潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患？
最近.病棟が逼迫し始め.春になり.また潰瘍性大腸炎やクローン病の発症の季節になり.多くの古い患者が発症し始め.また新しい患者もいます。
荊軻はそれほど高齢ではないのですが.当科の常連客で.ほぼ毎年春になると報告に来てくれます。ジンジンの入院で.当科の患者の1/3は炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎.クローン病など）であり.院長は診察の最後に.日常のカルテ合わせは.この二つの病気について話し合い.比較し.取れる治療法を整理していきましょうと言った 院長は診察の最後に.二つの病気について話し合い.比較し.取れる治療法を整理していきましょうと言った。
医師は臨床的な証拠の過程で.理論を学び続ける必要があり.理論ながら練習.診断スキルは経験値を成長させることができます。
知識の習得とスキルの成長は.時に正の相関を持たないことがあります。診断というのは.時にごちゃごちゃしているようなものですから.人は始められないし.どこから糸が出ているのかわからない。
そこで.医師の心は常に張った糸を不浸透性のネットに結合し.常に病気の原因をろ過する必要があります。
院長にそう言われ.私たちはとっくに黄ばんでしまった教科書を取り出し.しかし学習理論の授業のノートを取り出しました。
医学の教科書に載っている炎症性腸疾患の再認識
潰瘍性大腸炎は.大腸の粘膜と粘膜下層に限局して病変が生じる.病因がよくわからない結腸・直腸の慢性非特異的炎症性疾患である。病変はS状結腸と直腸に多くみられますが.下行結腸や結腸全体に及ぶこともあります。経過は長く.しばしば再発を繰り返します。年齢を問わず発症しますが.20～30歳代に最も多くみられます。
一方.クローン病は原因不明の腸の炎症性疾患で.消化管のどこにでも発生しますが.回腸末端や右半球に発生しやすいと言われています。本疾患と慢性非特異性潰瘍性大腸炎を総称して.炎症性腸疾患（IBD）と呼んでいます。本疾患の臨床症状は.腹痛.下痢.腸閉塞であり.発熱.栄養障害などの腸管外来症状を伴います。経過は長期化し.再発を繰り返し.治癒は容易ではありません。本疾患は.限局性腸炎.限局性回腸炎.分節性腸炎.肉芽腫性腸炎とも呼ばれる。
炎症性腸疾患の病因はよく分かっていない。現在.炎症性腸疾患の病因は.宿主反応を引き起こす外来物質.遺伝.免疫の影響による相互作用の結果であると考えられている。
潰瘍性大腸炎では.遺伝的な要因があるのかもしれません。精神的な要因も重要で.うつ病や社会的距離感などの病的な精神病の既往は.大腸切除後に著しく改善する。潰瘍性大腸炎は自己免疫疾患であると考えられています。潰瘍性大腸炎は自己免疫疾患であると考えられており.潰瘍性大腸炎とクローン病は一つの疾患の異なる症状であると考えられています。
一方.クローン病は.感染症.遺伝.体液性免疫.細胞性免疫と何らかの関係があるのではないかと考えられています。
クローン病は.腸壁の全層に侵入し.腸間膜や局所リンパ節に浸潤する増殖性病変で.病変は小腸（主に回腸末端）と結腸に限局し.両者が同時に侵されることもあり.回腸病変と右半球病変として認められることが多いです。病変は分節的に分布し.正常な腸管分節との境界は明瞭で.飛節があるのが特徴です。病変は.急性炎症期.潰瘍形成期.狭窄期.瘻孔形成期（穿孔期）に分けられる。急性期は腸管壁の浮腫と炎症が特徴で.慢性期は腸管壁が肥厚して硬くなり.患部は腸管上部の拡張を伴う管状を呈しています。粘膜表面の代表的な病変は
1.潰瘍（かいよう
初期には浅い小潰瘍.後に縦・横潰瘍に.縦潰瘍は腸壁に深く入り込み.より典型的な裂溝を形成し.腸間膜側に分布.腸壁には膿瘍ができることもあります。
2.小球結節（しょうきゅうけっせつ
粘膜下の浮腫と細胞浸潤による小島状の突出部の形成に.潰瘍治癒後の線維化の収縮と瘢痕化が加わり.粘膜表面は小石のようになります。
3.肉芽腫（にくげしゅ
カゼのような変化はなく.結核とは異なるものです。
4.瘻孔（ろうこう）.膿瘍（のうよう）。
