子宮腺筋症は.子宮内膜が子宮筋層に浸潤し.子宮がびまん性に増大する良性の疾患と定義され.顕微鏡的には.異所性の非腫瘍性の子宮内膜腺と間充織が存在し.それを過形成の平滑筋が取り囲んでいることが明らかになります。 I. 子宮腺筋症の臨床像と病理学的特徴 子宮腺筋症の病理診断を受けた患者の80%は40～50歳である。 月経過多は子宮腺筋症の最も一般的な臨床症状であり.その発生率は約50％です[2]。 婦人科検診では.子宮がびまん性に大きくなり.軟らかく.痛みを伴うことが多いようです。 しかし.これらの徴候や症状は特異的ではなく.非機能性子宮出血.子宮筋腫.子宮外内膜症など他の疾患でも見られるため.臨床診断は難しく.偽陰性率75％.偽陽性率35％と言われています[3]。 子宮腺筋症の病理診断基準は.主に子宮内膜の子宮内膜への浸潤深さである。 国内の異所性子宮の診断基準は.子宮内膜接合部より2mm以上（低倍率の光学顕微鏡で1視野径10&急性にほぼ相当）だが.海外の各種病理教科書の診断基準は様々であり.内膜の筋層への侵入深さは0.5～4.0mmである [4]. すべての子宮摘出標本における子宮腺筋症の発生率は.文献上5％～70％と報告されており［4］.Mcclauslandらによる最近の研究［5］では.平滑筋細胞の過形成を伴う1mm以上の深さの子宮筋層内への侵入は.月経困難症の原因となることが示されています。 子宮腺筋症の病態は現在も研究中であり[6,7].リガンジンによる細胞接着の阻害.絨毛性ゴナドトロピン（HCG）や黄体形成ホルモン（LH）受容体の発現増加.高エストロゲン血症.子宮筋力の低下などがあげられる。 子宮腺筋症の患者さんによく見られる子宮摘出.拡張術.掻爬術.多胎妊娠の歴史は.傷害による子宮筋層の弱さによって説明される部分があります。 子宮腺筋症の治療法 主な治療法は以下の通りです。 1.薬物療法：薬物療法は患者さんの症状をコントロールするのに非常に有効ですが.患者さんが子宮外子宮内膜症と合併していることが多く.対照臨床試験がないため効果の判定が困難です。 2.子宮摘出術：子宮摘出術は.症状が重く.薬物療法の効果が顕著でなく.不妊治療を必要としない患者さんに選択される治療法です。 3.保存的手術：子宮を温存する治療法として.子宮内膜切除術.腹腔鏡下骨髄移植電気凝固法.切除術があり.Woodは50％の患者に有効であると報告しているが.長期間の追跡調査は行われていない[8]。 このタイプの治療は.通常.局所病変の患者さんに使用されます。 この治療法を行う前に.病変の範囲を明確にする必要があります。 子宮筋層の一部を切除すると.術後の患者の妊娠中の子宮腔の容積が減少し.流産.早産.子宮破裂の危険性がある[8]。 瘢痕組織には.容易に発見できない病変が含まれていることがあり.また.瘢痕は子宮内膜癌の早期診断に影響を与える子宮出血を妨げることがある [5] 。 Cooperman [9] は.機能的子宮出血のない患者における子宮内膜切除後の潜在性子宮内膜腺癌の一例を報告した。 子宮腺筋症における画像診断は.子宮腺筋症の診断を明確にし.病変の広がりや子宮筋層への浸潤の深さを評価し.保存的外科治療後の状態をモニタリングできるため.子宮腺筋症の治療において非常に重要な役割を担っています。 非侵襲的な画像処理には.主に4つの方法があります。 1.子宮卵管造影法 HSG[4] : HSGは子宮腺筋症の早期診断法の一つで.子宮内に約1～4mmの針状の影が複数あり.子宮内膜から筋層にかけて伸び.最後は嚢胞状になることが特徴です。 また.子宮腺筋症の存在は.子宮筋層にハニカム状に局所的に造影剤が集積することによって示されます。 