I. 高血圧性脳出血の定義。
高血圧性脳出血は.高血圧性疾患の最も重大な合併症の一つで.50歳から70歳の間に発症することが多く.男性にやや多く.冬から春にかけて発症しやすいと言われています。 高血圧症は.しばしば脳底部の小動脈の病理学的変化を引き起こし.硝子体あるいは線維性の変性.これらの小動脈の壁における局所的な出血.虚血.壊死が強調されて.血管壁を弱め.制限された拡張と小さな動脈瘤の形成が見られるようになります。 精神的ストレスや過度の心身の努力などによって血圧が激しく上昇し.すでに病んでいる脳血管が破裂することです。 脈絡動脈の破裂が最も多く.次いで視床貫通動脈.視床総状動脈.後内部脈絡叢動脈の順である。
II.病因
血圧の上昇が根本的な原因であり.通常.活動時や精神的ストレス時に発症する。
大多数の学者は.長期の高血圧が脳動脈の硝子体変性を引き起こし.まず内膜下マトリックスの膨潤.内膜下の脂質の沈着.内膜と内部弾性層の間の無構造物質の形成.弾性の低下.脆性の増大が起こると考えている。 血管壁の緊張の喪失とフィブリノイドの壊死により.血圧ショック下で血管の局所的な房状または球状の突起が生じ.角状動脈瘤と呼ばれ.血液が血管壁に侵入してサンドイッチ動脈瘤を形成することもある。 血圧が急に上がると.動脈瘤が破裂して出血する。
臨床症状：高血圧性脳出血は.活動時.興奮時.排便時の力みなどで発症することが多く.発症は早く.数分から数時間でピークに達することが多い。 出血部位.出血量.全身状態により臨床症状は様々です。 発症は通常.激しい頭痛.吐き気.嘔吐が突然起こり.しばしば激越.眠気.昏睡を伴います。 血腫が拡大し.脳浮腫が増大すると頭蓋内圧が上昇し.血腫側の瞳孔散大.呼吸障害.脈拍低下.血圧上昇などの脳ヘルニア危機が発生します。 そして.中央の障害に変わる。
治療：積極的かつ合理的な治療により.患者の生命を救い.神経障害の程度を軽減し.再発率を低下させることができる。
1.内部処理
患者はベッドに寝かせたまま.静かにしていること。 重症の場合は.体温.脈拍.呼吸.血圧などのバイタルサインを注意深く観察し.瞳孔や意識の変化にも注意する。 呼吸器を妨げないようにし.適時に呼吸器分泌物を除去し.必要に応じて酸素を投与し.動脈血酸素保護率を90％以上に維持する。 ケアを強化し.四肢の機能的な位置を維持する。 意識障害や消化管出血がある場合は.24～48時間の絶食が推奨され.その後.胃ろうを設置する。
(1) 高血圧のコントロール 高血圧性脳出血に対しては.速やかに適切な降圧剤を投与し.過度の血圧をコントロールすること。 ただし.血圧は急激に下げたり.下げすぎたりしないようにする必要があります。 急性脳出血における血圧の上昇は.頭蓋内圧が上昇しても脳血流を正常に保つための脳血管の自己調節機構であり.血圧を下げると脳血流に影響を与え低灌流や脳梗塞につながるが.高血圧が続くと脳浮腫を悪化させることがある。 拡張期血圧は100mmHg程度まで下げるのが妥当であり.降圧剤に対する感度は個人差がある。 血圧は急性期以降.日常的な薬物療法でコントロールすることが可能です。
(2) 脳浮腫の抑制と頭蓋内圧の低下 脳浮腫は脳出血後48時間をピークに.3～5日以上維持すると徐々に治まります。 脳浮腫は頭蓋内圧を上昇させ.脳ヘルニアを引き起こす可能性があり.脳出血の主な死因となる。 そのため.脳出血の急性期治療では頭蓋内圧を下げることが重要である。 20%マンニトール.50%グリセロール生理食塩水.タキヒヨーなどの利尿剤；または10%血漿アルブミンを使用することが一般的である。 マンニトールの塗布は速やかな脱水効果があるが.腎機能障害を防ぐために腎機能をモニターすることが重要である。