腸壁の亀裂は基本的に貫通性潰瘍で.腸管と腸管.腸管と臓器や組織（膀胱.膣.腸間膜や後腹膜組織など）の間に癒着や膿瘍を起こし.内瘻を形成する。病変部が腸壁を貫通し.腹壁や肛門周囲組織を介して体外に出た場合は.外瘻を形成します。
どちらも炎症性腸疾患であり.臨床的によく見られる疾患であると教科書に書いてあり.当時の講師は比較のための表を持っていました。私はそれをノートに書き留めました。
この部分を暗記したとき.私はこれらの単語.死んだクロールを脳の溝で.非常に慎重に歩いて.私の頭を振ることを恐れて.私は必要なときに.キーワードダウンまたは潜在的な脳の溝を振るだろうが.歯の皿のように.死んだが選ばれました。
プロライセンスの10年後.あなたは特にJingjingが来るたびに春と秋.これらのレコードの内容に深く感動されます。
そして.Jingjingは彼女の威勢の良さから友達になったが.後で彼女が典型的な女性であることを知り.彼女の優しさを示すことは単に儚いことである。
片親の家庭で育ったジンジンは自立心が強く.また程度の差こそあれ不安を抱えている傾向があり.大きなフェミニズムの裏に隠れた劣等感や繊細さも.徐々にコミュニケーションに反映されます。
初診は潰瘍性大腸炎の主症状であり.最も初期に現れる血便のためであった。ジンジンは痔の発作だと思って無視していたのですが.まさかどんどん悪化して.多いときには1日に20回以上も血便が出るようになるとは思ってもみなかったそうです。そのため.痔を治すために病院へ行くことになったのです,モンクレール ダウン 激安。
まず.肛門科に行き.痔の問題だと思うことです。肛門科の診察の結果.確かに痔はあるが.血便や粘液が一日に何回も出るわけではないので.肛門科の周先生は景靖を当院消化器科に紹介し.紹介状には「潰瘍性大腸炎」と書きました。”クローン病 “と大きなクエスチョンマークを2つ付けて。
荊軻の典型的な症状から.炎症性腸疾患のはずですが.潰瘍性大腸炎なのかクローン病なのか.定かではありません。ジンジンは.右下腹部の腹痛.時に発熱.血便と粘液を伴う下痢という.潰瘍性大腸炎やクローン病に見られる症状があり.症状で特定することはできない。
腹診をしたところ.圧迫痛もありましたが.クローン病に特徴的な腹部の腫瘤は感じられず.判断に迷うところでした。
2回目の診察の時.私は彼女に「荊軻.君の場合は炎症性腸疾患のはずだ.この病気には潰瘍性大腸炎とクローン病の2種類があるから.はっきり診断するためには大腸内視鏡検査をしなければならないよ」と言いました。
精進は快諾してくれたので.私は大腸内視鏡検査のためのチェックリストを渡しました。
ジンジンが大腸内視鏡検査をする前に.宋先生と「クローン病の可能性は低く.潰瘍性大腸炎のはずだが.クローン病だと潰瘍が深く.大腸検査を誤ると腸管穿孔につながるので.やはり注意しなければならない」と説明をしました。
やはり老松は頼りになる.慎重になるために.大腸内視鏡検査の前に.完全胃ろうのバリウム食を与え.その結果と合わせて.さらに.大腸内視鏡検査をしても大丈夫だと分析し.それで.大腸内視鏡検査当日を迎えました。
大腸内視鏡検査の結果はすぐに出ました。写真の下には.潰瘍が一つ一つではなく浅く連続しており.潰瘍の間には正常なものがあったので.宋先生の結論は「潰瘍性大腸炎」というものでした。
潰瘍性大腸炎とクローン病という診断を組み合わせて.それぞれを考え.除外していったのです。
実は.最も核心的な診断は.すでに大腸内視鏡検査から見えていたのです。
荊軻の場合は.クローン病ではなく潰瘍性大腸炎であることを除外法で判断することを目的に.慎重にクローン病の診断と照らし合わせました。
クローン病の主な消化器症状は以下の通りです。
（1）腹痛 右下腹部または臍のあたりにあり.痙攣性の痛み.間欠的なエピソード.腸音を伴い.食後に悪化し.排便後に緩和される。腹痛が持続し.圧迫痛が明らかな場合は.炎症が腹膜や腹腔内に広がり.膿瘍を形成していることが示唆されます。腹部全体の激しい痛みと腹筋の緊張は.病変した腸管分節の急性穿孔によるものと思われます。
(2)下痢は.炎症性の滲出液.腸の蠕動運動の亢進.病変部位の二次的吸収不良によって起こる。下痢は断続的に起こり.後に膿.血.粘液のないペースト状の便が持続するようになります。病変が結腸下部や直腸に及ぶと.粘液便や血便.切迫感を伴うことがある。
