I. 目的
地区内の子どもの保護者に.母乳育児.食品換算.合理的な食事.食行動などの科学的な摂食に関する知識を指導することにより.生後6カ月までの乳児の母乳排泄率の向上.栄養疾患の予防.子どもの健康増進を図ること。
II.サービス対象
地区内の0〜6歳（7歳未満）の子供とその保護者。
III. 内容と方法
(I) 乳児栄養指導
1.母乳育児
生後6ヶ月以内の乳児には母乳のみを与え.乳児の母乳摂取量を減らして母親の母乳分泌に影響を与えないよう.水やジュースなどの液体・固形食品を加える必要はない。 生後6ヶ月以降は.他の食品を適度に加えながら.2歳まで母乳育児を続けることが望ましいとされています。
(1) 母乳育児に適した習慣の確立
1.出産前の準備：母乳育児のエネルギー消費に必要な脂肪を蓄えるため.妊娠中に適切な体重（12～14kg）を増やす必要があります。 妊娠中の母親の体重増加を正常範囲内に保つことで.妊娠糖尿病.高血圧.帝王切開.低出生体重児.巨大児.先天性異常や周産期死亡のリスクを低減することができます。
2.できるだけ早く母乳育児を始める：生後2週間は母乳育児を確立するための重要な時期です。 母乳育児を成功させるためには.産後1時間以内にできるだけ早く新生児の初吸啜を達成させることが重要です。
3.母乳の分泌を促進する
生後3ヶ月以内は1日8回以上の頻回授乳を心がけ.お母さんの乳首に十分な刺激を与え.母乳の分泌を促しましょう。
2.おっぱいを空にする：吸うことで生じる「排出反射」によって.赤ちゃんは短時間にたくさんの母乳を得ることができます。授乳のたびに.片方のおっぱいを空にしてからもう片方に授乳することを強調し.次に授乳するときは.空にしていない方のおっぱいから始めるようにしましょう。
乳房マッサージ：授乳前に乳房に温湿布を貼り.外縁から乳輪に向かって乳房をなでたり.マッサージしたりすると.乳房の血行.乳房への知覚神経の伝導.授乳が促進されます。
母乳育児をする母親の生活環境：母乳育児をする母親が幸せで.十分な睡眠と適度な栄養（500kcal/日以上のエネルギー）があれば.泌乳を促進することができます。
4.正しい母乳育児法
授乳の準備：赤ちゃんが目を覚まし.お腹が空いていること.おむつがきれいに取れていることが必要です。 授乳の前に.赤ちゃんの鼻でお母さんの乳房を押したり舐めたりさせると.授乳中の赤ちゃんの匂いや体の接触がお母さんの排出反射を刺激することがあります。
母親は.授乳のたびに手を洗ってください。 正しい授乳姿勢は.リクライニング.横抱き.玉抱きです。 どのような姿勢であっても.赤ちゃんの頭と体が一直線になり.赤ちゃんの体がお母さんに密着し.頭と首が支えられ.赤ちゃんの鼻が乳首につくように.乳房に密着することが大切です。 正しい吸引姿勢は.赤ちゃんのあごを乳房に押しつけ.口を大きく開け.乳首と乳輪の大部分を口に含み.赤ちゃんの下唇を外側に向け.乳輪は口の上部に多く.下方にあります。 赤ちゃんがゆっくり深く吸い.嚥下音が聞こえるようになると.正しい乳房保持の姿勢と効果的な吸引ができるようになります。 授乳中の母子相互作用やコミュニケーションに気を配る。
授乳回数：生後3ヶ月までは随時授乳.生後4～6ヶ月から徐々に3～4時間に1回.1日6回程度を目安に規則正しく授乳してください。 しかし.個人差があり.異なる扱いをする必要があります。
(2)母乳育児によくあるトラブル
1.乳汁不足：産後6ヶ月以内の正常な母親の1日の授乳量は.乳児の年齢の成長とともに徐々に増加し.成熟乳の平均量は1日700〜1000mlに達することがあります。 乳児の母乳摂取量が不足すると.次のような症状が現れることがあります。
(1)体重増加が不十分で.成長曲線が横ばい.あるいは低下しており.特に新生児期は体重増加が600g未満である。
(ii)尿量が1日6回未満であること。
(3)吸引時の嚥下音が聞こえない。
授乳のたびに泣き.静かに眠らない.または睡眠時間が1時間未満（新生児を除く）。
