結核は.結核菌複合体（Mycobacterium tuberculosisまたはMycobacterium tuberculosisと表記）により引き起こされる慢性感染症で.全身の複数の臓器が侵される可能性がある病気です。また.肝臓.腎臓.脳.リンパ節などの臓器が侵されることもあります。主な感染経路は.呼吸器.消化管.皮膚.子宮などですが.主に呼吸器を介して感染します。菌を排泄した結核患者の痰を乾燥させると.菌が塵と一緒に飛んできて.それを他人が吸い込むことで感染を起こす。結核菌を含む飛沫を人間が吸い込んで発病するかどうかは.主に吸い込んだ結核菌の数.病原性.人間の抵抗力などさまざまな要因が関係している。
発病の原因
結核菌複合体には.結核菌.Mycobacterium bovis.Mycobacterium africanum.Mycobacterium voleが含まれます。結核菌の大きさは0.3〜0.6um×1〜4umで.細長くやや湾曲し.末端はやや鈍い。耐酸性染色は重要な特徴であり.臨床的には検体中に発見されると.耐酸性染色が陽性の菌の大半は結核菌であり.やはり培養してさらに菌株を特定する必要がある。結核菌の増殖は遅く.目に見えるコロニーが出現するまでには少なくとも2〜4週間かかる。
結核菌の細胞壁は脂質に富み.細胞壁の約60％を占め.その主成分はマイコバクテリウム酸と酸性化したアルギン酸である。前者は抗酸性発色反応の物質的基盤であり.後者にはアルグルコース-ビスマイコバクテリウム酸.チオグリコール酸が含まれ.それぞれ肉芽腫形成を仲介する役割と食細胞での菌生存を促進する役割がある。また.細胞壁にはリポ多糖が含まれるが.このうちリポアラビノマンナンは広く免疫原性を有し.結核菌の増殖により大量に生産され.血清診断に用いられる抗原性物質の一種である。
病原性
結核菌の細胞内における存在と.その長期生存によって引き起こされる宿主免疫応答が.発病.疾病経過.退縮に影響を及ぼす決定的な要因である。
I. 結核菌感染症の自然経過
感染3〜8週間後にツベルクリン（ノジュリンと呼ぶ）の皮膚反応が陽性となり.免疫機構が正常な健康な感染者の95％は一次症候群が自然退縮して潜伏感染者となり.約5％は感染再燃の可能性により後に発病する。
第二に.結核菌感染の宿主反応と生物学的過程について
結核菌が人体に侵入した後の宿主の免疫反応は.その病態.臨床経過.退縮に特別な意味をもっている。
飛沫を介して吸入された結核菌は.活性化した肺胞マクロファージに貪食され.初期感染巣を形成する。マクロファージ内での結核菌の初期増殖は.中心部に固形チーズの壊死の病巣を形成し.結核菌の継続的な複製を制限することができる。この段階では.T細胞を介した細胞性免疫と遅延性形質転換が形成される。これは結核病の進展と退縮に決定的な影響を与える。
共生期は.ほとんどの感染者に結核菌が残存し.菌と宿主の共生を特徴とし.カゼ巣を伴う線維性カプセル化壊死の中心病巣が菌の持続の主要部位と考えられている。
チーズ病巣には.増殖能力はあるが増殖しない結核菌が存在し.液状化すると菌の増殖に最適な環境を提供する。
病理学的変化
結核の特徴的な病理学的変化は.肉芽腫性病変と結核性結節である。基本的な病理変化は.滲出性病変.増殖性病変.壊死性病変（メタプラスト）である。
I. 滲出性病変は.結核性炎症の初期や免疫不全で形質転換が強いときに出現し.形質細胞症や形質細胞性線維炎としてあらわれます。