（3）腹部腫瘤は右下腹部や臍の周りに多く.腸の癒着.腸壁や腸間膜の肥厚.腸間膜リンパ節の腫大.内瘻.局所膿瘍形成などが原因である。
（4）瘻孔形成は.クローン病の臨床的特徴の一つである。瘻孔は.腸壁全体から腸管外の組織や臓器に侵入する経粘膜的な炎症性病変によって形成される。内瘻は他の腸管分節.腸間膜.膀胱.尿管.膣後腹膜に至ることがあります。外瘻は腹壁や肛門周囲の皮膚につながる。
(5) 直腸周囲病変 肛門周囲や直腸周囲に瘻孔.膿瘍形成.裂肛などの病変がある患者も少なくない。
Jingjingの症状から.最初の3つは潰瘍性大腸炎の症状でもあり.最後の2つはクローン病特有の症状で.当院では出てきませんでした。
クローン病の全身症状は以下の通りです。(1)発熱 発熱は腸の炎症活動や二次感染によるもので.間欠的な低体温や中程度の発熱.数回の弛緩熱を伴うことが多く.中毒症を伴うこともあります。
（2）食欲不振.慢性下痢.慢性消耗性疾患による栄養障害.貧血.低蛋白血症.ビタミン欠乏.カルシウム欠乏.骨粗鬆症など。
（3）急性発作時の水.電解質.酸塩基平衡の障害。
これらの条件は.景教徒に現れるのではなく.クローン病の入院患者に反映される。15番ベッドの張建国は.入院時から発熱があり.毒素性ショックも起こしており.特に長期間の下痢で体力が落ちており.現在体重は40kgしかない。
同室の16番トンアイミンさんも潰瘍性大腸炎で肛門科から紹介されました。実は肛門科だけでなく.眼科からも腸の病気の患者を紹介されることがあるのです。ベッド17.姜傑は眼科から紹介され.クローン病の患者の中には虹彩毛細血管炎やぶどう膜炎を持つ人もいて.こうした免疫疾患の内部相関も臨床医をつまずかせ.後々まで何が起こっているのか分からなかったのである。
何年か臨床をやっていても.いまだに教科書を常に見直さなければならない疾患もあり.理論から実践.そして実践から理論への進歩は上昇スパイラルである。
医師の複雑さは.炎症性腸疾患のすべての症状や可能性を考えるところにあります。現れるもの.現れないものを分析しなければならない。
このジンジンのカルテから潰瘍性大腸炎とクローン病の診断を見ていくと.実際の患者が示すさまざまな複雑さを体験するという違いはありますが.学生時代に戻ったような気持ちになりました。
ジンジンの診断は非常に明確で.入院の目的は私たちにとって最適な計画を立てることでした。
治療は主に内科的な保存療法と外科的な切除術でした。重症度によって判断します。もちろん.最初に考えるのは内服治療です。
内服治療の前に.主症状と大腸内視鏡所見から.現在国際的に認められている尺度である（Sutherland Disease Activity Index）により評価する必要があります。
主症状・腸管粘膜病変活動性指数 潰瘍性大腸炎主症状・腸管粘膜病変活動性指数
重症度の評価は.患者さんが自分の病気を認識する上で.また治療の効果を評価する上で役立ちます。一人ひとりの病状は異なるため.階段を下りていく人のように.8段目にいる人もいれば3段目にいる人もいる。
医師は健康アシスタントのようなもので.8階にいる人が我々の治療によって5段目に行くのは良いことですし.3段目にいる患者さんは完全に階段を降りた方が良いのです。次の年にまた上がるかどうかということについては
また.1階から2階へ上がるかどうかは人それぞれです。漢方薬と西洋医学のそれぞれの長所を生かして.炎症性腸疾患の患者さんがリバウンドすることなくスムーズに階段を降りられるようになればと思います。そのためには.患者さんとお医者さんの共同作業が必要です。
10階が炎症性腸疾患の最悪の状況だとすると.景教徒は基本的に3～5階をウロウロ.同室の16番の同愛民はおそらく7階.17番の康傑は6階.最も厳しい15番の張建国は8～9階で.同じ介入をしても.各患者を同じ階下にさせられるとは限らず.結論もマイナス.中西医学の共同の介入下で同じ措置をすることになります。それは.いくつかの3階ダウン.いくつかの5階ダウンすることが可能である;また.必ずしも.より深刻な悪い階下ではない.いくつかは8階から2階にダウンすることができ.いくつかの6階から4階は良いですが.病気の診断と治療も医師と患者の共通の栽培の運命と創造であるので.。