しかし.子宮腔とつながっていない病変は診断が難しいため.感度が低くなってしまいます。 また.造影が針状や小窩でない場合は特異性がないため.HSGは他の画像診断法に置き換わっています。 2.経腹超音波検査 TAS [4] : TASのプローブ周波数は通常3.5~5.0MHzの範囲で.子宮とその周辺の組織や臓器を包括的に見ることができ.撮影範囲は長く.空間分解能はやや劣る。 子宮腺筋症におけるTASの主な症状は.ハニカムパターンを伴う子宮筋層内の5～7mmの不規則な大きさの嚢胞性空洞.正常子宮筋層の実質エコーの消失.子宮筋層の低エコー化.後壁厚の増大を伴う子宮の肥大などである。 しかし.これらの徴候は非特異的であり.これらの徴候のみで子宮腺筋症を診断することは困難であり.TASは子宮腺筋症と子宮筋腫の鑑別が困難なため.診断的価値は限定的であるとされています。 経膣超音波検査TVS：TVSはTASを大幅に改良したもので.プローブ周波数5.0～9.0MHzにより空間分解能が向上し.経腹壁超音波検査でしばしば見られるアーチファクトが軽減されました。 現在.子宮腺筋症が疑われる患者さんの初期診断として.最も一般的に使用されている画像診断法です。 文献によると[1].TVSの感度は80％～89％.特異度は50％～96％.総合精度は68％～89％と報告されています。 子宮腺筋症の最も一般的な超音波徴候は.連続性が途切れた広がった子宮内膜ハロー.子宮筋層の不均一なエコー.低エコー領域の定義が不十分.小さな嚢胞様エコーなどである。 正常子宮筋層はTVSで3層に分けられ.中層は3層の中で最も強度が高く中程度のエコー源性を示し.外層は弧状動静脈叢が豊富で範囲が狭く中程度から低いエコー源性を示し.内層は縦筋と周方向平滑筋線維が主で中・外層より低エコー源性であることがわかります。 幅（片側）は健常女性で（3.5+1.1）mm.子宮腺筋症患者で（6.5+2.5）mm.平均幅は31歳未満で（5.2+1.5）mm.31歳で（6.8+2.5）mm。 内部筋層の肥厚がどの程度病的根拠になるかはまだ明らかでない。 筋層における低エコー性の病理学的基盤は.異所性内皮組織の周囲の平滑筋の過形成である[10]。筋層における不均一なエコー領域は.平滑筋の低エコーを背景に異所性内皮組織から生じる高エコーで.ほとんどの場合.範囲は小さいが時に直径5mmを超えて高エコー結節として認められる場合がある。 異所性の子宮内膜結節は.多くの場合.子宮内膜の内側に位置し.時に子宮内膜から筋層内に指状または筋状のパターンで伸展し.特に月経周期の分泌期に.子宮内膜ハローの連続性の中断として発現することが認められる。 子宮筋層内の出血により形成された拡張した異所性嚢胞腺または小胞は.TVSの子宮筋層内の小嚢胞の病理組織学的基盤であり.腺筋症患者の約50％に認められる徴候である。 病変は.基底膜がホルモン変動にほとんど反応しないため通常直径2～4mmで.周期性出血はまれであるが.稀に異所性内膜出血は広範囲に及び.嚢胞性腺筋症と呼ばれる筋層の血腫に至る場合がある [ ]。 12]. さらに.子宮輪郭の変化.占拠効果.子宮拡大などの超音波診断の徴候があるが.これらの徴候を単独で腺筋症の診断に用いることは感度.特異度ともに低い[4]。 TVSにおけるカラードップラー超音波：1998年にChangら[13]は.子宮筋腫と限局性腺筋症の鑑別におけるカラードップラー超音波の使用について報告した。 この研究では.超音波検査で子宮に症状のある結節を認めた全78人のうち.形態学的基準で79％の限局性子宮腺筋症と82％の子宮筋腫が検出され.