対する要求も非常に高くなることが多い。
4.胸郭の保護と胸椎自体の構造的特徴から.胸椎の可動性は極めて低く.頚胸郭接合部や胸腰郭接合部にストレス集中点ができやすく.変性による胸部脊柱管狭窄症の多くはこれらの部位に生じることが臨床的に判明しています。
胸部脊柱管狭窄症の原因：
胸部脊柱管狭窄症の原因として最も多いのは.靱帯骨化症.胸椎椎間板ヘルニア.後縦靱帯骨化症の3つで.これらは独立性と連動性があります。 その他.胸椎体後縁の骨内軟骨結節.びまん性特発性骨肥大.フッ素症などがまれに原因として挙げられます。
胸椎靭帯骨化症：胸部脊柱管狭窄症の原因の80～85％以上を占める最も多い疾患で.多くの研究がなされていますが.その原因はまだよく分かっていません。 カルシウムとリンの代謝異常。 この病気は陰湿で進行が早く.ほとんどの患者は50歳前に発症します。
胸椎椎間板ヘルニア：胸部脊柱管狭窄症の2番目に多い原因で.症例の約15％を占め.大部分は下部胸椎に発生する。 剖検調査や画像診断では.無症状のTDHが11％存在し.TDHの外科的治療は.胸椎および腰椎の椎間板切除術全体の約0,2～2％を占めているとされています。 また.胸腰椎椎間板ヘルニアの対応・隣接部位の後彎が正常より有意に大きく.局所応力の増大や椎間板損傷の加速につながる可能性があることが研究により示されています。 これは局所的なストレスの増加につながり.椎間板の損傷を加速させる可能性があります。
胸部脊柱管狭窄症の臨床症状：
この病気は主に脊髄の圧迫による上部運動ニューロンの障害が一連の臨床症状として現れ.漸進的に悪化し.初期には一定距離を歩くと下肢の脱力.硬直.沈下.柔軟性の低下を感じるのみで.通常は下肢に明らかな痛みやしびれがなく.少し休むと歩き続けることができるので脊髄由来の間欠跛行と呼んでいます。 これは.痛みやしびれを主症状とする腰部脊柱管狭窄症によく見られる神経原性間欠跛行とは大きく異なります。 進行すると.綿を踏むような感覚.下肢の動きが硬くなる.歩行困難.体幹や下肢のしびれや筋交い.排尿・排便困難.尿閉・失禁.性機能障害.重症の場合は麻痺がみられます。 患者さんによっては.圧迫部位が胸腰部であり.広範な下肢筋萎縮.下肢脱力.感覚喪失などの下部運動ニューロン障害の臨床症状が現れます。 しかし.胸部脊柱管狭窄症の患者さんの多くは.頸椎症や腰椎変性疾患も併発しているため.診断が甘かったり.誤診されることが多いことに注意が必要です。脊髄の損傷の多くは不可逆的であるため.上記の症状がある患者さんは.治療のベストタイミングを逃さないよう.通常の専門病院へ行くことが推奨されています。
胸部脊柱管狭窄症の補助検査：
1.胸椎のX線検査は.胸椎の構造が複雑なため.OLFまたはOPLL病変の50％未満しか検出できません。 しかし.基本的な検査として.多くの重要な情報を提供することができます。 椎体の楔状変化を認めれば椎間板ヘルニア.DISH.強直性脊椎炎.フッ素症を認めればOLF.下部頸椎の連続OPLLを認めれば胸椎のOLFなどの可能性があるのだそうです。
2.MRIは.胸椎全体の病変とその位置.病因.圧迫の程度.脊髄へのダメージなどを明確に示すことができ.
胸部脊柱管狭窄症の診断を確定する最も有効な補助的検査である。 また.胸部脊柱管狭窄症の臨床例の10％以上は.OLFや胸部椎間板ヘルニアを伴う頸椎や腰椎のMRI検査時に偶然発見される。
3.CT検査：骨性脊柱管と骨化靭帯の構造を明確に示すことができ.外科的治療のために有効な情報を提供することができます。
胸部脊柱管狭窄症の診断：
胸部脊柱管狭窄症の診断は.臨床症状と画像症状の組み合わせが必要です。 まず.病歴と症状を問診して胸部脊髄の損傷に由来する問題と判断し.適切な画像検査（X線平膜.MRI.CT）により病変の種類.位置.範囲.程度を判断し.臨床症状と画像の明確な対応があるかどうかを分析するのです。 主な関連疾患.特に頚椎症や腰部脊柱管狭窄症との鑑別診断により診断を確定し.時にはこれらの疾患の併存により.後述する手術の順序や計画を立てなければならないこともあります。
胸部脊柱管狭窄症の治療：
胸部脊髄症を伴う胸部脊柱管狭窄症と診断されたら.手術が唯一の有効な治療法となります。 長年の研究開発により.胸部脊柱管狭窄症の診断・治療法を確立しています。
胸部靭帯骨化症.「覆い焼き」後壁切除術：この最も一般的なタイプの胸部脊柱管狭窄症は.圧迫が主に脊髄の後面から生じているため.後方減圧術が最も良い手術方法であり.従来の椎弓板「かじり」法も同様である。 従来の「ニブリング」法による椎弓切除術は.器具と脊髄が常に接触しているため脊髄に損傷を与えやすく.術後の麻痺率が30％以上と報告する学者もいます。 これは切除の過程で胸髄への圧迫や衝撃を避けることができ.胸椎手術の麻痺率を大きく低下させることができます。
下部および中部胸椎の椎間板ヘルニアや後縦靭帯の限定骨化に対する外側前方除圧術：いずれの場合も主に脊髄の腹側からの圧迫であり.外側前方アプローチで胸腔を経由して椎間板ヘルニアや骨化した後縦靭帯を除去し良好な臨床成績を収めています。
脊椎頚部脊椎症を合併した胸部脊柱管狭窄症の手術方法としては.病変が限局しているか頚椎に近い場合は同時に1期手術.病変が広範囲にわたる場合は段階的に手術.または症状を誘発する主要な責任部位を慎重に評価する必要がある場合は.脊髄に大きなダメージを与える胸椎または頚椎を先に.次に他の部位を2期で対処することが可能です。
胸部脊柱管狭窄症と腰部脊柱管狭窄症を合併した場合の手術方法：原則として.胸部脊柱管狭窄症を先に治療する必要があります。 一般に.頚椎症や腰部脊柱管狭窄症に比べ.胸部脊柱管狭窄症はあまり知られておらず.臨床的に過小診断や誤診が多く.頚椎や腰部の手術に比べてはるかにリスクが高いと言われています。 本稿が胸部脊柱管狭窄症への理解を深め.胸部脊柱管狭窄症の診断・治療の標準化につながることを期待する。