第二に.増殖性病変は.結核の病型のより特徴的な病変で.主に結核性肉芽腫として現れ.感染した結核菌の数が少なく.病原性が低く.免疫反応が強いときに増殖性反応が優位に現れる。肉芽腫病変は結核に特有のものではなく.真菌症や結節性疾患などの疾患でも発生することがあります。結核性肉芽腫は.上皮細胞.Langhans巨細胞.カゼ状の壊死が特徴である。結節の中心部は.上皮細胞.散在するLanghans細胞.結節の外側にリンパ球と少数の反応性線維芽細胞で囲まれたカゼ状の壊死であることが多い。上皮細胞は結核菌の菌体脂質の作用でマクロファージが変化してできたものであり.ランゲルハンス細胞は上皮細胞同士が融合してできたものである。ランゲルハンス細胞は.大きさは様々で.一般に直径100-500umで.数個から数百個の核が細胞質の片側に花輪状または馬蹄状に配列している。
第三に.結核菌の数.強い病原性.低体抵抗性または強い代謝反応が凝固性壊死を表示できるときに壊死病変.壊死組織は結核菌の脂質と変性壊死でマクロファージによって生成された細胞内脂質を含む.この壊死組織は淡黄色.均一かつ繊細.細かい粒状.チーズに似て.チーズ様壊死としても知られています。チーズ状壊死組織には結核菌が含まれており.長期間冬眠した状態で存在することがある。
病気の分類
I. 一次性結核
結核菌が気道から肺に入り.一次的に滲出性病変を生じ.その多くは胸膜の汚れた層の下の上葉の下部または下葉の上部に存在する。一次肺結核の主な病変は.肺の一次病変.リンパ管炎.肺門リンパ節で.一次症候群とも呼ばれる。
次に.血液を媒介とする播種性肺結核
肺の一次病変の結核菌が血流に侵入して.全身性の播種性結核を引き起こすことがあります。血流中の急性播種性結核は角結核とも呼ばれ.胸部CTでは両肺にびまん性の角結節影を認め.結節の大きさや分布が均一であることが特徴です。少量の結核菌が繰り返し血流に入ると.亜急性血行性播種性結核肺結核を引き起こすことがあります。
二次性結核
一次結核が自然治癒または治癒した後.結核菌が再び体内に感染することによって起こる結核。主に成人に見られる。二次性結核の病態には.内因性再感染と外因性再感染の2つの見解がある。内因性再浸潤とは.体内に潜伏していた結核菌が適当な条件下で再増殖して起こる活動性病変を指し.外因性再感染とは.一次結核が治癒した後.体外から結核菌が再侵入して起こる結核のことを指します。
第四に.結核性胸膜炎。
結核性乾性胸膜炎.結核性滲出性胸膜炎.結核性膿瘍胸膜炎を含む。
V. その他の肺外結核
その他の肺外結核は.部位や臓器によって.変形性結核.結核性髄膜炎.腎臓結核.腸結核などと名付けられています。
臨床症状
肺結核の臨床症状は多様で.初期には症状がないこともあります。典型的な結核は発症が遅く.経過も長いので.微熱.だるさ.食欲不振.咳.喀血などがみられます。しかし.ほとんどの病変は軽度であり.無症状のこともあり.健康診断で発見されることもあります。ごく一部の患者には顕著な中毒症状があり.角化型結核やカゼイン性肺炎に多く見られます。高齢の結核患者の症状は.長年の慢性気管支炎の症状によって容易に覆い隠される。
結核の全身症状
1.脱力感全身脱力感.肉体労働をしないのも疲れを感じる。休んでも回復しない。食欲不振.不眠を伴う。
2.発熱は午後の微熱として現れ.結核の最も重要な発熱の特徴で.主に午後4～8時に体温が上昇し.一般的に37～38℃.主に軽い結核に見られる。39℃の患者もおり.多くは血液感染結核やカゼ性肺炎などの急性重症結核の患者に見られる。体温38～39℃の不規則な発熱が長く続く患者もおり.多くは慢性解熱患者にみられる。
