概要：目的：リンパ球活性化免疫療法が原因不明の再発流産の予防・治療および妊娠予後に及ぼす影響について検討すること。 方法：原因不明の再発流産患者900名を.治療群.西洋医学対照群.漢方薬対照群に無作為に分け.各群300名ずつを対象とした。 治療群にはリンパ球活性免疫療法を.西洋医学対照群にはジドロゲストレル錠を1回10mg.1日3回.漢方薬対照群には速効性胎仔保存錠を1回3錠.1日3回経口投与した。 治療後の胎児生存率は，治療群88.9％，84.2％，西洋医学対照群58.3％，46.1％，漢方医学対照群51.7％，40.1％となり，治療群と2対照群との差は統計的に有意であった（P＜0.05）． 治療群と2つの対照群を比較すると.その差は統計的に有意であった（P < 0.05）。治療群ではIL-4とIL-6レベルが増加し.IFN-γとIL-2レベルが減少し.2つの対照群と比較するとその差は統計的に有意だった（P < 0.05）..........。 結論:リンパ球活性免疫療法は.原因不明の再発流産患者の免疫寛容を高め.Th1免疫反応からTh2免疫反応への切り替えを調節することで流産率を大幅に低下させ.胎児生存率を改善することができ.原因不明の再発流産に有効な治療法であることがわかりました。 河南中医薬大学第一附属病院リプロダクションセンター 魏愛娃氏
キーワード：再発流産，リンパ球の活性免疫，ジドロゲストレル錠，速効型胎児保存錠，活性免疫療法
不育症の病因には.遺伝.免疫.解剖学的.内分泌.感染.生活習慣の不良などがありますが.40%～60%以上の患者さんで原因が不明とされています[1]。 これを原因不明の再発性自然流産（URSA）と呼びます。 URSAの治療については多くの研究がなされていますが.その多くは.母体が正常な妊娠をするためには免疫寛容を身につける必要があり.免疫寛容を阻害すると流産につながること.漢方薬やプロゲステロン.活性免疫によって母体の免疫寛容を高めることができるが.その効果は不明であること.などを示しています。 本疾患の治療におけるリンパ球活性免疫の関与とその有効性については.大いに議論のあるところです。 今回.URSAの流産率および胎児生存率に対するリンパ球活性免疫.ジドロゲステロン.速効型胎児保存錠の効果を比較し.URSAに対するリンパ球活性免疫の作用機序を仮に検討した。
1.材料と方法
1.1 一般的な情報
研究対象は.2011年8月から2012年9月までに河南中医薬大学第一付属病院生殖医療クリニックに来院したURSA患者900名で.全患者をシングルブラインド方式による乱数表法によって治療群.西洋医学対照群.漢方医学対照群に分け.各群300例ずつを対象とした。 治療群は22-43歳（28.35±2.25）で流産数2-8（2.70±0.40）.西洋医学対照群は23-45歳（29.30±2.82）で流産数2-8（2.47±0.45）.中国医学対照群は22-47歳（29.19±2.51）で流産数2-7（2.63±0.54）となっていた。 0.54). 3群の年齢と流産数は統計的に処理され（P>0.05）.同等であった。
1.2 症例組み入れ基準
流産を繰り返す.妊娠初期の自然流産が2回以上続く.②関連するすべての指標で異常所見がない。
1.3 症例除外基準
(1) 両パートナーの核型分析異常 (2) 両パートナーのABOおよび/またはRH血液型不適合 (3) 女性パートナーの内分泌検査異常 (4) 女性生殖器の奇形などの器質病理 (5) 閉鎖抗体.抗内膜抗体.抗精子抗体.抗カルジオリピン抗体.抗卵巣抗体.抗核抗体が陽性 (6) TORCH.クラミジア.マイコプラズマ検査で確認される生殖器感染症 (7) 男性パートナー (vii) 精液のルーチン分析に異常がある場合 (viii) 各種薬剤に対するアレルギーまたは過敏症 (ix) 自己免疫疾患および/またはその他の内科・外科疾患の病歴 (x) 協力できないまたは協力する気がない神経・精神疾患の併発。
1.4 処理方法
