腹腔鏡下膀胱摘出術(LC)
総胆管造影と結石の除去
はじめに
総胆管結石は一次性と二次性に分けられ.前者は胆嚢から発生する結石が大半を占め.後者は総胆管から直接発生する結石である。胆管が完全に閉塞していない場合.突然.心窩部痛.悪寒.高熱.黄疸などの一連の症状を呈し.重症例ではショックや意識障害などを起こす。この病気は.胆嚢結石よりも症状が早く.重症で治療が困難です。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.低侵襲手術と呼ばれ.腹腔鏡.腹腔内照明.電子カメラシステムなどの低侵襲器具を用いて.腹壁の小さな切開部から生体内で行われます。
胆嚢の形態と機能
胆嚢の主な機能は.肝臓で合成された胆汁を貯蔵し濃縮することである。空腹時には胆汁が胆嚢に入り.食事時には胆嚢が収縮して胆汁が膀胱管.総胆管を通って腸に入る。
胆嚢の病気にはどのようなものがありますか？
一般的な胆嚢の病気には.胆嚢結石や慢性胆嚢炎.急性胆嚢炎.胆嚢ポリープや胆嚢腺筋症などがあります。
胆嚢疾患の患者は.毎日の食事は軽くて消化の良いものを摂り.水分を多めに摂り（1500～2000ml）.消化の良いタンパク質を摂り.動物の内臓.卵黄.揚げ物.辛いもの.刺激の強いものなどは避け.食べ過ぎないようにする必要があります。
脂っこいものを食べ過ぎて心窩部に違和感や痞えを感じたり.右肩甲骨からの放散の有無にかかわらず右上腹部に発作性の疝痛を感じ.吐き気.嘔吐.発熱などの症状がある場合は.胆嚢疾患の存在に注意し胃疾患と混同して治療を遅れないことが必要である。
長期にわたる慢性胆嚢炎は.重度の炎症や癒着.胆嚢内の膿.胆嚢穿孔.さらには胆嚢の悪性腫瘍.心臓や肺などの組織や臓器の合併症を引き起こす可能性があります。
どのような場合に胆嚢の摘出が推奨されるか？
n 典型的な胆嚢結石発作の臨床症状を有するもの.補助的検査で胆嚢結石が確認されたもの.充填胆嚢結石や磁器胆嚢のもの.悪性化の可能性が高いものなど。
急性化膿性胆嚢炎.壊疽.出血性胆嚢炎.穿孔性胆嚢炎。
保存的治療が奏功せず.慢性胆嚢炎を再発した場合。
n 孤立性胆嚢ポリープ.直径1.0cm以上.基部が大きく.進行性で.血流が豊富.付着部の胆嚢壁が肥厚しており.肝内面に付着している。
n 磁性胆嚢.胆嚢腺筋症。
術前準備
l 適切な有酸素運動を毎日行うこと.これは術後の回復に有効である。
l 厳格な禁煙。
l 血液検査.生化学.電解質.凝固.尿.便.B型肝炎.C型肝炎.HIV.梅毒の抗体など。
l 胸部X線検査.心電図.腹部超音波検査.腹部CT.MRI。
l 心臓や肺の臓器など.他の全身疾患がある場合は関連する検査。
l 手術の前日に腸をきれいにするために浣腸または下剤を内服します。
l 手術の前日は軽い食事.手術の当日は早朝から禁水。
l 手術前に適切な輸液と感染予防のための抗生物質の静脈内投与を行う。
l 手術当日の朝.胃と尿のカテーテルを入れる。
炎症がひどく.周囲の胃.十二指腸.大腸.大網に重度の癒着がある場合は.通常の開腹胆嚢摘出術＋総胆管鏡検査に変更することが可能です。
手術方法
総胆管前壁を縦に2～3cm切開し.総胆管を探査し.結石除去器で結石を除去し.術中胆管鏡検査または胆管造影検査を行い.総胆管.総肝管.左右の肝管に結石の残留がないことを確認する。