3.寝汗 眠ってから汗をかき.起きてから汗が止まることを寝汗といいますが.これは自律神経失調症が原因で.結核の中毒症状の一つでもあります。
4.原因不明の月経不順や無月経。
5.食欲不振.やせ衰え.体重減少。
6.結核の過敏反応：関節リウマチ.結節性紅斑など。
結核の呼吸器症状
咳と痰が一般的な症状で.繰り返し.ほとんどが白い粘液性の痰で.感染が重なると膿性痰になることもあります。少数の患者はチーズのようなものを咳き込むこともあります。併発した場合は咳が増悪し.痰が増えます。気管支結核の患者さんは.激しい咳を頻繁にすることがあります。
喀血は肺結核の代表的な症状で.通常.痰に血が混じる。また.中程度の喀血や多量の喀血が起こることもあります。
胸痛は一般に固定性で持続性があり.深呼吸や大きな笑い声.咳で増強するので.病巣が胸膜に隣接しているか.浸潤していることを示しています。
息切れは.肺組織が広範囲に大きく損傷している場合や.胸膜の癒着が広範囲に及んでいる場合に起こり.特に活動後に息切れが悪化することがあります。
肺結核の身体所見
初期の病変や小さな病変では陽性症状がないこともありますが.病変が大きくなると.患側の呼吸運動の低下.呼吸音の低下.患者によっては湿潤ラ音などが聞かれることがあります。肺病変が広範囲に線維化あるいは破壊されると.片側の胸郭の崩壊.肋骨腔の狭小化.反対側の代償性肺気腫がみられることがあります。
補助的検査
臨床検査
結核菌検査は.肺結核の診断を確定する最も特異的な方法です。
1.喀痰塗抹抗酸菌染色は迅速かつ簡便であり.塗抹陽性で基本的に結核の診断が確定できる。しかし.中国では非結核性抗酸菌症が増加しているため.除外する必要がある。
2.結核の培養は.結核菌の成長と繁殖を理解する能力に加えて.薬剤感受性試験やマイコバクテリアの同定に使用することができ.結核菌はゆっくりと成長し.修正ロシュ培地の使用は.一般的に報告するために4〜8週間かかる。培養は時間がかかるが.正確で信頼性が高く.培養株の薬剤感受性検査は.結核の再治療や薬剤耐性結核の疑いがある場合に特に重要である。
3.結核遺伝子検査と同定：ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を応用して.微量に含まれるDNAを増幅する方法で.迅速かつ簡単で.結核菌の種類を同定することができます。
画像検査
胸部X線検査や胸部CT検査は.空洞の有無にかかわらず.肺の病変の位置や範囲.性質を調べるために非常に重要であり.特に胸部CTは小さな病変や隠れた病変を見つけるために重要である。また.治療中の病変の回復をダイナミックにモニターすることができます。
ツベルクリン反応検査は.結核感染症の診断のための参考指標となる検査です。ヒト型結核菌から作られたPPD（PPD-C）や中国のBCGワクチンから作られたBCG-PDは純度が高く.広く臨床で使用されている。強い陽性反応 強い陽性反応は.結核の活動性を示すことが多い。
その他の検査
重症結核は貧血を伴うことがあり.重症結核は白血球減少や白血病様反応を示すことがあります。血沈の上昇は活動性結核によくみられるが.診断的な価値はない。喀痰陰性の場合.血清中の特異的抗体が補助的な診断価値を持つ。気管支鏡検査は.気管支結核の検出.分泌物の吸引.病原細菌の検査や剥離細胞の検査.生検を行うために重要である。
診断のポイント
結核の診断には.臨床症状.画像所見.喀痰の結核菌などの情報を組み合わせることが必要です。喀痰陽性例ではさらに菌株同定や薬剤感受性試験を.喀痰陰性例ではさらに補助的検査.CT.気管支ファイバースコープ.血清抗体.さらには生検を必要とし.必要に応じて診断的治療を行うことができる。