本当に母乳不足で乳児の成長に影響がある場合は.安易に授乳をあきらめず.授乳のたびに不足分の母乳をミルクで補うよう母親にアドバイスする必要があります。
2.逆さ乳首.ひび割れ乳首：逆さ乳首の場合.出産前後に簡単な乳首のケアを行い.毎日水でこすり（石鹸やアルコールは避ける）.乳首をしぼったりつまんだりすることが必要です。 ほとんどの赤ちゃんは扁平乳首や陥没乳首でもお乳を吸うことができるので.お母さんは「乳首で育てる」のではなく「母乳で育てる」ことを学ぶとよいでしょう。 授乳後に少量のミルクを絞り出し.乳首にまんべんなく塗ると.ミルクに含まれるたんぱく質や抗菌物質が乳首の表皮を保護し.ひび割れや感染症を予防します。
3.ミルクオーバーフロー
発生理由：小さな赤ちゃんは胃の容量が小さく.横抱きで.心膜括約筋が緩み.幽門括約筋が発達しているなど消化管の解剖学的・生理学的特徴があり.生後6ヶ月以内の小さな赤ちゃんではミルクの吹きこぼれがよく発生します。 また.哺乳方法が不適切で.ガスを過剰に飲み込んだり.過剰に哺乳したりすると.ミルクが溢れることがあります。
これを緩和するために.授乳後にお母さんの肩に頭を乗せて赤ちゃんを縦抱きにして.飲み込んだ空気を吐き出してこぼれないように背中をたたくとよいでしょう。 睡眠中にミルクがこぼれて窒息するのを防ぐため.睡眠中の乳児は右向きに寝かせてください。 指導後も症状が改善されない場合や.体重増加が悪い場合は.速やかに医師に紹介する。
(4) 母乳性黄疸：母乳のみで育っている健康な満期または満期に近い乳児に生後2週間以降に起こる黄疸です。 母乳黄疸の乳児は一般に身体的成長が良好で.臨床症状もなく.治療の必要はなく.黄疸は自然に治まるので.母乳育児を継続することが望ましい。 黄疸が著しく.四肢や手足の心臓に及ぶ場合は.速やかに医師の診断を受ける必要があります。 血清ビリルビン値が15〜20mg/ml以上で.他に病的な疾患がない場合は.3日間授乳を中止し.黄疸が治まったら授乳を再開することが推奨されます。 この間.母親は定期的に母乳を搾乳して授乳を維持し.赤ちゃんには一時的にミルクを与えてもかまいません。 母乳育児を再開すると黄疸が再発することがありますが.元のレベルまで達することはありません。
(5) 母親の外出時の母乳育児：母親が外出先や職場で母乳育児を継続するよう促すこと。 1日3回以上の授乳を心がけ.外出時や通勤時には母乳を搾り.母乳の出る量を維持するようにしましょう。
(3) 母乳の保存方法
お母さんの外出時や母乳が多いときは.搾乳して清潔な容器や専用の「母乳バッグ」に入れ.冷蔵庫や氷嚢で保存することもできます。
表1 母乳の保存方法
保存条件
最大保存時間
室温(25℃)
4時間
冷凍冷蔵庫(4℃)
48時間
冷凍冷蔵庫(-20℃)
3ヶ月
(4) 母乳育児が好ましくない条件
母親が化学療法や放射線治療を受けている場合.有効な治療を受けていない活動性の結核がある場合.B型肝炎に感染しており新生児が出生時にB型肝炎ワクチンやB型肝炎免疫グロブリン接種を受けていない場合.HIV感染者.乳房にヘルペスがある.薬を飲んでいるなどの場合は授乳に適していません。 他の感染症にかかっていたり.薬を飲んでいたりする場合は.医師に相談し.状況に応じて母乳育児ができるかどうか判断してください。
2.部分授乳
母乳と粉ミルク.または母乳の一部のために赤ちゃんを養うために.同時に他のミルクの種類.どの母乳と粉ミルク同時に供給方法は.次の2つです。
(1) 補完教育法：母乳不足の生後6ヶ月の乳児は.母乳の分泌を促すために必要な吸引回数をまだ維持する必要があります。 毎回の授乳では.まず母乳を与え.その後不足分を粉ミルクで補います。 補う量は.赤ちゃんの食欲と母乳の出る量.つまり「足りない分をどれだけ補うか」によって決まります。
(2)代替法：一般的に母乳育児が継続できない生後6ヶ月以降に.徐々に授乳回数を減らし.母乳をミルクに置き換えていく方法です。
3.フォーミュラフィーディング
