ACL損傷は.半月板や関節軟骨の損傷を伴うことが多い[1]。ACLの再建は膝の機能回復のための最良の選択肢と考えられているが.再建のための外科的アプローチにはまだ議論の余地がある[2]。 ACLは機械的構造だけでなく.神経や血管が豊富な固有感覚器官でもあり.膝関節の機械的安定性を維持しながら膝のバランス維持を補助しています[3]。 近年.関節の安定性を高め.移植片の血管新生と関節の固有感覚を回復させるために.切り株を温存してACLの髄腔内再建術を行う学者が増えてきた。
そこで本研究では，元のACL切り株を温存し，そこに移植片を貫通させてACLを再建することで，術後の膝関節の安定性が高く，腱骨治癒や固有感覚再建が容易で，膝機能の早期回復を促すことができると仮定した。2009年7月から2011年6月に入院したACL損傷患者31名を対象に，靭帯切り株を温存し，自家N cord tendon intrhecal 同時に再建術を行った37名の患者を対象に.ACL関節内再建術の臨床効果を.靭帯切片を温存しない再建術と比較検討した。 その結果を以下に報告する。
1.材料と方法
1.1 クリニカルデータ
2009年7月から2011年6月までの再建継続のACL患者68名は.入院時に患肢の脱力感.痛み.違和感を訴え.救急搬送や停止が制限された。 手術前の麻酔下で前方引き出しテスト.Lachmanテスト.軸方向移動テストサインがすべて陽性.KT2000の測定値がすべて3mm以上の左右差.膝関節のMRIがすべてACL損傷を示唆するものであった。
Preserved stump intrathecal reconstructionの対象基準：すべてのACL損傷はまず関節鏡で確認され.ACL脛骨切り株の長さの1/3以上が保存されていることが確認された。 除外基準：複合後十字靭帯損傷またはグレード3の側副靭帯損傷.複合OutBridgeグレード4の関節軟骨損傷.ACL脛骨切痕が明らかでない.または長さの1/3以下しか保存されていないもの。 このうち31例が温存株髄腔内再建術群に登録された。
スタンプクリーンアップ群（対照群）の包含基準：ACL脛骨スタンプの長さの1/3未満または1/3以上を関節鏡で確認し温存.除外基準：複合後十字靭帯損傷またはグレード3の側副靭帯損傷.複合 OutBridgeグレード4の関節軟骨損傷.37例がスタンプクリーンアップ群に登録された。 すべての患者がインフォームドコンセントを行った。
1.1.1 括約筋内再建群。
男性18例.女性13例で.年齢は15歳から46歳.平均28.4歳であった。 そのうち.左側が11例.右側が20例であった。 複合半月板損傷は9例.Outbridge度I軟骨損傷は8例であった。 受傷から手術までの期間は2週間から22週間で.平均は8.5週間でした。 このグループの患者はすべて外傷の既往があり.その内訳は交通事故による衝撃損傷9例.スポーツ外傷15例.生活捻挫6例.重量物強打1例であった。
1.1.2 対照群。
男性21例.女性16例.年齢15歳〜55歳.平均32.1歳。 そのうち.左側が13例.右側が24例であった。 複合半月板損傷は15例.Outbridge度I軟骨損傷は16例であった。 受傷から手術までの期間は2週間から50週間で.平均は23.1週間でした。 このグループの患者はすべて外傷の既往があり.その内訳は交通事故による衝撃損傷14例.スポーツ外傷12例.生活捻挫5例.重量物による損傷6例であった。
両群とも，術前のLysholm score，IKDC（International Knee Documentation Committee）スコア，性別，年齢，複合損傷，Lysholm score，IKDC score，罹病期間，その他の一般データには統計的に有意差はなかった（P>0.05）． 受傷から手術までの時間を比較すると.その差は統計的に有意であったが（P<0.05）.受傷から手術までの時間が長い患者はすべて組み入れ基準に合致していた。
1.3 サージカルアプローチ
膝の安定性検査は.まず麻酔下で行われ.前方引き出しテスト.Lachmanテスト.軸方向移動テスト.KT2000測定が行われた。 膝の検査は.前外側（LP）.中間（CP）.前内側アシストアクセス（AMP）の3つのアクセスでルーチンに行われ（図1）.関節腔の洗浄と損傷した半月板の縫合または修復が行われました。 ACL切片の形態を観察し.包含基準に合致しているかどうかを評価した。 両群とも同じACL再建法.すなわちsingle bundle isometric anatomical reconstructionが用いられた。 髄腔内再建群では.患側または健側の脛骨結節の中点から3cm内側に長さ約3cmの縦切開を加えて雁足を露出させ.半腱様筋と大腿骨薄層を腱剥がし器で切除した。 膝を120°以上屈曲させた状態で.監視のため前外側アプローチを行い.顆間窩を取り除き.顆間窩の外側後壁を露出させます。 前内側補助アプローチから中空ドリルを挿入し.ACL大腿骨切り株の中心を.レジデントクレストの真下.顆間窩の外側二分山中心上に探し.適した大腿骨トンネルを形成させます。