肺外結核の診断
各種漿膜腔結核の診断は.主に臨床症状と夜間滲出液の臨床検査による総合的な解析とを組み合わせて行われます。結核性髄膜炎は.亜急性または慢性の非吸収性髄膜炎などの特徴を総合的に分析して診断する。腸結核では.消化管X線検査.光ファイバー式大腸内視鏡検査が診断に有用である。骨関節結核や泌尿器結核は.臨床症状と画像検査で診断する。リンパ節.肝臓.脾臓などの結核は.生検によって診断が確定されます。
鑑別診断
肺結核の臨床症状やX線検査は.多くの非結核性疾患と類似しているため.誤診されやすいと言われています。
肺癌は中高年に多く.喫煙歴が多く.結核中毒の明らかな症状がないことが多く.刺激性の咳.胸痛.進行性の消耗.X線上の結核病巣はほとんどが衛星病巣と石灰化.肺癌病巣は縁に切断痕とバリが多く.胸部CTは両者の鑑別に役立ち.臨床的に肺癌を除外しにくい場合は必要に応じて繊維気管支鏡や肺生検が検討できる。
二次性結核が急速に進行してカゼ性肺炎を形成する肺炎は.肺炎球菌による肺葉性肺炎と誤診されやすい。肺炎の多くは急性に発症し.高熱.悪寒.胸痛.錆色の痰を伴い.X線病変は1葉に限られることが多く.抗生物質治療が有効である。カゼ性肺炎は.ほとんどが結核中毒の症状で.発症は遅く.黄色の粘液喀痰.X線病変は右上葉に多く.複数の葉や節に及ぶこともあり.密度が不均一で.ミミズ状の空洞が見えることがあり.抗結核治療が効果的です。
肺膿瘍では.肺膿瘍の空洞は肺の下葉に多く見られ.膿瘍周囲の炎症浸潤はより深刻で.空洞に液面があることが多く.肺結核の空洞は上葉に多く見られ.空洞に液面が少ないことが特徴です。また.肺膿瘍は.急性発症.高熱.多量の膿痰.痰に結核菌が含まれない.血中総白血球と好中球が著しく増加し.抗生物質による治療が有効であるとされています。
疾患別治療法
薬物療法
抗結核化学療法は結核のコントロールに決定的な役割を果たし.合理的な化学療法は病巣を破壊させ.最終的に治癒させることができます。世界保健機構は.抗結核薬を5つのグループに分けています。第一グループの薬剤は通常結核の一次治療に使用され.薬剤耐性結核やアレルギーや毒性副作用のために第一選択薬に耐えられない人には他のグループの薬剤が必要となることがあります。抗結核治療の原則は.早期.併用.適量.定期.全経過の10語に集約されます。
表1 抗結核薬のグループ分け
第一選択経口抗結核薬
イソニアジド(H).リファンピン(R).エタンブトール(E)
ピラジナミド（Z）.リファペンチン（Rft）.リファブチン（Rfb）。
注射用抗結核薬
ストレプトマイシン（S）.カナマイシン（Km）
アミカシン（Am）.カプレオマイシン（Cm）
フルオロキノロン系抗菌剤
オフロキサシン（Ofx）.レボフロキサシン（Lfx）.モキシフロキサシン（Mfx）
経口抗菌性抗結核薬第二選択薬
エチオイソニコチンアミド（Eto）.プロチオイソニコチンアミド（Pto）.シクロセリン（Cs）.テリジドン（Trd）.パラアミノサリチル酸（PAS）.パラアミノサリチル酸イソニアジド（Pa）.アミノチオ尿素（Thz）等。
多剤耐性結核の治療において.効果が不確実な抗結核薬
クロファジミン（Cfz）.リネゾリド（Lzd）.アモキシシリン／クラブラン酸カリウム（Amx／Clv）.クラリスロマイシン（Clr）.イミペネム（Ipm）