治療群では.肘静脈血30mLを夫や第三者の感染症を除く検査の後に保存し.無菌状態でリンパ球を定常的に分離抽出し.リンパ球の濃度を（ 2〜3）×1010L-1に調整し.約1mLの懸濁液を調製して患者の前腕尺側の複数の皮下に.1部位に0.3〜0.5mL.合計1mL注入することによりリンパ球活性免疫療法を施行しました。 1mLを7日おきに注入した。 欧米対照群では.錠剤にジドロゲステロン（Solvay Pharmaceuticals B.V., The Netherlands）を配合したものを使用した。 欧米対照群には.ドロスピレノン錠（オランダのSolvay Pharmaceuticals B.V. 社製.承認番号H20090470）10mgを1日2回経口投与しました。 漢方薬対照群には.「速効性胎児保護霊錠」（瀋陽東新製薬有限公司製）3錠を投与した。 3群とも閉経30日目に血中β-HCGを測定して妊娠を確認した時点で治療を開始し.妊娠45日目に超音波検査で子宮外妊娠が検出されるまで治療を継続した。
1.5 観察された指標
(1) 妊娠 65 日までの 3 群の胎児生存率および流産率。
(2) 妊娠12週までの3群の胎児生存率と流産率。
(3）Th1サイトカインIFN-γとIL-2のレベル.Th2サイトカインIL-4とIL-6のレベル.3群における治療前後のTh1/Th2レベル（Th1は
IFN-γとIL-2の合計値.Th2はIL-4とIL-6の合計値）。
方法：治療前後の被験者から無菌末梢静脈血2mlを採取し.血清を分離し.血清中のIFN-γ.IL-2.IL-4.IL-6の濃度を酵素結合免疫吸着二重抗体サンドイッチ法（ELISA）で測定し.測定手順はキットの説明書に忠実に実施しました。
1.7 統計手法
統計解析はSPSS15.0ソフトウェアで行い.測定データは平均値±標準偏差で表した。
2.実績
治療群の子宮外妊娠は0例.子宮内妊娠は300例で.コンプライアンス不良2例.脱落1例を含み.実際に統計症例に参加したのは297例であった。 西洋医学対照群では.子宮外妊娠2例.子宮内妊娠298例.うちコンプライアンス不良1例.脱落2例.実数295例であった。 漢方薬対照群では.子宮外妊娠1例.子宮内妊娠299例.うちコンプライアンス不良3例.脱落2例で.実数294例であった。
2.1 3群における妊娠から妊娠65日までの胎児生存率と流産率
治療後.治療群は西洋医学対照群.漢方薬対照群と比較して.有意に胎児生存率を高め.流産率を低下させることができ.いずれも有意差を認めた（P＜0.05）。 表1参照。
表1 3群における治療後65日目の妊娠成績
群数 65d胎児生存率 65d流産数 胎児生存率 流産率
西洋医学対照群 295 172 123 58.3▲▲ 41.7★★。
漢方薬対照群 294 152 142 51.7 48.2
治療群 297 264 33 88.9▲ 11.1★★。
注）2つの対照群との比較 ▲ P<0.05,★P<0.05.漢方薬対照群との比較 ▲▲ P>0.05,★★ P>0.05。
2.2 3群の妊娠から妊娠12週までの胎児生存率および流産率
治療後.治療群は西洋医学対照群および漢方薬対照群と比較して.有意に胎児生存率を高め.流産率を低下させ.いずれも有意差を認めた（P<0.05）。 表2参照。
表2 原因不明の再発流産を経験した3群における治療後12週目の妊娠転帰
グループ 症例数 12週での胎児生存率 12週での胎児生存率 流産率 流産率
西洋医学対照群 295 136 159 46.1▲ 53.9★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★★。
漢方薬対照群 294 118 176 40.1 59.9
治療群 297 250 47 84.2▲ 15.8★★。
注）2つの対照群との比較 ▲ P＜0.05.★ P＜0.05.漢方薬対照群との比較 ▲▲ P＞0.05.★★★ P＞0.05