従来の開腹胆嚢摘出術は.外傷性で治癒が遅く.切開部の感染率が高く.治癒後の傷跡が大きく見苦しく.腸管癒着を起こしやすく.術後の回復が思わしくありません。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.従来の開腹胆嚢摘出術に比べ.外傷が少なく.切開創が小さく.創痛が少なく.術後初日に食事や離床が可能で.術後の投薬時間が短く.入院期間が短く.切開感染や術後腸管癒着などの合併症が大幅に減少するという長所がある。
腹部に点在する3～4箇所の小さな切開は.治癒後はほとんど目立たなくなります。現在.ほとんどの（95％以上）胆嚢摘出術は腹腔鏡下で完了することができ.総胆管に対する腹腔鏡下探査はより困難である。
術後
l 手術後.患者は外科集中治療室で一日観察した後.一般病棟に戻ることができます。
l 胃ろうは鼻孔から胃に挿入され.胃の中の消化液を排出し.嘔吐を防ぐことが主な役割です。術後.毎日の排液が少ない場合は.腸の機能が回復した後（排液）.抜去することができます。
l 尿の排出のために膀胱に尿道カテーテルを入れ.通常術後2～3日目に抜去します。
l 腹腔内の液体を流れやすくするために1～2本の腹腔ドレナージチューブを腹部に残します。毎日ドレナージの流れと色を記録してください。正常は淡紅色または淡黄色の少量の液体です。通常.食事再開後に抜去することをお勧めします。
l 留置T字管は総胆管に留置し.主に胆汁のドレナージに使用し.活動時に外れないように保護します。
l 術後の点滴や各種薬剤投与のために深部静脈穿刺チューブを頸部や上肢に留置しますが.食事再開後に抜去します。
l 血栓予防のための弾性ストッキングを下肢に装着しますが.動き回るようになったら取り外してもかまいません。
l ペインポンプを静脈内または硬膜外カテーテルから接続し.患者さんが自分で痛み止めを投与できるようにします。痛み止めを適切に使用することで.歩行時.咳.深呼吸時の痛みを和らげ.痛みが我慢できない場合は痛み止めを適切に使用するか.医療機関を受診してください。
l 早く床に移ることをお勧めします。一般的に術後2-3日目から始めることをお勧めし.血液循環を改善し.血栓症を予防し.胃腸の機能回復を促進することができます。
l 肺無気肺や肺感染症を予防するために.ネブライザー吸入装置の使用とともに.咳や深呼吸を開始するよう患者さんにお願いしています。
l 傷口の交換は通常術後3日目に行い.異常出血や滲出があれば医療従事者に知らせるようにする。
l 術後早期に静脈内補液.非経口栄養液.制酸剤.抗生物質などの治療を行う必要がある。
l 通常.胃管除去後.口から食べ始めることができ.最初は水を飲むことから始め.徐々に液体.半液体に変え.普通の食事になる。
l 初期に食欲がない場合.医師の指示のもと経腸栄養剤を投与することができる。
l 腹部膨満感や吐き気・嘔吐が著しい場合は.栄養補給を延期する必要がある。少数の患者は.著しい胃腸機能障害を起こして短期間で食事ができなくなり.胃ろうを使用して再導入することもある
l 少数の患者に軽度の発熱（体温37～38℃）があるが.通常は3～5日以内に解熱する。
特別な考慮事項：T字管のケア
患者はT字管を適切に固定し.引っ張ったり引っ張られたりしないように注意し（特に睡眠時）.T字管の口の周りの皮膚を清潔に保つように注意する必要があります。その結果は深刻で.しばしば再手術を必要とします。
毎日のT字管排液の量と性状に注意し.通常1日200～400mLで.胆汁の流れは透明で黄褐色です。
次のようなことが起こったら.速やかに医師または看護師に連絡してください。
l 寒気がする.または38.5℃以上の熱がある。
l 切開部の発赤や腫れ.液漏れがある場合。