(1)授乳回数：新生児の胃の容量は小さいので.生後3ヶ月は授乳を定期的に行わないこともありますが.3ヶ月を過ぎると自分の授乳習慣が確立されるので.この頃から3〜4時間に1回.1日6回程度.定期的に授乳するようにしましょう。 ミルクの量は時々変動するようにし.乳児に決まった量のミルクを厳しく要求するような不適切な方法は避ける。
(2)授乳方法：赤ちゃんが起きている間に正しい姿勢で授乳し.母子相互作用に注意する。 適切な乳首の使用.ミルクの適切な温度.哺乳瓶の清潔さ.哺乳瓶を赤ちゃんのあごに対して45°の位置に置くことなどに特に注意を払う必要があります。
(3)調乳：調乳は.薄めすぎたり濃くしたり.砂糖を余分に入れたりしないよう.製品の説明書に忠実に行う。
(4) 乳汁摂取量の推定：生後6カ月までの乳児の栄養源を粉ミルクにする場合.乳児の乳汁摂取量を頻繁に推定する必要がある。生後3カ月までの乳児は500〜750ml/日.生後4〜6カ月までの乳児は800〜1000ml/日.徐々に夜間の授乳量を減らしていく。
(5) 治療薬の選択
1.加水分解タンパク製剤：牛乳タンパクアレルギーと診断された乳児には.母乳を与えることが望ましく.2歳まで続けることができますが.母親は乳製品の摂取を制限することが必要です。 母乳育児が不可能で.牛乳のタンパク質アレルギーの乳児は.アミノ酸ミルクや深く加水分解されたタンパク質ミルクが望ましく.部分加水分解タンパク質ミルクや大豆ミルクは推奨されません。
2.無乳糖ミルク：乳糖不耐症の乳児には.無乳糖ミルク（炭水化物源としてショ糖.グルコースポリマー.マルトデキストリン.コーンシロップを使用したミルク）を使用すること。
低フェニルアラニン配合飼料：フェニルケトン尿症が確認された乳児には.低フェニルアラニン配合飼料を与えるべきである。
4.食品換算
成長・発達に伴い.消化能力は徐々に向上し.生後6ヶ月を過ぎると.単純なミルク栄養では成長・発達の必要性を十分に満たすことができなくなるため.乳児は純粋なミルクベースの流動食から固形食へと徐々に切り替える必要があります。この過程を食物転換（旧補完栄養）と呼びます。 乳幼児期に母乳から離脱した場合でも.1日800ml程度の乳汁摂取が必要である。 乳幼児の栄養摂取過程における流動食摂取期.ピューレ状食品導入期.固形食摂取期には.栄養摂取だけでなく.摂食行動や摂食環境についても考慮し.乳幼児が栄養を十分かつバランスよく摂取しながら良好な食習慣を身につけることができるようにする必要があります。 資源が乏しく.毎日の食事で乳児の栄養ニーズを満たせない場合は.栄養補助食品や大豆や穀物をベースにした高密度栄養強化食品を利用することもできる。
(1) 年齢：乳製品以外のピューレ状食品の導入を開始する推奨年齢は生後6ヶ月で.それ以前は生後4ヶ月までとする。 この時期は.ミルクの摂取量が約180ml/回と安定し.発育・発達が順調であることから.他の食品を受け入れる消化能力があることが示唆されます。
(2)種類
(1) ステージ1の食品：まず.成長に必要な栄養素を満たし.吸収がよく.アレルギーを起こしにくい穀物を選び.できればミルクとブレンドできる鉄分強化の米粉が望ましい。次に紹介するのは根菜や果物で.主に幼児の味覚を訓練するための食品である。 食べ物はスプーンで与えて.嚥下機能を訓練する必要があります。
(2) ステージ2食品：生後7〜9ヶ月から.肉.卵.魚.大豆製品などの動物性食品を含む乳児用ステージ2食品を徐々に紹介する。 導入する食品は.地元の食品をベースに.食感.栄養密度.衛生面.調理方法の多様性などに配慮する必要があります。
(3)方法論：乳幼児の食の移行期は.他の食品に慣れるための過程である。 乳児が食物アレルギーを持っているかどうかを把握し.アレルゲンを特定するためには.単一食品を一つずつ導入していくことが有効です。