まず.結核の初期.肺胞に炎症細胞が浸潤し.フィブリンが滲出.肺胞の構造はまだそのままで.可逆性は大きい。同時に.細菌の繁殖は旺盛で.体内の食細胞も活発なので.抗結核薬は代謝と増殖が活発な細菌を最もよく抑制し.死滅させることができます。早期の治療により.病巣の吸収と散逸を促進し.痕跡を残さないようにすることができます。
第二に.一次治療と再治療の両方の患者の組み合わせは.薬を組み合わせる必要があります.臨床治療の失敗は.多くの場合.単一の薬によって引き起こされます。薬剤の併用は2種類以上の薬物療法を併用し.薬剤耐性の出現を回避または遅延させるだけでなく.殺菌効果も向上させる必要がある。細胞内殺菌剤と細胞外殺菌剤を併用することで.化学療法プログラムが最高の効果を発揮し.治療期間を短縮でき.不必要な経済的無駄を省くことができます。
第三に.どのような病気の治療のための薬の適切な量は.適切な用量を持っている必要があり.人体に有毒な副作用をもたらすことはありません。ほぼすべての抗結核薬には毒性副作用があり.例えば投与量が多すぎると.血液中の薬物濃度が高くなり.消化器系.神経系.泌尿器系.特に肝臓と腎臓に毒性副作用が出ることがあります。投与量が不十分で血中濃度が低いと.抗菌・殺菌の目的を達成できず.薬剤耐性ができやすくなります。ですから.必ず専門医の指導のもと.適切な量を使用するようにしてください。
第四に.定期的な服用は.専門医の指導のもとに行うことです。なぜなら.結核菌は分裂周期が長く.成長・繁殖が遅く.なかなか死滅しない頑固な菌の一種だからです。症状が緩和されたからといって.薬の使用を中止すると.薬剤耐性が発生しやすく.治療が失敗することになります。
第五に.いわゆる全薬は.患者さんの状態に応じて医師が化学療法のレジメンを決定します。化学療法レジメンを完了するのに必要な時間は.全治6ヶ月から1年程度で.薬剤耐性結核の場合はさらに長くなります。
したがって.結核を効果的に.かつ徹底的に治療するためには.上記の「早期」「併用」「適量」「定期」「フルコース」の5原則を守る必要があります。
外科的治療
肺癌との鑑別が困難な3cm以上の結核球.再発性の片側厚肉線維性空洞.長期間の内科治療で喀痰菌が持続陽性.気管支拡張を伴う片側損傷肺.内科治療に反応しない再発性喀血.気管支肺瘻.結核膿瘍などには手術も検討されます。
インターベンション治療
結核のインターベンション治療には.抗結核薬の胸部注射.気管支鏡検査（局所注射.凍結.バルーン拡張など）.気管支動脈塞栓術などがあります。
その他の治療法
結核の補助的治療として.免疫調節療法.栄養補助療法などがあります。漢方治療。
病気の予後
結核の臨床的治癒とは.治療後.結核中毒症状が完全に消失し.病変が安定し.菌の排泄が停止することをいいます。治癒の仕方は.病巣の性質.範囲.種類.合理的な治療法.体の免疫機能などによって異なりますが.病巣の中では結核菌が生きており.体の抵抗力が落ちると.結核菌が再び活性化して増殖し.再燃・拡大することがあり.真の治癒とは言えません。
医師の処方による規則的で無理のない治療を守っていれば.回復して再発の可能性を最大限に減らすことができます。
食生活の注意
結核は.結核菌による慢性消耗性感染症です。治療は全人的であるべきで.抗結核薬を使用し.同時に体の抵抗力を高め.栄養を強化しなければならない。これは患者に十分な熱と栄養を補い.結核病変の修復の必要性を満たし.体の抵抗力を高めることができるのである。
結核のカロリーは普通の人よりも必要で.一般的に体重供給キログラムあたり30kcalに達する必要があり.一日の総摂取量は約2000kcal.軽い肉体労働者は体重キログラムあたり40kcal.丸一日は約2400kcalである。