3.ディスカッション
3.1 ACL再建に切り株を温存することのメリット
今回.切痕を温存する自家N索腱をACL再建に経皮的に適用することで.切痕を温存しない再建と比較して.術後の膝の前後安定性に差がないことを確認しました。 しかし.術後の膝の機能スコアには.特に術後早期において差がありました。 このことから.切り株を温存してACLを再建することは.安定性の高い膝を作り.プロプリオセプティス再建に貢献し.術後の膝機能の早期回復を促すことが示唆されます。 ACLの脛骨切片を温存することは.移植片の血管新生を促進し.固有感覚を回復させ.トンネルの拡大を防ぐという利点があると考えられます。
3.1.1 グラフト腱の血管新生の促進
ACLを解剖学的に再建しても.機能回復は満足のいくものではありません。 グラフト腱の結紮速度が遅いほど.術後の回復期間が長くなる。 近年.ACLの正常な機能の早期回復を求め.移植片の神経血管再生や病的な骨トンネル拡大の過程やメカニズムについて研究する学者も出てきている[4]。 ACL再建のために脛骨切株を保存することは.移植片の再生と靭帯化を促進し.脛骨トンネル移植片の治癒のための生物学的環境を改善する[5]。 グラフト再疎通のプロセスが早ければ早いほど.ネクローシスによる悪影響は少なくなります。
ACLへの血液供給は主に周囲の滑膜と膝下脂肪板の小動脈から行われ[6].ACL再建後は膝下脂肪板.脛骨茎の線維.前十字靭帯と後十字靭帯の間の小滑膜動脈から血液供給が行われる。 Annearらは.切株温存と非切株温存ACL再建後のグラフト再血管の割合と強度を比較し.切株温存再建はグラフトの早期血管形成を促進することができることを示した[7]。
3.1.2 操縦性の回復の促進
機能的な感覚器官であるACLは.筋肉の反応を保護し安定させるだけでなく.固有感覚情報を提供します。 ACLの安定性を回復させることと同様に.ACLの固有受容機能を回復させることが重要です[5]。 Leeら[9-10]は.ACL切り株を温存して自家N索腱でACLを再建した場合の臨床効果を比較した結果 ACL靭帯切痕が20％以上保存されている患者は.20％未満保存の患者に比べ.膝の機能と固有感覚が有意に優れており.損傷したACL靭帯切痕の免疫組織化学検査により.機械受容器が存在することが明らかになった。
Ochiら[11]は.損傷したACL切片を刺激して中枢神経系の反射波を検出し.切片に受容体が残存していることを示している。 そのため.ACLを再建する際に切り株を温存することで.これらの受容体が保存され.ACLの固有受容機能の回復が促進されます。 保存靭帯切痕内再建群では.保存靭帯切痕はいずれも1/3以上の長さで.文献で報告されている保存靭帯切痕よりも長かった。 再建靭帯は.固有感覚を含む靭帯切痕で包むことができ.再建靭帯の血管新生と固有感覚線維の生成を促し.術後の早期膝機能回復を促進することがわかった。 また.術後早期のフォローアップでは.すべての膝機能スコアが対照群に比べ温存株再建群で高いことが判明しました。
3.1.3 トンネルの肥大化の防止
骨トンネル拡大はACL再建失敗の大きな原因の一つである。 骨トンネル拡大を引き起こす生物学的要因としては.同種組織（同種腱）の免疫拒絶.毒素（酸化エチレン.金属）.骨トンネル掘削時の熱影響による破骨細胞壊死.サイトカインによる非特異炎症反応などがある[12]。 関節鏡手術の術者は.多くの生物学的および機械的要因を制御することができます。 しかし.損傷した関節腔内に一定濃度の成長因子が存在することは.生物学的な固有の要因であり.容易にコントロールすることはできません。
ACL損傷や再建術の数週間後.関節腔の滑液は.NO.IL-1.IL-6.TNF-aなどの様々な炎症因子のレベルが上昇している[13]。 Barberらは.IL-1β.IL-6.TNF-aが破骨細胞を活性化して骨吸収を介し.骨トンネルを拡大させることを見出した[14]。 Zyskら [15] は術後の関節夜間は この「滑液浸漬効果」は.Zyskら[15]によっても確認され.術後関節夜間のIL-6濃度の上昇.トンネル型グラフトの近位関節端の不完全で遅い治癒を伴っていた。
Leeら[3]は.保存した脛骨切り株を用いたACL再建術後.グラフトと切り株が近接し.滑液の漏出を避け.「滑液ソーク効果」と炎症因子を介した骨溶解による骨トンネルの拡大が軽減することを最初に報告した。 Sun Leiら［16］は.ACL再建のために切り株を温存すると.骨トンネルへの滑液の漏出が有意に減少または遅延することを示した。 切株を残したまま括約筋内再建を行った群では.脛骨切株と移植片が近接しているため.骨トンネルへの関節液の漏れが少なく.骨トンネルの拡大も防ぐことができました。 術後の経過観察では.いずれの保存株再建例でも骨トンネルの拡大は見られず.腱骨の治癒も良好であった。