(4)食べる力のトレーニング：食べ物の変化は乳幼児の神経心理学的発達を助ける。 食べ物の導入過程では.食べ物の感触と子どもの食べる力の発達に注意を払う必要がある。 手と目の連動.自立した食事能力の育成。 幼児は.食の移行の過程で.食べるものの質感や種類に徐々に近づいていき.食べる力も成熟していきます。
表2 幼児食の移行方法
生後6ヶ月
生後7〜9ヶ月
生後10カ月から12カ月
食品
自然
ピューレ食品
微粉砕食品
砕いて.さいの目に切って.フィンガーフードに
食事回数
試しに.徐々に1食に増やしてみてください。
4～5回の給餌.その他1～2回の食事。
牛乳2~3本.その他食事2~3本。
ミルク
母乳.部分母乳.粉ミルクなど。
授乳は一定間隔（3~4時間）で.5~6回/日.800~1000ml/日。
夜間の授乳を徐々に減らしていく。
母乳.部分母乳.または粉ミルク。
4~5回/日.800ml/日。
部分母乳または粉ミルク。
2~3回/日程度.600~800ml/日程度。
穀類
鉄分強化の米粉を選び.水や牛乳と混ぜる。
最初は少量（1スクープ）から試し.徐々に1日1食に増やしてください。
鉄分強化の米粉.濃い目のお粥や麺類.約30～50g/日。
軟飯やパスタは.1日50～75g程度。
野菜類
フルーツ
まずは野菜ピューレ（メロン.根菜.さや）をスプーン1～2杯.次にフルーツピューレをスプーン1～2杯を1日2回試してみてください。
1日に刻んだ野菜25～50g.果物20～30gを摂取する。
毎日50～100gの刻んだ野菜と50gの果物を食べる。
肉類
を加えてみてください。
ピューレ状にした肉.レバー.動物の血液などの動物性食品を加え始める。
動物のレバー.動物の血液.魚やエビ.鶏肉や鴨肉.赤身の肉（豚肉.牛肉.羊肉など）を毎日25～50g追加します。
卵
この時点では追加しないでください
卵黄の添加を開始し.1日1/4から1へと徐々に増やしていきます。
卵1個
餌について
技法
スプーンフィーディング
大人と一緒にハイチェアに座り.手を使っての自食の学習を始める。 赤ちゃんは.食べ物の「帯」や「指」を手に持って.噛むことを教えることができます。
スプーンを使って自分で食事をすること.カップでミルクを飲むこと.1日に1〜2回.大人と一緒に同じテーブルで食事をすることを学びます。
注：あなたは自然にミルクの代わりに食事を形成し.食後に牛乳を飲むことができ.食品は.牛乳の総量に影響を与えるべきではありません.食品は.塩なし.少ない砂糖.油.蜂蜜水や砂糖水.フルーツジュースを飲まないようにしてください。
5.未熟児・低出生体重児の退院後の授乳について
出生体重2000g未満の未熟児・低出生体重児.出生後の重篤な状態や合併症.4週間以上の完全非経口栄養.体重増加が遅い場合は.退院後も定期的に医療機関で経過観察を行い.退院後は集中母乳.早産児用粉ミルク.早産児用ミルクなどの専門家の指導のもと.相談・治療を受けてください。
出生時体重が2000g以上の未熟児・低出生体重児で.上記の危険因子がない場合は.退院後も母乳のみで育て.母乳が不足または利用できない場合にのみ乳児用ミルクを考慮すべきである。 特に早産・低出生体重児には.お母さんの食事と栄養バランスが重要です。
早産・低出生体重児が他の食品を摂取できるようになる時期には個人差があり.発達の成熟度合いと関係がある。 若い妊娠月齢で生まれた未熟児/低出生体重児は.比較的遅く.通常は矯正月齢4カ月より早く.矯正月齢6カ月より遅く導入されます。
(ii) 幼児と就学前の子供のための食事ガイドライン
1.食の種類と食べる量
(1)幼児の食事の種類と量：牛乳は1日350〜500mlを目安に.母乳を続けられない2歳未満の幼児は粉ミルクを選択することをお勧めします。 食事の種類の多様性に注意を払い.自然食品とバランスのとれた食事を促進する。卵1個.動物性食品50グラム.穀物100～150グラム.野菜150～200グラム.果物150～200グラム.植物油20～25グラムを毎日摂取することが必要である。 幼児には.適切な大きさで.やや柔らかめの食感で.塩分が少なく.消化のよい家庭料理を食べさせましょう。 揚げ物やファーストフード.乳酸菌飲料を含む甘い飲み物を与えるのは控えましょう。