2.3 各群の妊娠65日目の胎児生存者における治療前後のTh1.Th2およびTh1/Th2レベルの比較（表3参照）。
3群における治療前の血清IFN-γ.IL-2.IL-4.IL-6およびTh1/Th2レベルの差は統計的に有意ではなかった（P>0.05）；3群における治療前の血清IFN-γ.IL-2.Th1/Th2レベルは治療後に著しく減少.IL-4およびIL-6レベルは治療後に著しく増加した（P<0.05）；治療後に.治療群は2つのコントロール群と比較してIL-4およびIL-6レベルを著しく上昇することが可能である。 治療群は.2つの対照群と比較して.IL-4とIL-6レベルを有意に増加させ（P<0.05）.IFN-γ.IL-2.Th1/Th2レベルを有意に減少させることができた（P<0.05）。
表3 妊娠65日目の生存胎児を持つ3群の原因不明の再発流産患者における治療前後のTh1.Th2.Th1/Th2値（pg/ml）。
グループ 症例数 IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2
欧米対照群 172 投与前 19.65±8.89 21.93±6.37 0.62±0.44 0.59±0.35 2.19±0.37
Post-treatment 10.46±4.59★●10.89±3.62★●1.10±0.37★●1.08±0.39★●1.51±0.44★●
漢方薬対照群 152 投与前 19.88±8.54 22.10±7.15 0.64±0.40 0.52±0.32 2.12±0.34
後処理 10.21±4.36★ 11.06±3.68★ 0.99±0.50★ 1.04±0.35★ 1.60±0.32★ （注）1．
治療群 264 前処理 18.88±9.37▲ 20.84±7.21▲ 0.59±0.38▲ 0.52±0.36▲ 2.10±0.32▲。
処理後 7.69±3.66★◆ 6.27±3.78★◆ 1.88±0.41★◆ 1.76±0.40★◆ 1.25±0.42★★
注）治療前の3群間比較 ▲P>0.05.治療後と治療前の3群間比較 ★P<0.05.治療後の2つの対照群との比較 ◆P<0.05.治療後の西洋対照群と漢方対照群との比較 ●P>0.05.
22.4 妊娠12週目の胎児生存者の3グループにおける治療前後のTh1.Th2.Th1/Th2レベルの比較
治療前の血清IFN-γ.IL-2.IL-4.IL-6およびTh1/Th2レベルには3群間で有意差はなかった（P>0.05）；治療後の血清IFN-γ.IL-2.Th1/Th2レベルは各群で著しく減少.IL-4およびIL-6は著しく増加した（P<0.05）；治療後.治療群はIFN-γを著しく減少できた（P<0.05）。 γ.IL-2.Th1/Th2レベルが増加し.IL-4.IL-6レベルが対照2群と比較して有意に増加した（P<0.05）。 表4参照。
表4 妊娠12週目の胎児生存者3群における治療前後のTh1.Th2およびTh1/Th2値（pg/ml）。
グループ 症例数 IFN-γ IL-2 IL-4 IL-6 Th1/Th2
欧米対照群 136 投与前 20.73±7.03 19.93±6.73 0.58±0.38 0.54±0.33 2.11±0.26
治療後 9.58±3.49★● 9.19±3.76★● 12±0.36★● 1.33±0.40★● 1.36±0.39★● ●治療後
漢方薬対照群 118 投与前 19.18±7.45 18.49±7.35 0.65±0.29 0.60±0.38 2.20±0.35
後処理 12.12±3.62★ 10.06±3.75★ 1.68±0.32★ 1.14±0.30★ 1.41±0.40★ （注）1．
治療群250 前処理 19.20±6.70▲ 18.47±7.61▲ 0.67±0.31▲ 0.58±0.32▲ 2.03±0.40▲。
治療後 7.23±3.25★◆ 6.62±3.57★◆ 2.04±0.32★◆ 1.84±0.29★◆ 1.14±0.27★.