ジンジンは5階から1階に行くことができますが.1年に1回2階に行く.張建国は3階までしか行くことができないし.常に彼をサポートするために.康傑病院基本は1階で.2階に時々.トンAimin階下に.その後再発しないようにします。
最上階の張建国に対しては.使える内科的な手段をすべて含めて対策した。炎症性腸疾患の治療法の収集でもあった。
まずは安静と.水分・電解質バランス.特にカリウムの補給など全身的な支持療法。張老人は低カリウム血症も発症していたが.幸いなことに.すぐに改善された。栄養補給は.普通食の場合は牛乳の摂取を控えるなどして行った。
張老の薬物療法 現行薬をほぼ全て使用しました ①サラゾスルファピリジンのサリチル酸製剤を中心に.アディシャ.メサラジンなどを治療薬として使用しました。一定期間使用しても症状が緩和されないため.ホルモン剤を使用するようになった ②皮膚
一般的にプレドニゾンやデキサメタゾンのために薬を使用する大量のステロイドは.大幅に緩和の使用と.古い張の嫁は.非常に満足していたと述べた.この薬は.関連研究のレビューで定期的に使用することはできません.私は現在.その長期ホルモンを考えていないことを彼らに告げた。
メンテナンスは.再発を防止することができます。急性期にはヒドロコルチゾンやデキサメタゾンを静脈内投与し.生理食塩水でヒドロコルチゾンを夜間浣腸することができます。
急性期のホルモン療法の有用性は確かですが.慢性期にホルモン剤を継続的に使用するかどうかはまだ意見が分かれています。なぜなら.やはりホルモン剤には一定の副作用があり.長期使用は勧められないものがほとんどだからです。
また.免疫抑制剤を勧められることもありますが.この治療法も不確かであり.潰瘍性大腸炎に対する価値もまだ疑問であるため.張は使用しませんでした。
張老師の治療はすべて経口漢方薬のトニックを使用し.入院も何度かしたため.どのような介入をすればいいのか.ほぼ自分で判断することができました。5回の入院の結果，2人が漢方浣腸とトニックを経口使用，1人がメサラジンの経口と浣腸，この人を含めて2人がホルモン療法を使用した。下痢型潰瘍性大腸炎には漢方薬がより効果的である④下痢型潰瘍性大腸炎には漢方薬がより効果的である。具体的な状況に応じて併用する必要がある。また.食事だけでなく.生活習慣にも注意が必要です。
張老師もホルモン剤とサリチル酸製剤の連用による副作用を深く経験し.漢方薬で解決したいと願っていました。現代の中西医連携の医師として.治療の過程で中西医学の異なる長所をより客観的に探っていったのです。
中には
漢方薬を使用して完全に回復できる患者もいれば.メサラジンやホルモン剤を使用して症状を緩和しなければならない患者もおり.メサラジンやホルモン剤を使用しても効果がなく.結局は漢方薬を使用して効果的に治療する患者もおり.具体的には
どの患者にどの治療法が良いのか.私たちも継続的に研究しています。しかし.古いチャンは.異なる方法で.それぞれの攻撃で。一般的な順序は.患者が来るとき.我々は最初に経口薬は3つのために取られる場合.経口スープを使用することです。
日寛容50％の改善。
その後はOKで.状況に応じて頓服や独自の漢方浣腸を追加します。漢方薬が3日間ダメなら.メサラジンなどのサリチル酸製剤を経口追加し.浣腸するかは具体的な状況によって決めます。サリチル酸製剤が良くない場合は
それでも悪化する場合は.症状コントロールのためにホルモン剤を間に合わせる必要があり.一般的にはこれが最も強力な手となります。
しかし.絶対にダメというわけではなく.ますます重くなる場合には.速やかに.断固としてホルモン治療をフルに使用する必要があります。それでもホルモンがコントロールできない場合は.再び中医学に戻ることになります。
炎症性腸疾患の中医学的な頓服薬の選択については.エビデンスに基づく治療の原則を用います。病気の評価と中医学の状況に基づいて.症状別の標的治療を行います。
ジン
Jingが最初に襲ってきたとき.中医学者は大腸の湿熱の証拠に属すると考え.選んだ方法は「清熱燥湿.整気活血」でした。古典的な漢方処方を用いました。桂枝茯苓丸（けいしぶくりょうがん）スープ（桂枝茯苓丸.オウゴン.黄連.ルバーブ.キンマ.アンジェリカシネンシス.ムクゲ）。