(3)止血剤・凝固剤 脳動脈内出血は一般に薬剤で止まりにくく.出血部位の再出血はまれとされており.抗線溶薬は通常必要ないとされています。 必要であれば.6-アミノカプロン酸や止血用サイクリック酸などの抗線溶薬を早期（<3< span="">時間）に投与することができます。 また.結石破砕術も推奨されています。 脳出血後の凝固評価は.止血治療のモニタリングに必要である。
(4) 栄養と水分・電解質のバランスの維持 1日の水分摂取量は尿量＋500mlとして計算する。 高熱.多汗.嘔吐.下痢のある患者も適切に水分摂取量を増やす必要がある。 低ナトリウム血症は.脳浮腫を悪化させることがあるので注意すること。
(5) 合併症の管理
(1)感染症
(a) 意識障害を併発している高齢者では肺感染症を.尿閉やカテーテル挿入では尿路感染症を併発しやすいので.経験や喀痰・尿培養.薬剤感受性試験に基づいて選択した抗生物質で治療することが可能です。
ストレス性潰瘍
(ii) ストレス性潰瘍は消化管出血を起こすことがあり.メトカルバモール静注.ラニチジン経口.ロキサカルブなどのH2ブロッカーで予防し.上部消化管出血が起きた場合は.ノルエピネフリンに氷水生理食塩を経口.雲南白綾湯経口.保存療法が有効でない場合は直接胃カメラ下で止血を行うことができる。
(iii) 希釈性低ナトリウム血症
脳出血患者の10％に発生する可能性があり.中心性橋本髄膜融解を避けるため.ゆっくりと修正する必要がある ④下肢の深部静脈血栓症 患肢の進行性浮腫と硬直が多い。
2.外科的治療
予後は術前の意識レベルに直接関係し.昏睡状態の患者さんには通常.手術は有効ではありません。
(1) 手術の適応
(1)脳幹圧迫の徴候がある脳出血の患者において.脈拍が遅い.血圧が高い.呼吸リズムが遅い.意識レベルが低下しているなどの頭蓋内圧が上昇する。
小脳半球の血腫容積≧10ml又は地≧6ml.血腫が第四脳室内に侵入又は脳プール内の圧力低下.脳幹圧迫の兆候又は急性閉塞性水頭症の兆候を有する患者 ②小脳半球の血腫が第四脳室内に侵入又は脳プール内の圧力低下.血腫が第四脳室内に侵入又は脳プール内の圧力低下の指標となる患者
(iii) 閉塞性水頭症に至る重度の脳出血。
(iv) 葉状出血.特に脳動静脈奇形によるもの.および重大な職業的影響を有するもの。
(2) 手術の禁忌事項
脳幹出血.深部脳出血.葉状出血に至るアミロイド血管症は外科的治療には適さない。 深部脳出血の場合.脳室内に侵入して自然に減圧する場合がほとんどで.手術により正常な脳組織が破壊されることもあります。
(3)一般的な手術方法としては
(1)小脳の減圧
高血圧性小脳出血に対する最も重要な外科的治療法であり.救命と神経障害の回復が可能で.発症初期に患者が覚醒している場合に有効である。
血腫除去のための開頭術
正中線構造の変位や占拠効果による初期脳ヘルニアの場合.外科的治療が有効な場合があります。
(iii) 骨通過血腫除去のためのボアホール拡大。
(iv) ボアホール式低侵襲頭蓋内血腫除去術。
心室出血に対する心室ドレナージ。
3.リハビリテーション治療
脳出血の患者さんには.神経機能の回復やQOL（生活の質）の向上に役立つリハビリテーションを.病状が安定した後.できるだけ早い時期に行うことが望ましいとされています。 うつ病の場合は.薬物療法（クロキセチンなど）と心理的サポートを適時に行うことができます。
4.食事と禁忌事項
回復期の患者さんは体力が落ちているので.食事療法に気を配る必要があります。
(1) ビタミン含有量が多く.消化の良い軽めの食事がおすすめです。
(2)キャベツや大根などの粗繊維質の食品を多く摂り.腸の流れをスムーズにする。
(3) 脂肪分の多いもの.甘いものを避け.喫煙.飲酒をやめる。