(2) 就学前児童の食事の種類と量：牛乳・乳製品300〜400ml.穀類180〜260g.肉・卵120〜140g.豆類25g.野菜200〜250g.果物150〜300g.植物油25〜30gを毎日摂取することが望ましいです。
(3) 食事のアレンジ：1日の食事は.主食3回.乳製品や栄養価の高いおやつ2～3回.食間の間食をコントロールすることでアレンジ可能です。 保護者は.安全で栄養価が高く.消化がよくておいしい健康的な食事を子どもに与え.子どもが食事の量を決められるようにし.空腹感と満腹感を味わえるように規則正しく食事をする責任を負っています。
2.食行動
(1)食べ方：生後12ヶ月からカトラリーを使って自分で食べる練習をし.自立心と正しい対応力を養う。1〜2歳は食事を分け.自分で食べることを促す。2歳以降は自分で食べるようにする。
(2)食行動：食事は一定の間隔で.定量的に.1回の食事時間は20～30分程度とすること。 食事中に遊んだりテレビを見たりしない.授乳後に追いかけっこをしない.食事中に哺乳瓶でミルクを飲まない.などの配慮が必要です。 親の食行動が幼児に与える影響は大きい。 子どもが食事を拒否したり.偏食になったり.食べ過ぎたりしないように.強制給餌や過剰給餌は避ける。 親は高脂肪.高糖分の食品.ファーストフード.炭酸飲料.甘い飲み物をあまり与えないようにすること。
(3)食品の調理：食品は別々に処理し.主に蒸す.煮る.煮込む.炒めるなどの方法で.食品の色.香り.味に注意しながら調理すること。 子どもたちが料理の調理に携わることで.食への関心を高めることができます。
(4)適量の飲水：季節や子どもの活動量に応じて飲水量を決め.子どものミルク摂取や毎日の食事に影響を与えない範囲で.プレーンウォーターが望ましいとされています。
3.食事環境
子どもたちが自分で食べることを学ぶには.家族で食事を囲むのが一番です。 食事中に子供を威嚇したり.叱ったり.叱ったりすることは避けましょう。
(3）食品の安全性
1.食の選択
3歳未満の子どもには.小さな丸いキャンディーや果物.ナッツ類.ゼリー.ポップコーン.チューインガム.骨のとがった魚や肉など.窒息やけがの原因となる可能性のある食品を与えないようにしましょう。
2.食品衛生
乳幼児向けの食品を調理・保存する過程では.食品.食器.水が清潔で衛生的であることを確認する必要があります。 子どもたちも保育者も.食事の準備や食事の前に手を洗い.食べ物が汚染されないように新鮮な食べ物を子どもたちに与えなければなりません。 肉や魚などの動物性食品は.有害な細菌を死滅させるために加熱する必要があります。 残った食品は.汚染を避けるために再加熱し.固形食品は十分に加熱し.液体食品は煮沸する必要があります。
3.食品保存
食品は調理後すぐに食べ.特に室温で長時間放置することは避けましょう。 食べ残しは.細菌の繁殖を遅らせるために.蓋をして密閉して冷蔵庫で保存する必要があります。
IV.作業条件
1.子どもの健康診断の際に.年齢や身体評価の結果に応じて.子どもの摂食・栄養に関する指導を行う。
2.母乳育児.食品転換.子供の合理的な栄養に関する相談と指導を丁寧に行い.保護者ができるだけ早く科学的な授乳方法を採用し.子供の健康な食行動を育成し.子供の成長・発達を促進するよう指導する。
3.子どもの栄養に関する知識を普及させるため.摂食・栄養に関するさまざまな形の健康教育活動を実施する。
V. 評価指標
1.6ヶ月以内の母乳排泄率＝（調査前24時間以内に母乳排泄された乳児数／調査後6ヶ月以内の乳児数）×100
2.6ヶ月以内の母乳育児率＝（調査前24時間以内の母乳育児児数／調査前6ヶ月以内の母乳育児児数）×100
3.保護者の科学的な摂食に関する知識＝（調査時点で摂食・栄養に関する知識を持つ0～6歳児の保護者数/調査対象地区の0～6歳児の保護者数）×100