結核患者はタンパク質を多く摂取しており.タンパク質は組織の修復に重要な栄養素であり.病変の治癒や病気の回復に有効であるためです。結核患者の1日のたんぱく質摂取量は.体重1kgあたり1，2～1，5g.1日の総摂取量は80～100gとし.そのうち肉や鶏肉.水産物.卵.牛乳.大豆製品などの良質なたんぱく質が総摂取量の50％を占めていればよいとされています。
ビタミンAは体の免疫力を高め.ビタミンDはカルシウムの吸収を促進し.ビタミンCは病変の治癒やヘモグロビンの合成を促進し.ビタミンB群には食欲増進の効果があるそうです。また.新鮮な野菜や果物は.ビタミンの主な供給源となります。また.牛乳.卵.内臓肉などにはビタミンA.ピーナッツ.豆類.赤身肉などにはビタミンBが豊富に含まれています。
喫煙と飲酒を禁止する。喫煙は呼吸器や消化器への刺激を強め.飲酒は血管を拡張し.咳や喀血の症状を悪化させます。
また.結核患者の食事は.カルシウムと鉄分の補給に特に注意する必要があり.カルシウムは結核病変の石灰化の原料であり.牛乳はカルシウムを多く含み.品質も良い。患者は毎日250〜500グラムの牛乳を飲むとよい。鉄はヘモグロビンの生成に必要な原料なので.喀血や血便のある患者はより注意して補給する必要があります。
病気のケア
結核は慢性の感染症であり.その治療は長期にわたります。治療過程では.身近な人の保護や患者の身の回りの世話に注意を払う必要があります。
患者を一人で生活させるのが一番で.日の当たる部屋や風通しの良い部屋を選びます。部屋は湿度が高くてはならない。寝具や食器類は単独で使用し.定期的に消毒すること。唾は紙に吐いてから燃やすのがよく.どこにも吐かないようにする。患者は子供と接触しないようにし.感染を広げて他の人の健康に影響を与えないように.公共の場所には行かないようにしてください。咳やくしゃみをするときは.ハンカチで口と鼻を覆ってください。寝具は頻繁に日光に当て.食器は煮沸消毒する。
結核患者は食欲がないことが多いので.消化のよい軽めの食事にし.たんぱく質やビタミンの適切な補給に留意することが望まれる。改善期間中に食欲が回復したら.赤身の肉.魚.卵.大豆製品.新鮮な野菜などを多く食べるようにします。食事は規則正しく.様々な栄養素を確実に摂取できるよう.部分的な選択ではないことが望ましい。患者は喫煙とアルコールを控えるべきである。
患者が少量の喀血をした場合.介護者はまず患者の感情を安定させるべきである。過度の緊張と興奮は喀血量を増加させ.過度の喀血恐怖と必死の息止めは窒息の原因となりやすいからである。患者をじっとさせ.冷たいタオルを額や胸に当てるとよい。また.止血のために冷たい飲み物を食べてもよい。喀血が止まったばかりの時は.すぐに立ち上がって動くのは好ましくありません。
突然の喀血や突然の喀血停止に伴い.胸の圧迫感.息切れ.イライラ.冷や汗.さらには窒息の前兆である顔色が紫色になった患者は.すぐに横向きにし.喀血を促し助け.すぐに病院に送り.蘇生させる必要がある。
感染症に罹患した患者は.家庭生活.仕事.対人コミュニケーションに影響を与えるので.ストレスや情緒障害があり.薬物服用による胃腸反応.薬物肝腎毒性.不眠.興奮.あるいは鬱などの精神的副作用も多いので.心理的サポートと慰め.励ますことを強化する必要がある。病気を克服する自信を確立し.不安.憂鬱.孤独を解消し.必要なレクリエーションや余暇活動を行い.病気への注意をそらし.有害な心理を排除することです。