カラードップラー超音波検査では限局性子宮腺筋症の88％で病変内に散在する動脈血流信号が.一方子宮筋腫では87％で病変周囲の末梢血流信号が検出されました。 カラードップラー超音波を使用することで.子宮筋腫と拘束性腺筋症をより正確に鑑別することができます。 4.磁気共鳴画像装置 MRI：MRIは軟部組織の分解能が高く.画像の標準化が可能で.再現性が高いのが特徴です。 腺筋症の診断におけるMRIの感度・特異度は86％～100％で.全体の精度は85％～90％という研究結果もある。 子宮腺筋症のMRIは.結合帯のびまん性または局所的な拡がり.T2強調画像における結合帯内の局所的高信号領域.および子宮内膜から周辺部へ伸びる線状ストリークが特徴である[14,[15]。 正常骨盤MRI矢状面T2強調画像では.子宮内膜の帯状構造と.Junctional zone（JZ）と呼ばれる子宮内膜周囲の低信号強度の帯が明瞭に確認できます。 接合部の幅は健常者では2～8mmと大きな幅がある[16]。 Reinholdによるレビュー[14]では.5mmの帯幅を診断基準とした場合.感度は100％であることが示された。 Reinholdによるレトロスペクティブな研究[14]では，感度は100％だが特異度は31％に過ぎなかったが，12mmを診断基準として用いると，感度は93％，特異度は91％になった。 また.帯の局所的な広がり.帯の境界がはっきりしない.T1またはT2強調画像で局所的な高信号などの他の徴候がある場合.帯の厚さが8～12mmのときに腺筋症と診断されることがあります。 子宮腺筋症患者の50～88％において.T2強調画像で低信号領域に局所的な高信号を認めることがあり.そのような局所的変化の病理組織学的根拠は異所性子宮内膜腺.嚢胞状に拡張した異所性子宮内膜腺およびその出血後遺症であると報告されている [18,19]（19）． MRIのT1強調画像では.異所性子宮内膜腺は周囲の子宮筋層と同等の信号強度を示し.小さな出血部位に対応する局所的な高信号が時々見られるだけであるため.MRIのT2強調画像は腺筋症の診断に有用である。 患者によっては.T2強調画像で.子宮内膜から子宮筋層まで伸びる高信号の線状ストリークを示すことがある。 これらの筋は.子宮底部内膜の子宮筋層への直接浸潤を示すと考えられ.子宮長軸に垂直なT2強調画像は子宮筋層病変の描出に有用で.腺筋症を疑う患者の日常検査断面として使用できることが報告されている[14]。 子宮腺筋症は.異所性の子宮内膜腺出血がより拡散すると.より稀な嚢胞性子宮腺筋症に発展する。 嚢胞性子宮腺筋症のMRIは.T2強調画像で高信号の嚢胞性病変と.嚢胞壁の低信号強度の領域が特徴である。 子宮腺筋症病変の内膜面や漿膜面には占拠作用はなく.病変はほとんどが楕円形で.しばしば子宮の長軸に沿って分布し.正常と病変部の筋層との境界は明瞭である。 しかし.腺筋腫のMRI画像は子宮筋腫と完全に重なっていることは特筆すべき点である。 しかし.TVSの診断の特異性は.超音波検査のオペレーターに依存するためオペレーターによってかなり差があること.保存された静止画像よりもリアルタイムの超音波画像の方が優れていること.研究対象者の選択のためであると思われる。 限定的な子宮腺筋症の多発例など.研究対象者の選択は通常.それほど特殊ではない。また.診断機器の質も関係してくる。 TVSは安価で普及率が高いため.臨床的に子宮腺筋症が疑われる場合の初期スクリーニングとしてTVSが第一選択となり.非典型的TVS病変を有する症例や保存的手術を決断した場合の診断明確化や.保存的手術を受けた患者の術前後のMRI比較にMRIが利用されることがある。