便に膿と血が多くなったので.血を冷やして赤痢を止めるために白朮.紫根.地黄を加え.3日目に便に白ゼリーと粘液が多くなったので.脾臓を強くして湿を乾かすために蒼朮.芎仁を加えました。
1週間後.便の膿と血が減り.脾気虚証があったので.速やかに脾益気を強め.湿を解消して下痢を止める処方に修正しました。古典的な処方である人参.茯苓.Atractylodes.Radix Platycodon.山芋.白レンコン.砂仁.Coix Seed.蓮肉.甘草が使用されました。
昔の話。
張はちょうど荊芥連翹湯と同じような発作を起こしたので.彼も芍薬連翹湯で治療し.数回入院して.2回は芍薬連翹湯で良くなった。
今回は.陽を温めて寒を払い.脾を強めて腎を補うという方法で治療しました。処方は Radix et Rhizoma（根茎・人参・生姜・Rhizoma Atractylodis Macrocephalae・Glycyrrhiza Glabra）減量あり。張老人の楊不足は顕著であったため.強壮剤も加えました
さらに強壮剤の骨脂と脾腎を温めるナツメグを加えた処方としました。
同愛民は気性がやや激しく.いつも怒っているような感じで.肝鬱と脾虚に属します。その処方 痛んだ下痢止めの処方（陳皮.Atractylodes Macrocephala.Paeonia lactiflora.Fengshui）プラスアルファ。
康傑は典型的な冷熱症候群である。処方は 五味子（五味子.黄連.黄柏.人参.当帰.桂枝.四川胡椒.乾姜.香心）プラスマイナス。
ホルモン剤を使用してもなお効果がない血便のエピソードを持つ患者には.一般的に熱毒の白熱のケースと考える。治療を行います。熱を取り除き.血液を解毒して.赤痢を止める。
漢方薬による浣腸治療は.回復期に高麗人参とアトラクティロデスを主軸に.または喉風散とリハビリテーション新液のダブル成分で浣腸を保持することが一般的です。
これらの治療後.まだ再発.それは外科的処置を入力する必要があり.重度の潰瘍性大腸炎の患者の20％〜30％が最終的に外科的治療法
どのように手術するかは.手術の適応があるかどうかで決まります。緊急手術の適応となるのは (1) 制御不能な大量出血.(2) 穿孔に近い.あるいは確実に穿孔している中毒性巨大結腸.あるいは数日ではなく数時間で治療に反応しない中毒性巨大結腸.(3) ステロイドホルモン療法に反応しない劇症型急性潰瘍性大腸炎.すなわち.。(4) 狭窄による閉塞 (5) 結腸癌の疑いまたは確認 (6) 再発性悪化.慢性持続症状.栄養失調.衰弱.労働不能.通常の社会的・性的活動に参加できない難治性潰瘍性大腸炎 (6) 難治性潰瘍性大腸炎 (7) ステロイドホルモンの減量により病状が悪化し.数ヶ月あるいは数年間ホルモン療法を中止できない場合 (8) 慢性大腸炎が成長・発達に影響を及ぼす小児 (9) 関節炎.壊疽性敗血症.胆道・肝疾患などの重度大腸外症状など。上記に該当しない場合は.可能な限り治療を行うようにしています。
上記のいずれでもない場合は.内科的な治療を選択するように心がけています。その場合.消化器内科に連絡し.診察・評価を受けるとともに.多角的な治療のための話し合いを患者さんにお伝えしています。
炎症性腸疾患の発作には季節的な要因や原因的な要因があるので.ある程度の予防はできるのですが.実際には予防できないこともありますが.それでも発作の可能性を低くすることは確実です。
1.仕事と休息の組み合わせに注意を払い.あまりにも多くの労作.不安や怒り.過度の緊張を言及しないように.劇症.急性発作と重度の慢性型の患者は.ベッドレストである必要があります。
2.衣類に注意を払い.暖かく.冷たい保つ;体力を高めるために適切な物理的な運動。
3.一般的に.柔らかく.簡単に消化できる.栄養価の高い.十分なカロリーの食品を食べる。
3.一般的に.消化の良い.栄養のある.十分なカロリーのある柔らかい食べ物を食べます。
4.腸内感染が病気の引き金になったり.悪化させたりしないように.食品の衛生に気を配ること。喫煙.アルコール.辛いもの.牛乳・乳製品は避ける。
5. 普段からリラックスした気分を保ち.精神的な刺激を避け.あらゆる精神的ストレスを発散させる。