注：3群は治療前に比較▲P>0.05.各群の治療前後に比較★P<0.05.治療後に治療群と2つの対照群を比較◆P<0.05.治療後に西洋対照群と漢方対照群を比較●P>0.05
3.ディスカッション
URSAの病因は極めて複雑であり.原因不明というわけではありませんが.その病態は未だ解明されていません。 近年の研究により.母体と胎児の免疫調節異常がURSAの主な原因である可能性が示されています。 妊娠は半同型移植であり.胚は主に母体の免疫寛容により「免疫逃避」を得て.母体内でさらに成長することができるのです。 この寛容状態の形成には.体液性免疫.細胞性免疫.免疫原性免疫.子宮性免疫の保護が関与しています。 様々な免疫因子が有機的に連携してネットワークを形成し.母体と胎児の免疫関係のバランスをとることで.妊娠が維持されます。 この免疫バランスが何らかの要因で崩れると.胚は免疫学的に攻撃され.流産してしまいます。
細胞性免疫では.Th1細胞が主にIFN-γ.IL-2.TNF-を分泌し.マクロファージの活性化.強い遅延型過敏症.細胞傷害性を促進し.炎症や組織障害に関係すること.Th2細胞が主にIL-4.IL-6.IL-10を分泌し.好酸球やマスト細胞の分化促進.抗体形成促進.免疫炎症の抑制.過剰な損傷の低減に関わることが明らかにされている。 Th1免疫反応とTh2免疫反応の間には相互抑制作用があり.正常な免疫恒常性を調節しています。 正常妊娠では.Th1サイトカインが過剰に発現し.Th2が抑制される特異的なTh2現象が起こり.流産に至ることが知られている[2]。
西洋医学では.黄体ホルモンは免疫を媒介し.免疫寛容のプロセスに関与していると考えられています。 天然黄体ホルモン製剤は.URSAの治療にしばしば臨床的に使用されており.一定の妊娠成功率を得ることができます[3]。 漢方医学の研究では.この病気はパンチングポイントの損傷→腎虚→繋留細胞の衰弱が病気の根源と結論付けられ.治療は腎を固定し胎動を鎮めることがほとんどで.腎臓を整える薬草が抗体合成を促進・増加させ.細胞性・液性免疫の両方に一定の効果があることを示している[4]。 また.腎臓を強化するハーブは.化学療法剤シクロホスファミドによって引き起こされるDNA損傷に対して優れた保護効果を発揮し.催奇形性の発生を抑えることが研究により確認されています[5]。 以上のような治療法が有効であるが.それでも多くは流産に終わっている。 近年.URSAに対してリンパ球活性化免疫療法を行うことで.より高い妊娠率が得られています[6, 7]。 しかし.治療プロトコルの個別化.積極的な免疫の時期.1回あたりのリンパ球の投与量などの不整合により.リンパ球活性免疫療法の効果にばらつきがあり.局所アレルギー.敗血症.軽い全身熱などの副作用があるため.多くの学者がリンパ球活性免疫療法がこの病気の治療に関与しているかどうかを論じ.その有効性を疑問視しています。
本研究では.URSAの流産率および胎児生存率に対するリンパ球活性免疫.ジドロゲストレル.速効型胎児保存錠の効果を比較し.まずURSAに対するリンパ球活性免疫の作用機序について検討しました。 本研究では.リンパ球活性化免疫療法が.妊娠65日および妊娠12週のURSAの胎児生存率を有意に増加させ.流産率を減少させることを明らかにしました。これは.おそらくIFN-γおよびIL-2水レベルを下げ.IL-4およびIL-6レベルを上げ.Th1からTh2免疫反応への切り替えを調節することにより.妊娠が成功しやすくなることを示しています。 副作用は，局所アレルギー，敗血症，軽度の全身性発熱など1例のみであった。 このことから.リンパ球を用いた積極的な免疫療法は原因不明の再発流産に対して有効な治療法であると考えられます。
参考文献
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[7] 孔健熙. 原因不明の再発流産112例に対する積極的免疫療法の有効性の解析 中国実用医学,2013,8(5):114-115.