l ドレナージチューブ内の液体の色に変化があったり.ドレナージの量が大きく増えたりした場合。
l 腹痛が増えたり.新たな痛みの症状が出た場合
l 吐き気.嘔吐.下痢がある。
l 2～3日以上の持続的な便秘
l その他の新たな不快な症状や原因不明の症状がある場合。
胆管鏡視下手術後の早めの食事療法
術後少なくとも15日間は.揚げ物（フライドポテト.肉フライなど）.甘いもの（ケーキ.チョコレート.クリームなど）.高コレステロール食品（卵.レバー.エビなど）を避け.その後は徐々に以前の食事に戻すことができますが.毎日の食事は柔らかいものを中心に.カロリーと細かい炭水化物の摂取量を減らし.脂肪とコレステロールの摂取量を減らすとともに.食物繊維を多く摂取していただくことをお勧めします。
退院後の生活習慣
胆管造影術後は.医師の処方による投薬や定期検診の継続に加え.生活や食事において以下のことに注意する必要がある。
l 喫煙.アルコール.コーヒー.濃いお茶.炭酸飲料.辛いもの.酸っぱいもの.その他刺激の強いものを控えること。
l ゆっくりと噛んで.軽くて消化の良いものを食べ.満腹で固いものは避ける。
l 脂肪の摂取を制限し.特に動物性脂肪を一度に取り過ぎないようにする。
l 冷たすぎる食事は避け.食事の回数を減らし.食後に過度な運動をしないことをお勧めします。
l 規則正しい生活を送り.十分な休息と睡眠を確保し.定期的に運動する。
食事上の注意と禁忌
食品の種類
摂取可能なもの
禁止・減量
主食となるもの
細粒の米.麺類
粗い穀物.パフ.揚げ物の主食
乳製品
脱脂乳.低脂肪乳.ヨーグルト
全脂肪乳.チョコレートミルク
卵
卵白.1日1個まで
卵黄.目玉焼き
飲料
清涼飲料水.薄めのお茶
アルコール飲料.コーヒー.濃いめのお茶
肉類
皮のない鶏肉.魚.赤身肉（豚肉.牛肉.羊肉など.脂肪をカットしたもの）。
脂肪肉.内臓肉.魚卵.蟹卵.エビの頭.ベーコン.塩漬け肉.缶詰肉.その他
野菜類
皮をむいた冬カボチャ.ジャガイモ.ナス.キュウリ.トマトなどの低繊維質の野菜。
ネギ.セロリ.豆類などの食物繊維の多い野菜。
果物
中・低糖質の果物（スイカ.リンゴ.キウイ.イチゴなど）.ピューレ.ジュースなど
糖度の高い果物（ライチ.ブドウ.オレンジ.サトウキビ.バナナなど）。
甘いもの
薄い蜂蜜水.レンコンパウダー
余分なサトウキビ糖.お菓子.チョコレート
食用油
ピーナッツ油.オリーブ油.大豆油.茶油などの植物油.合計10～15g/日
動物性油脂.マーガリン.各種トランス脂肪酸食品
その他
ケチャップ.ニンニク.酢.バターなしのポップコーン
オリーブ.ピーマン.クリームなどの脂肪分の多い食品（ケーキなど）
調理方法
蒸す.煮るなど
炒める.揚げるなど
胆管結石の予防
l 健康的な食事.バランスのとれた食事.揚げ物を多く食べない.卵黄.動物の内臓などコレステロールを多く含む動物性食品.刺激の強い食品.辛いものなどを避ける。
l 水をたくさん飲み.甘いものを控え.排便をスムーズにし.座りっぱなしの生活を改め.定期的に運動し.適切な時期に減量する。
l 朝食をとらないという悪い習慣を克服する。
l 食事の衛生に注意し.良い衛生習慣を身につける（中国では腸の寄生虫病と腸の感染症が胆道結石の主な原因である）。
l 定期的に健康診断を受け.結石が見つかったら.速やかに治療すること。
外来での診察
退院後2週間から1ヶ月後に最初のフォローアップ検査を受けることをお勧めします。外来診察の際.医師はあなたの実際の状態に応じて.血液検査.腹部超音波検査などをお勧めします。